APE5_Lithiase Flashcards
V/F. Les calculs aux reins sont souvent douloureux
Un calcul du rein est souvent asymptomatique s’il est situé dans un calice dont il n’obstrue pas l’infundibulum.
De 30 à 45 % des calculs échographiques sont le résultat d’une découverte fortuite et asymptomatiques
Présentation clinique d’un calcul du haut de l’appareil urinaire
colique néphrétique
Présentation classique d’une colique néphrétique
- Douleur intense unilatérale
- Début brutal «coup poignard» qui continue sur des h
- Pas de position antalgique
- Angle costo-vertébral irradiant vers flanc et org. génitaux externes
Due à un calcul situé dans le haut uretère ou le rein, la douleur siège plutôt dans l’angle
costo-vertébral avec des irradiations antérieures pouvant évoquer :
- Cholécystite
- Pancréatite
- Ulcère gastrique
Si le calcul est situé plus bas, il va être responsable de douleurs dans le flanc à irradiation antérieure et peut
imiter :
- Appendicite
- Diverticulite
Au niveau de l’uretère distal, la symptomatologie s’enrichit souvent d’irradiations scrotale ou vulvaire et de
symptômes d’irritabilité vésicale (malaise suspubien, pollakiurie, dysurie); elle peut alors simuler
- Affection gynécologique
- Urinaire basse
Nommez des sx d’irritabilité vésicale
- malaise suspubien,
- pollakiurie,
- dysurie
Qu’est-ce qui cause la douleur colique néphrétique
La distension brutale de la capsule rénale et des voies excrétrices
(bassinet et uretère) en amont de l’obstacle et s’accompagne d’une augmentation de la pression intraluminale.
Quelles racines emprunte la douleur dans la colique néphrétique
La douleur est véhiculée par des fibres nerveuses afférentes des voies sympathiques empruntant les racines
spinales postérieures D11 à L2.
Quelles sont les différences entre les signes trouvés lors de la colique néphrétique et lors d’un obstacle chronique et progressif des voies urinaires?
Les obstacles chroniques peuvent entrainer une dilatation urétéropyélique massive asymptomatique, sans élevation de la pression intrapyélique
Pourquoi les NoVo peuvent accompagner une colique néphrétique?
Une symptomatologie digestive accompagne souvent le tableau clinique du fait d’une innervation autonome commune.
Nausées, vomissements et iléus peuvent évoquer une affection aiguë digestive ou ?.
Nausées, vomissements et iléus peuvent évoquer une affection aiguë digestive ou gynécologique.
Cette symptomatologie évocatrice est souvent accompagnée de la recherche vaine d’une position antalgique (colique « frénétique »), d’une hématurie macroscopique ou microscopique.
Résultats de l’examen clinique de la colique néphrétique
- Douleur à la palpation et percussion de la fosse lombaire
- Abdomen souple, sans signe irritabilité péritonéale
- Poumons: N, toucher pelvien: N (pas affection viscérale extra-urinaire)
- Élevation Partérielle et tachycardie
La cause la plus fréquente de la colique néphrétique?
Calcul urinaire (+++)
N’importe quelle obstruction urétérale aigue ou subaigue
Nommez des obstacles urétéraux intraluminaux doivent être considérés autres que le calcul urinaire en cas de colique néphrétique:
Un caillot sanguin (anticoagulothérapie excessive, tumeur hémorragique du bassinet ou de l’uretère) Un bézoard fongique (amas de champignons et de débris inflammatoires lors d’une infection fongique des
voies urinaires) Une papille nécrotique (le diabète sucré, une pyélonéphrite aiguë ou une anémie falciforme peuvent se
compliquer d’une nécrose papillaire avec largage d’un séquestre papillaire)
La ? extrinsèque ou intrinsèque de l’?, quoiqu’elle entraîne souvent une hydronéphrose silencieuse ou peu symptomatique, doit également faire partie du diagnostic différentiel de la colique néphrétique:
La sténose extrinsèque ou intrinsèque de l’uretère, quoiqu’elle entraîne souvent une hydronéphrose silencieuse ou peu symptomatique, doit également faire partie du diagnostic différentiel:
Nommez des types de sténoses qui peuvent engendrer une colique népohritique (même si c’est rarement le cas)
Une sténose de la jonction pyélo-urétérale
Une fibrose rétropéritonéale
Une sténose urétérale traumatique Une endométriose avec ensemencement périurétéral
Toutes les lésions inflammatoires ou tumorales rétropéritonéales, primitives ou secondaires, sont à
classer dans cette catégorie.
V/F. Une calcification papillaire ou un calcul caliciel fixe n’explique habituellement pas une hématurie
V
Mon patient se plaint d’hématurie. Suite à des investigations de première ligne, je suis trouve une lithiase de l’appareil haut urinaire. Que puis-je en conclure?
Rien pour l’instant.
Une calcification papillaire ou un calcul caliciel fixe n’explique habituellement pas une hématurie.
Il faut rechercher les autres causes d’hématurie isolée avant de retenir la lithiase comme étiologie; on doit, par exemple, exclure une néoplasie rénale ou une tumeur vésicale
Les coralliformes sont ?
des calculs d’infection
Les coralliformes sont découverts à l’occasion d’une infection urinaire liée à (germe?)
un germe inhabituel et uréolytique comme Proteus mirabilis dans un contexte d’infection urinaire
chronique ou rebelle au traitement.
Comment une infection urinaire aigue peut se transformer en choc septique?
- Infection urinaire grave ou résistante aux ATB
- Infection rénale aigue
- Calcul urinaire obstructif
- État septique (encore réversible si drainage urinaire en amont de l’obstacle et poursuite ATB)
- Septicémie et pyélonéphrose (rétention purulente rénale)
- Destruction du parenchyme
- Choc septique
- Conséquences morbides ou séquelles rénales (déformation calicielle, atrophie corticale=pyélonéphrite chronique)
Nommez un type de calcul qui est souvent mobile
pyélique
Symptomatologie d’un calcul pyélique
Souvent mobile, donc sx intermittents à cause de l’effet de clapet à jct pyélo-urétérale:
- Douleurs sourdes aux flancs ou coliques néphrétique répétitives, intensité variable et aT
- Accompagné d’hématurie souvent
Nommez des causes de calcul vésical
Les calculs vésicaux sont le plus souvent la conséquence d’une affection vésicale neurologique ou d’un obstacle
infravésical entraînant une mauvaise vidange et une stase urinaire.
Symptômes du calcul vésical
- Des symptômes irritatifs (pollakiurie, brûlure mictionnelle)
- Des symptômes obstructifs (jet urinaire interrompu)
- De l’hématurie ou des douleurs pelviennes.
V/F. La lithiase urinaire est une affection fréquente en pédiatrie
F. Inhabituelle
Modes de présentation de la lithiase urinaire chez l’enfant
Les modes de présentation se distinguent de ceux des adultes. On remarque dans la couche du nourrisson :
Une concrétion (masse solide étrangère se formant dans un tissu ou un organe)
Une urine nauséabonde ou des urines foncées, voire hémorragiques.
Un nourrisson souffre de lithiase urinaire. Quelles investigations faut-il faire?
la lithiase urinaire doit faire rechercher une cause métabolique héréditaire ou une
malformation; les uropathies obstructives s’accompagnent souvent d’une bactériurie à germes uréolytiques.
La lithiase urinaire peut se présenter sous plusieurs formes. Nommez-les
- Calcul asymptomatique
- Colique néphrétique
- Hématurie asymptomatique
- Infection urinaire chronique ou aigue
- Calcul vésical
- Lithiase urinaire chez enfant
Comment se présenteront les urines d’un enfant qui souffre de lithiase urinaire?
- Pyurie
- Hématurie
- Protéinurie
Trois types d’imagerie qui permette de confirmer un fx de calcul obstructif
- Cliché simple abdomen suivi d’une urographie IV
- Cliché simple de l’abdomen suivi d’une échographie abdominale
- Tomodensitométrie abdomino-pelvienne.
Sensibilité et spécificité de ces divers examens sont semblables pour établir dx recherché
Quelle est l’imagerie de choix dans la majorité des centres?
La tomodensitométrie abdomino-pelvienne à coupes minces et sans colorant («uroscan») est, dans la majorité des centres, devenue l’examen de choix.
Pourquoi la tomodensitométrie est l’imagerie de choix?
- Meilleur spécificité et sensibilité
- Rapidement réalisable et interprétable
- Tous les calculs peuvent être distingués (sauf calculs protéiniques médicamenteux d’indinavir)
- Néoplasies et caillot peuvent être vus
- Permet de déterminer origine d’une compression urétérale extrinsèque
Dans quel contexte utilise-t-on la pyélographie IV?
utilisée dans un deuxième temps lorsqu’on recherche une imagerie détaillée des voies urinaires et des lésions endoluminales.
Quelle est l’utilité de l’échographie abdominale quand on cherche une obstruction des voies urinaires?
L’échographie abdominale peut démontrer rapidement et simplement une uropathie obstructive en cas de grossesse ou dans le cadre d’un épisode abdominal douloureux atypique.
- Peu efficace pour calcul urétéral (sauf a/n uretère distal)
- Permet toutefois facilement de trouver une lithiase intrarénale, que le calcul soit radio-opaque ou radiotransparent
- ID cavités rénales qui traduit indirectement présence d’un obstacle urétéral en aval
Résumé des investigations de lithiase urinaire
Complications d’un épisode lithiasique aigu?
- Obstruction complète ou partielle prolongée
- Infection concomitante
Décrire les conséquence d’une obstruction complète ou partielle prolongée de la lithiase urinaire
- Lithiase urinaire
- Obstruction complète ou partielle prolongée
- Diminution fx rénale ipsilatéral
- Déficit résiduel proportionnel à durée et degré obstruction
Rarement: si colique néphritique bilatérale (ou sur le SEUL rein fx)–> anurie obstructive (IRA post rénale).
Dans de rares cas, colique néphritique bilatérale (ou sur le SEUL rein fx)–> anurie obstructive (IRA post rénale). Comment faut-il le traiter?
- Drainage par néphrostomie percutanée en radiologie
- Montée de sonde urétérale (double J) par cytoscopie
Quelle est la complication la plus grave de la lithiase urinaire. Pourquoi?
L’infection urinaire en amont de l’obstacle est la complication la plus grave de la lithiase urinaire.
− Un tableau infectieux se superpose alors à celui de la colique néphrétique et peut vite évoluer jusqu’au choc septique.
− Véritable urgence urologique nécessitant un drainage du rein obstrué et une antibiothérapie à large spectre.
Quel est le type de calcul le plus fréquent dans un contexte de lithiase?
Calculs calciques
Nommez tous les types de calculs possible
- Calciques (+++)
- Uriques (+)
- Infectieux
- Autres types sont rares: cystine et médicament cristallisé
À quoi sert l’anlayse cristallographique?
- La nature du calcul permet d’orienter investigation et plan thérapeutique
- Permet d’exclure les crises lithiasiques simulés (faux calculs sont plus fréquents que calculs urinaires de cystine ou médicamenteux)
Décrire la composition des calculs
Quelle est la différence entre un calcul calcique adulte et pédiatrique?
Adulte: oxalate (++) mais aussi de type phosphate de Ca2+
Enfant: phosphate de calcium (++)
Les calculs infectieux sont plus fréquents chez:
- Enfant
- Adulte
Enfant, surtout dans première enfance
Dans un centre urbain traitant des nourrissons de nouveaux immigrants d’origine orientale, les calculs uriques sont plus fréquemment constitués de ?
Dans un centre urbain traitant des nourrissons de nouveaux immigrants d’origine orientale, les calculs uriques sont plus fréquemment constitués de cristaux d’urate acide d’ammonium.
Vs: acide urique normalement
Quels sont les facteurs de risque de la lithiase urinaire
- La cristallisation des sels est le résultat d’un déséquilibre entre la saturation urinaire pour ces sels et l’activité inhibitrice de l’urine.
- Saturation d’une solution (mieux si ø saturée)
- Localisation dans l’arbre urinaire
Une solution saturée, quoique instable, ne donne pas lieu à une cristallisation spontanée.
Comment se fait la lithogénèse, alors?
Une cristallisation y est possible sur un calcul préformé de même nature, sur une formation cristalline de
nature différente ou sur un corps étranger. On peut augmenter progressivement le niveau de saturation d’une telle solution en ajoutant lentement une des composantes ioniques d’un sel, mais on atteindra éventuellement un niveau de sursaturation, à partir duquel une cristallisation spontanée de ce sel sera
obligatoire.
L’urine humaine est habituellement saturée en termes ? et proche du point de saturation pour les sels d’acide urique et ?
Une urine normale est toujours désaturée pour les sels ? ou la ?.
L’urine humaine est habituellement saturée en termes d’oxalate de calcium et proche du point de saturation pour les sels d’acide urique et de phosphate de calcium.
Une urine normale est toujours désaturée pour les sels phospho-ammoniaco-magnésiens ou la cystine.
Localisation la plus fréquente des calculs a/n de l’arbre urinaire?
- Les calculs les plus fréquents, à prédominance d’oxalate de calcium, se forment habituellement au sein d’un calice.
- Dans la lumière des tubules collecteurs distaux (tubes de Bellini)
- Amont d’un obstacle dans une urine stagnante ou sur corps étranger comme sonde urétérale
Décrire les calculs, à prédominance d’oxalata de Ca2+, qui se forme au sein d’un calice, le plus souvent.
- Développent comme des stalactites de forme ovalaire sur des plaques d’ancrage papillaire
- Plaques de Randall= dépôts phosphocalciques
- Physiopatho de la formation: mal connue
- Histopatho: cristaux d’apatite de la médullaire jusqu’à l’espace urinaire
Près de 85 % des calculs à prédominance ou essentiellement
composés d’oxalate de calcium sont d’origine ?.
Près de 85 % des calculs à prédominance ou essentiellement
composés d’oxalate de calcium sont d’origine primitive.
Par contre, près de la moitié des calculs purs ou à prédominance,
de phosphate de calcium sont secondaires à ?; les causes
sont alors plus limitées.
Par contre, près de la moitié des calculs purs ou à prédominance,
de phosphate de calcium sont secondaires à une anomalie
précise qui élève le pH urinaire et qu’il faut rechercher; les causes
sont alors plus limitées.
Nommez des causes de calculs secondaires
A. Déshydratation
B. Hypercalciuries absorptives
C. Hypercalciurue résorptive
D. Hyperoxaluries
E. Hypericuries hyperuricémique
F. Hypocitraturie
G. Anomalies morphologiques
H. Grossesse
FACTEURS DE RISQUE DE LA LITHIASE CALCIQUE EN GÉNÉRAL
− Un faible volume urinaire ( moins de 1200mL/24h) − Une hypercalciurie ( plus de 7,50 mmol/24 h chez l’home ; 6,25 mmol/24 h chez la femme) − Une hyperoxalurie ( plus de 0,50 mmol/24 h chez l’homme ; plus de 0,37 mmol/24 h chez la femme − Une hyperuricurie (plus de 4,8 mmol/24 h chez l’homme ; plus de 4,4 mmol/24 h chez la femme − Un pH urinaire relativement élevé (plus de 6,5) − Une diminution de l’excrétion d’inhibiteurs de la cristallisation comme le citrate (moins de 1,5 mmol/24 h)
La physiopathologie de l’hypercalciurie idiopathique est complexe. Nommez des éléments importants
- Transit calcique transcorporel élevé
- Calciurie proportionnelle à l’apport en Na+ et protéines
- Hydratation peu abondante augmente [ ] urinaire de Ca2+, oxalate et phosphate
N.B. Hypercalciurie pas associée avec apport élevé en Ca2+. >< plus apport en Ca2+ alimentaire est haut, moins il y a de chance de récidive après expulsion de calcul oxalocalcique (via moins d’absorption)
Comment le pH urinaire augmente le risque de lithiase calcique primitive?
Un pH urinaire favorise la cristallisation des sels de phosphate de Ca2+: Le pourcentage de cristaux de phosphate de calcium dans la lithiase idiopathique à prédominance d’oxalate de calcium est directement proportionnel au pH urinaire moyen
N.B. Il n’a aucune influence sur la saturation urinaire en oxalate de Ca2+.
Facteurs de risque de la lithiase calcique primitive
- Hypercalciurue
- pH urinaire
- Hyperuricurie
- Hyperoxalurie
- Hypocitraturie