Afecções pancreáticas Flashcards
Localização do pâncreas
Retroperitônio a nível de T12-L2
Vascularização do pâncreas
- Cabeça e processo uncinado: arcada pancreatoduodenal
- Corpo e cauda: artéria esplênica (ramo do tronco celíaco)
- Veias: tributária para a VMS
Quais nervos simpáticos e parassimpáticos inervam o pâncreas
- Simpáticos: nervos esplâncnicos e do plexo celíaco
- Nervo vago
Quando se inicia a formação do pâncreas e como ocorre
- A partir da 4a semana
- Dois brotos: dorsal (fomra parte superior da cabeça, colo, corpo e cauda) e ventral (forma a cabeça inferior e o processo uncinado)
Qual broto pancreático drena para qual Ducto na embriologia, e quando se fundem
- Broto dorsal: Ducto de Santorini
- Broto ventral: Ducto de Wirsung
- Entre a 4-8a semana os brotos se unem e o ducto de Wirsung passa a ser o principal, com drenagem para a papila maior
Pâncreas divisum, conceito
Quando a fusão dos brotos pancreáticos não ocorre de maneira eficaz
Consequência de pâncreas divisum
A maior parte da produção exócrina do pâncreas é escretada pelo Ducto de Santorini, que é menor, levando a drenagem insuficiente e possível pancreatite (5% dos casos apenas)
Tratamento definitivo para pâncreas divisum
CPRE com dilatação de ducto de Wirsung ou esficteroplastia do ducto de Santorini
Pâncreas anular, conceito
Rotação ventral do pâncreas predispondo obstrução do duodeno
Fisiopatologia da pancreatite aguda
Ação de enzimas inadequadamente ativadas no parênquima do órgão
A pancreatite aguda normalmente não deixa sequelas pancreáticas (morfológicas ou funcionais) (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO
Características do quadro de pancreatite (4)
- Dor abdominal de início súbito
- Forte intensidade
- Em faixa, com irradiação para dorso
- Náuseas e vômitos associados
Complicações respiratórias relacionadas à pancreatite aguda (2)
- Derrame pleural esquerdo isolado - dosar amilase à toracocentese diagnóstica
- Atelectasias causando hipoxemia
Principal causa de pancreatite
Biliar
Sinal de cullen e grey turner, o que são e significado
Cullen: hematoma periumbilical
Grey Turner: hematoma em flancos
Significam hemorragia retroperitoneal
Síndrome PPP
Paniculite, poliartrite e pancreatite
Quais os tipos de choque na pancreatite
- Choque hipovolêmico (perda de líquido pro 3o espaço, até 10 L)
- Choque distributivo devido SIRS
Como estão glicemia, cálcio, coagulação e provas d e lesão hepática na pacreatite aguda
- Hiperglicemia
- Hipocalcemia
- Alteração da coagulação
- Aumento de TGP (acima de 150 indica origem biliar)
Critérios de Atlante
Diagnóstico de pancreatite aguda requer pelo menos 2:
- Dor sugestiva de pancreatite aguda
- Amilase ou lipase igual ou superior a 3x o limite da normalidade
- Achados característicos em exame de imagem
Exame de imagem inicial na pancreatite aguda
USG de abdome para avaliar colelitíase
Indicações de TC na pancreatite aguda (3)
- Dúvida diagnóstica (prontamente realizada)
- Critérios clínicos de gravidade (48-72h após inicio do quadro, no mínimo)
- Quadro em piora
A amilase e lipase, além de diagnóstico, também auxiliam a determinar o prognóstico da pancreatite aguda (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO
Na pancreatite aguda qual enzima se eleva primeiro e qual tem maior acurácia?
Amilase se eleva primeiro, mas a lipase tem maior acurácia
Em que situações a amilase pode perder importância no diagnóstico de pancreatite aguda
- Paciente com pancreatite crônica (produz pouca amilase)
Como diferenciar o aumento de amilase de causa pancreática e não pancreática
Em geral causa pancreática tem aumento acima de 500 ou de 3x do limite superior da normalidade
Diagnósticos diferenciais de hiperamilasemia (6)
- Colecistite aguda
- Doenças intestinais em geral
- Malignidade com produção ectópica (tipo salivar)
- Doenças de parótida ou parotidite (tipo salivar)
- DRC (salivar e pancreática)
- Acidose ou cetoacidose
Achado sugestivo de pancreatite aguda na radiografia de abdome
Alça fixa, edemaciada e distentida (alça sentinela quando delgado)
Fisiopatologia da pancreatite com causa biliar
Obstrução do esfínctert de Oddi ou passagem desses cálculos causando edema na papila duodenal (obstrução)
A colelitíase é mais prevalente em mulheres e por isso a pancreatite por essa causa também tem maior prevalência em mulheres (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO, porém a ocorrência de pancreatite em paciente com colelitiase é mais comum em homens
Paciente com quadro de pancreatite leve de origem litíase deve ser operado na mesma internação (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO
Característica alcoólica do paciente com pancreatite aguda por essa causa
Paciente que ingere álcool em altas doses por um longo período de tempo e que tem um episódio de libação
Qual a 3a principal causa de pancreatite aguda
Hipertrigliceridemia, pacientes com níveis acima de 1000
Paciente com pancreatite + icterícia = CPRE (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO, a icterícia no paciente com pancreatite aguda leve é de rápida evolução, não necessitando intervenção na sua resolução
Pancreatite idiopática, quando pensar e o que pesquisar
- PAcientes < 35 anos com pancreatite recorrente
- Análise de tripsinogênio catiônico (PRSS1)
Qual a principal causa de pancreatite aguda em crianças
Trauma abdominal (síndrome do tanque)
Principal causa de pancreatite aguda em paciente com HIV
Medicamentos, principalmente didanosina e pentamidina
Critérios de Ranson para pancreatite aguda
LEGAL (ADMISSÃO) - FECHOU (APÓS 48h)
Qual o ponto de corte dos critérios de Ranson
> = 3 significa paciente grave
Classificação de APACHE II, quando utilizar e qual o ponto de corte
- Utilizado em pacientes críticos (incluindo os com pancreatite aguda)
- Indica gravidade score >= 8
- Pode ser calculado constantemente para avaliar evolução do paciente
Quasi são os critérios BISAP
- Blood urea > 44 mg/dL
- Impaired mental status
- SIRS
- Age > 60
- Pleural effusion
Score >= 3 define paciente grave
Critérios de Atlanta revisados
- Leve: não há falência orgânica ou complicação local
- Moderada: falência orgânica < 48h ou complicações locais sem associação com falência orgânica
- Grave: falência de órgão único > 48h ou falência de multiplos órgãos
Critérios de Balthazar
> 6 indica pior prognóstico
Tripé do tratamentio da pancreatite
Analgesia, hidratação e nutrição
Como é feita a nutrição no paciente com pancreatite leve
- Jejum inicialmente
- Introduzir alimentação assim que paciente tiver fome e não sentir dor ao se alimentar
- Idealmente antes de 48h introduzir alimentação
- Se paciente não tolerar fazer SNE pós pilórica e se não tolerar optar por nutrição parenteral
Como é feita a analgesia na pancreatite aguda
Começando com alta potência, como meperidina e morfina
Como é feita a ressuscitação volêmica do paciente com pancreatite
De maneira vigorosa, objetivando a normalização da diurese, PA, FC e PVC
O que indicada necrose pancreática infectada
Piora clínica-laboratorial em paciente que seguia em estabilidade ou melhora
Qual o achado tomográfico na pancreatite infectada
Focos gasosos de permeio na coleção necrótica
Qual a conduta na pancreatite infectada
ATB (preferivelmente imipenem ou outro carbapenêmico) + retirada da necrose
Qual o tempo ideal para a realização do debridamento do tecido pancreático
Tenta-se atrasar a intervenção em até 4-6 semanas (não faz em menos de 14 dias) , para que a necrose seja bloqueada e a inflamação crítica tenha passado
Quando preferir cirurgia aberta em paciente com pancreatite necrótica infectada
- Paciente instável
- Paciente com lesão difusa no pâncreas e retroperitônio
- Falha no tratamento minimamente invasivo
Características da coleção fluida aguda na pancreatite aguda (5)
- Coleção ao redor do pâncreas
- Surge em <4 semanas
- Aspecto de líquido livre peripancreático
- Resolução espontânea
- Se sinais de infecção, há necessidade de ATB sistêmico apenas
Características da Necrose Pancreática e Peripancreática (5)
- Áreas sem captação de contraste
- Pode ser apenas uma coleção se < 4 semanas ou pode ser encapsulada se > 4 semanas
- Se não infectada o tratamento é apenas de suporte
Qual o mecanismo de infecção bacteriana na pancreatite
Translocação bacteriana, usualmente nas primeiras 3-4 semanas após insulto agudo
Sinal mais específico de infecção na tomografia do paciente com pancreatite
Presençade gás em meio a necrose (porém está presente em apenas 50% dos pacientes)
Quando a abordagem com menor mortalidade no paciente com necroseinfectada
- Step-Up Approach: inicia com ATB + programação de abordagem minimamente invasiva, restringindo cirurgia para pacientes com piora após drenagem e após 4 semanas de doença
Pseudocisto pancreático, características clínico-laboratoriais
- No exame físico: massa epigástrica ou em hipocôndrio esquerdo
- Empachamento gástrico e aumento de amilase (costuma voltar ao normal em 3 dias)
Conceito de pseudocisto pancreático
- Uma das evoluções naturais da coleção fluida aguda
- Ocorre após 4 semanas
- Coleção líquida/fluída, envolta por cápsula fibrótica
Quando optar por tratamento conservador no pseudocisto
- Paciente assintomático: espera-se resolução espontânea
- Com acompanhamento seriado por USG sem crescimento
- < 6 cm
- Sem complicações
Qual a abordagem do pseudocisto
Se indicado: drenagem pela cistogastroanastomose ou cistojejunoanastomose cirúrgica
Conceito e características da Necrose Desprendida (Walled-off Necrosis)
- Área encapsulada fluida com debris necróticos (conteúdo sólido), proveniente do foco local de necrose pancreática
- Ocorre após 4-6 semanas
- Mesmo manejo do pseudocisto
Característica tomográfica da necrose desprendida
Complicações cirúrgicas menos comuns da pancreatite aguda (3)
- Necrose ou perfuração intestinal
- Corrosão de vasos mesentéricos (hemorragia): deve ser feita embolização inicialmente
- Sd compartimental abodminal (ocorre em 2-3 semanas)
Quando é realizada a colecistectomia nos pacientes com pancreatite aguda litiasíca
- Leve: 5-7 dias
- Grave: 6-8 semanas
Principal subtipo de pancreatite crônica e suas causas
Pancreatite crônica calcificante, é o tipo mais comum relacionado ao alcoolismo, mas também pode ser hereditária, nutricional, metabólica ou idiopática
Qual o tipo menos comum de pancreatite crônica e suas causas
Pancreatite obstrutiva, ocorrendo devido lesão no ducto pancreático principal por neoplasia ou estenose secundária a trauma ou congênita
Características da pacreatite inflamatória crônica
- Sem plug ductal e sem obstrução do Wirsung
- Etiologia normalmente autoimune
- Na imagem há aumento difuso do pâncreas com perda de suas lobulações
Formas mais incomuns de pancreatite crônica (4)
- Pancreatite crônica tropical (relação com desnutrição)
- Pancreatite crônica hereditária (pacientes jovens, lesão autossômica dominante)
- Pancreatite crônica autoimune (comum em homens idosos)
- Pancreatite crônica idiopatica (em pacientes de 10-20 anos e em pacientes com 50-60 anos)
Principais manifestações clínicas da pancreatite crônica
- Esteatorreia e má absorção intestinal
- DM2 (mais tardia)
- Dor (decorrente da calcificação)
Característica da dor na pancreatite crônica
- Dor abdominal em crises (duram cerca de 10 dias), no epigastro ou QSD e QSE com irradiação para dorso, pode melhorar com projeção anterior do tronco
Como é fechado o diagnóstico de esteatorreia
Pesquisa qualitativa, o teste de Sudan éo principal
Qual o padrão ouro para diagnóstico de pancreatite crônica
Biópsia
Manejo da pancreatite crônica dolorosa
- Cessar etilismo
- Dieta pobre em gordura
- Analgésicos como dipirona e AINEs
- Se mantido apesar das medidas iniciais, está indicado suplementação de enzima pancreática
- Casos refratários requerem CPRE para avaliar complicações
Cirurgia de Puestow-Partington-Rochelle, no que consiste e qual a indicação
- Indicada se ducto pancreático dilato e sem obstrução
- Realizada Pancreatojejunostomia lateral
Característica e tratamento da ascite pancreática
- Derrame livre de secreção pancreática na cavidade, pode ter manifestação aguda ou insidiosa
- Líquido abdominal com amilase superior a 1000 U/L
- Tratamento conservador com dieta 0 , paracentese, nutrição parenteral e ocreotide
Característica e tratamento da obstrução do colédoco devido pancreatite crônica
- Ocorre devido fibrose da cabeça pancreática
- Diagnóstico com colangioressonância magnética
- Tratamento pode ser via CPRE
Característica e tratamento do pseudoaneurisma devido pancreatite crônica
- Ocorre corrosão de uma artéria justa pancreática
- Alto risco de sangramento maciço e faltal
- Dor súbita, HDA, choque e pode não haver sangramento exteriorizado
- Tratamento cirúrgico
