AEP4 Flashcards
Combien de ml d’urine peut contenir le dôme de la vessie (adulte)?
300-700 ml
Le cycle mictionnel normal comporte deux phases :
→ La phase de remplissage vésical
→ La phase de vidange ou phase mictionnelle
Quelle est la pression dans la vessie dans la phase de remplissage?
Combien de liquide peut s’ajouter dans la vessie avant que la pression de change significativement?
< 40 cm d’eau
La vessie de l’adulte normal peut accumuler de 300 à 700 mL d’urine avec seulement une légère augmentation de la pression (de moins de 15 cm H2O)
Qu’est-ce que le guarding reflex?
Durant cette phase (remplissage vésical), alors que l’activité contractile de la vessie est au repos, l’activité sphinctérienne s’accroit au fur et à mesure du remplissage. On observe une augmentation progressive de la pression intra-urétrale (le guarding reflex ou réflexe de verrouillage).
Que se passe-t-il lors de la phase de vidange (ou phase mictionnelle)?
Lorsque la vessie est pleine et que la phase de vidange s’amorce, l’activité sphinctérienne diminue, la pression urétrale chute et la pression intravésicale s’élève sous l’effet de la contraction du détrusor.
- ↑Pintra-vz qui assure un bon débit urinaire
- ↓Pintra-vz jusqu’à la vidance complète
La stimulation des terminaisons nerveuses cholinergiques et ? entraîne une contraction musculaire tandis que celle des terminaisons ? provoque une relaxation musculaire
- Localisation des terminaisons
La stimulation des terminaisons nerveuses cholinergiques et α- adrénergiques entraîne une contraction musculaire tandis que celle des terminaisons β-adrénergiques provoque une relaxation musculaire
- ⍺: base de la vessie, à son col et à l’urètre proximal–> contraction musculaire qui ferme de la col de la vessie
- ß: dôme vésical–> relaxation de la vessie
Dans les deux cas, ça retient l’urine en-dedans
On trouve dans la moelle épinière deux centres du SNA contrôlant la miction :
- Centre sacré de la miction (S1-S4): paraS
- Centre thoraco-lombaire (D12-L2): sympathique
L’innervation du sphincter strié est assurée principalement par le système nerveux ? en passant par le nerf honteux qui prend son origine également au niveau de ?
L’innervation du sphincter strié est assurée principalement par le système nerveux somatique en passant par le nerf honteux qui prend son origine également au niveau de S2-S4.
Où est situé le centre protubérantiel?
Tronc cérébral
Rôle du centre protubérantiel de la miction?
Synergisme entre vessie et sphincters: coordination de la relaxation sphinctérienne lors de la contraction vésicale–> vidange optimale, sans hyperpression vz
- Relaxation volontaire du sphincter uréthal externe via noyau d’Onuf (S3-S4)
- Inhibition des voies sympathiques allant au col de la vessie: peut empêcher relaxation muscle détrusor (ß-adré) et empêcher contraction du muscle sphincter interne de l’urètre
- Stimulation des voies paraS via le centre sacré de la miction, causant contraction muscle détrusor
–> tout pour favoriser la miction
Quel est le rôle du cortex cérébral dans la miction?
Contrôler volontaire sur la miction: il inhibe le centre protubérantiel en général.
Le cortex peut autoriser à volonté la contraction du détrusor et amorcer la miction, en passant par centre protubérantiel pour assurer la coordination
Fonctionnement synergique de la miction durant la phase de remplissage vésical
- Faisceaux nerveux sympathiques stimulent les fibres musculaires lisses du col de la vessie (⍺-R)–> contraction musculaire qui ferme col vessie
- Inhibition des fibres ß-R du dôme vésical
- Inhibition du système paraS
- Remplissage atteint un niveau maximal
- R vésicaux sensibles à l’étirement de la paroi envoient des influx afférents aux centres sup. (dont cortex cérébral)
- Le cortex décide.
Si il décide de NE PAS déclencher miction:
- ↑ activité contractile du sphincter externe
Les pressions vésicales per-mictionnelles peuvent atteindre 40 à ? cm H2O.
Les pressions vésicales per-mictionnelles peuvent atteindre 40 à 80 cm H2O.
Le tonus du détrusor dépend du système nerveux (?) et des récepteurs ? et ? situés principalement dans le dôme vésical.
Le tonus du détrusor dépend du système nerveux parasympathique et des récepteurs cholinergiques et muscariniques (M2 et M3) situés principalement dans le dôme vésical.
L’effet net d’une stimulation cholinergique et muscarinique au niveau du dôme vésical?
Leur stimulation provoque une contraction du détrusor alors que leur inhibition entraîne une réduction de la contraction vésicale.
L’effet net d’une influence adrénergique sur le tonus urétral?
Plus de contraction des fibres musculaires lisses de l’urètre et augmentation de la résistance urétrale:
Les antagonistes de ces récepteurs amènent une relaxation des fibres musculaires lisses de l’urètre et une diminution de la résistance urétrale.
Nommez les agents pharmacologiques sur l’appareil urinaire inférieur
Agents agissant sur R cholinergiques
- Parasympathicolytiques (anticholinergiques ou antimuscariniques)
- Parasympathicomimétique
Agents agissant sur R adrénergiques
- Sympathicolytiques (alpha-bloqueurs)
- Sympathicomimétiques
Le but des parasympathicolytiques?
- Utilisés pour contrecarrer l’hyperactivité du détrusor et atténuer les sx caractérisant l’hyeractivité vésicale (pollakiurie, miction impérieuse, urgenturie, incontinence urinaire)
Mécanisme des parasympathicolytiques?
- Blocage des R muscariniques du détrusor, qui sont stimulés par Ach.
- Diminution de la capacité de la vessie à se contracter, surtout durant phase de remplissage.
- Vessie peut se contracter lors de la miction quand mm pcq la libération d’Ach est massive
Nommez des parasympathicolytiques
oxybutynine, toltérodine, trospium
Nommez le mécanisme d’action d’un parasympathicomimétique et son nom.
Le chlorure de béthanéchol agit sur les récepteurs cholinergiques de la vessie afin d’accroître la contractilité du détrusor.
Toutefois, son efficacité clinque n’a pas été démontrée, et son utilisation n’est pas recommandée.
Mécanisme d’action des sympathicolytiques?
But?
Bloqueurs des R alpha.
- Se lient aux R dans les fibres musculaires lisses de la prostate et du col vésical
- Diminuent leur contraction
- Réduction de la composante dynamique et fx de l’obstruction prostatique
- But? Soulagement des sx urinaires obstructifs
Nommez des sympathicolytiques
doxazosine, la térazosine, la tamsulosine et l’alfuzosine
Mécanisme d’action des sympathicomimétiques
- But?
Augmentation du tonus des muscles lisses et striés de l’urètre.
- But? Diminuer les symptômes de l’incontinence d’effort. fectivement, le tonus augmenté des muscles urétraux permettrait d’augmenter la pression intra-urétrale et d’empêcher une fuite via l’activation involontaire du réflexe détrusor.
N.B. Cependant, aucun médicament n’est encore utilisé en raison du manque de sélectivité de ces derniers pour les α- récepteurs, provoquant ainsi beaucoup d’effets secondaires.
Pour que la continence urinaire soit assurée, la pression intra-urétrale doit être, à tout moment et en toutes circonstances, ? à la pression intra vésicale
Pour que la continence urinaire soit assurée, la pression intra-urétrale doit être, à tout moment et en toutes circonstances, supérieure à la pression intra vésicale
Nommez les 2 types d’incontinence urinaire
Extra-urétrale et urétrale
Nommez toutes les sous-classes d’incontinence urinaire urétrale
- IU d’effort
- IU hyperactivité vésicale
- IU mixte
- IU par trop-plein
- Autres formes: énurésie, IU fonctionnelle, IU post-mictionnelle
Qu’est-ce que l’IU extra-urétrale?
Une IU continue, permanente et/ou qui n’est accompagnée d’aucune sensation de besoin mictionnel ou d’effort physique évoque la possibilité d’une fuite d’urine par un trajet anormal (fistule) entre un segment de l’appareil urinaire et le milieu extérieur
#rare
Nommez 2 facteurs en cause dans l’IU d’effort
- Manque de support urétral
- Déficience sphinctérienne intrinsèque
Mécanisme de l’IU d’effort
- Effort physique
- Augmentation P intra-abdo
- Augmentation P intra-vz
- Pintra-vz > Pintra-urétrale
- Perte urine
Qu’est-ce que le manque de support urétral
Il s’agit d’une faiblesse des structures musculaires, aponévrotiques et ligamentaires soutenant la base de la vessie et l’urètre (muscle releveur de l’anus, fascia endopelvien).
- Si structures solides, la musculature ne cède pas sous une pression intra-abdo plus élevée
- Un affaissement de ce support crée une hernie de la vessie et de l’urètre–> relâchement de face antérieure du vagin–> cysto-urétrocèle
Quelle est la différence entre un cysto-urétrocèle secondaire à un défaut central et un défaut périphérique?
Défaut périphérique: fascia endopelvien se détache de l’arc tendineux
Défaut central: affaiblissement de la ligne médiane
Conséquence de l’accouchement sur le plancher pelviens?
Accouchement vaginal entraine des lésions nerveuses:
- Augmentation temps de latence entre nerf honteux
- Potentiels de dénervation de la musculature périnéale
Déficience sphinctérienne intrinsèque:
Les principaux éléments urétraux responsables d’assurer la continence sont:
- Innervation honteuse normale
- Masse adéquate
- Fonctionnement des muscles striés et lisses, de la muqueuse & sous-muqueuse urétrales normales
Donnez un exemple de la déficience sphinctérienne intrinsèque
Fibrose de l’urètre
IU PAR HYPERACTIVITÉ VÉSICALE: mécanisme
Contractions vésicales qui échappent au contrôle volontaire (non-inhibition) peuvent créer une pression intravésicale excédant la pression intra-utérale–> perte involontaire d’urine. Les contractions sont parfois associées à un relâchement urétral.
Prévalence de l’IU par hyperactivité vésicale?
- Plus élevée che les femmes et les PA.
- Présente chez 1/3 des F de plus de 75 ans
Différence entre la vessie hyperactive et vessie neurogène hyperactive?
On utilisera le terme vessie hyperactive pour l’hyperactivité vésicale non accompagnée d’une maladie neurologique connue, et vessie neurogène hyperactive lorsque l’hyperactivité vésicale est la conséquence d’une maladie neurologique documentée.
Quelle est la physiopathologie de l”IU par hyperactivité vésicale?
→ Théorie myogénique en faveur de connexions anormales entre les cellules musculaires lisses de l vessie
hyperactive qu’on ne retrouve pas au sein du détrusor normal
→ Théorie neurogène voulant que l’hyperactivité soit la conséquence d’une activité accrue des fibres nerveuses
afférentes.
NOTER qu’il existe une forme particulière d’hyperactivité, observée chez 30% des personnes âgées incontinente et 25% des traumatisés supra-sacrés de la moelle : l’hyperactivité vésicale à contractilité déficiente du détrusor (HVCD) amène une vidange incomplète de la vessie.
just know it
Qu’Est-ce que l’IU mixte?
Il y a coexistence d’IU d’effort et d’IU par miction impérieuse, c’est-à-dire par hyperactivité vésicale. Ce type d’IU est fréquent chez les personnes âgées.
Qu’est-ce que l’IU par trop-plein?
- Proprioception perturbée–> distension vésicale progressive–>dégénérescence des cellules musculaires lisses de la vessie–> détrusor devient hypo/acontractile–> résidu post-mictionnel (parfois >1L)
- Paroi mince, compliance augmentée, capacité vessie augmentée
- Vidange effectuée uniquement par trop-plein
Lien entre IU par trop plein et diabète?
Jusqu’à 70% des diabétiques de longue date peuvent avoir une proprioception vésicale altérée et 15% ont une vessie acontractile.
- Diabétiques
- Femmes plus âgées
- Gens avec muscle vésical surdistendu
Qu’arrive-t-il lors des conditions où la vessie devient fibreuse&
- Vessie fibreuse
- Acontractile
- Compliance diminuée, paroi épaisse, faible capacit.
- Moindre augmentation de volume s’accompagne d’une augmentation proportionnelle de la Pintra-vz–> vidange par trop pelin
Nommez des affections qui mènent à une fibrose de la vessie
obstruction infravésicale chronique, cystite radique, tuberculose vésicale, cystite interstitielle
Qu’est-ce que l’énurésie?
Incontinence pendant la nuit
Qu’est-ce que l’énurésie primaire et secondaire?
Primaire, lorsqu’elle est présente sans interruption depuis la naissance
Secondaire quand elle réapparaît après une période de plus de 6 mois de continence nocturne
Causes de l’énurésie?
- Retard maturation SNC et développement normaux de l’inhibition de la contraction vz
- Sécrétion aN d’arginine-vasopressine par ¢ neurohypophyse (si hormone ne suit pas le cycle circadien, plus entrainer production urine égale ou sup à la production diurne)
Qu’est-ce que l’IU fonctionnelle
o C’est une incontinence situationnelle, dans laquelle la vessie et l’urètre fonctionnent normalement, mais où
l’IU est la conséquence d’une perte d’autonomie ou d’une atteinte cognitive. oElle est particulièrement fréquente en gériatrie.
Qu’est-ce que l’IU post-mictionnelle?
Elle survient immédiatement après la fin d’une miction ou dans les minutes la suivant
V/F: L’IU postmictionnelle est plus fréquente chez la femme
F, plus fréquente chez l’homme.
Due à une stagnation de l’urine dans l’urètre bulbaire par déficience des muscles bulbo-caverneux qui entourent cette portion de l’urètre. Peut aussi être due à un diverticule bulbaire.
Chez F, c’est le résultat d’un diverticule urétral (qui se remplit durant miction et se vide ensuite) ou entrée d’urine dans vagin durant miction
Qu’est-ce que l’hydronéphrose?
Distension des cavités rénales (calices et bassinet) qui résulte d’un obstacle à l’écoulement de l’urine. Si l’uretère est également distendu, on parle d’hydro-urétéronéphrose.
Qu’est-ce que la rétention urinaire incomplète?
Dans la rétention incomplète, l’émission d’urine est possible, mais il persiste un résidu vésical après la miction.
- Dans ce cas il peut coexister une incontinence urinaire paraxodale
Différence entre rétention urinaire complète et anurie?
Une rétention urinaire aigue peut parfois être confondue avec l’anurie, soit l’absence de production d’urine par les reins.
Quand faut-il suspecter une obstruction des voies urinaires?
- Dilatation des voies urinaires (hydronéphrose) notée lors d’imagerie médicale
N.B. Bien qu’une hydronéphrose soit souvent associée à une obstruction, il faut rappeler qu’un système urinaire dilaté n’est pas forcément obstrué
Répercussions de l’obstruction des voies urinaires
Tout obstacle à l’évacuation d’urine peut avoir des répercussions plus ou moins réversibles sur le parenchyme rénal et la fonction du rein.
- Selon durée, gravité et siège de l’obstruction
- Selon aigue ou chronique
- Selon le niveau de l’appareil urinaire atteint
Est-il préférable d’avoir une obstruction a/n de l’appareil urinaire supérieur ou inférieur?
SUPÉRIEUR (logiquement)
Les obstructions de l’appareil urinaire supérieur sont habituellement unilatérales et ont des répercussions sur la voie urinaire et le rein ipsilatéraux, mais n’ont pas d’effet sur la fonction rénale globale si le rein controlatéral reste normal et sa voie excrétrice, non obstruée.
Au contraire, les obstructions de l’appareil urinaire inférieur ont des répercussions bilatérales et peuvent affecter la fonction rénale globale. En présence d’un rein unique ou lorsque le rein controlatéral est peu ou pas fonctionnel, l’atteinte unilatérale a aussi des répercussions sur la fonction rénale globale.
Pathophysiologie d’une obstruction de la voie urinaire
- La pression remonte par l’urètre
- Diminution du ∆ pression entre capsule Bowman et capillaires
- Moins de filtration glomérulaire
Mécanismes compensatoires d’une obstruction de la voie urinaire
- Dilatation uretère et bassinet (faits de muscle lisse)
- Baisser pression dans capsule –> hydronéphrose ou hydro-urétronéphrose
a. Si unilatéral: VD artériole afférente et VC artériole efférente
b. Si persistence: VC artériole afférente
c. Si bilatéral: VC artériole afférente suivie de VC artériole efférente
Aussi: réabsorption pyélo: tubulaire, lymphatique, veineuse pour baisser pression dans les cavités
Nommez les changements histologiques du rein si la pression persiste à LT
On assiste à un phénomène ischémique qui se traduit par une atrophie des papilles avec fibrose et dépôt de collagène.
A) Appareil urinaire supérieur normal
B) Légère urétéro-hydronéphrose avec émoussement des calices
C) Urétéro-hydronéphrose plus importante avec déformation en massue des calices
D) Hydronéphrose marquée avec atrophie du parenchyme cortical
Manifestations cliniques de l’obstruction des voies inférieures urinaires
- Syndrome du prostatisme (même si prostate pas responsable)
- Symptômes obstructifs/irritatifs
- Chez F, la cause est atonie vésicale > obstruction anatomique
Peu spécifiques
Quelles sont les manifestations cliniques de l’HBP
C’est le prostatisme. Ça contient des sx obstructifs et irritatifs.
C’est tout dû à une obstruction mécanique (volume de la prostate) et dynamique (tonus musculaire)
Qu’est-ce que l’I-PSS?
Quelles sont les investigations obligatoires à faire quand on suspecte une HBP? et les facultatives?
Indications de traitement de l’HBP: absolues et relatives
Le plus souvent, les indications sont relatives et dépendent de la gêne fonctionnelle éprouvée (échelle I-PSS). Les indications absolues de traitement de l’HBP sont présentées dans le tableau suivant
Quelles sont les options thérapeutiques que l’on peut offrir au patient avec HBP
Qu’est-ce que le phimosis + traitement
− Rétrécissement en bague de la peau du prépuce
− Lorsqu’il est prononcé, le pt ne peut plus rétracter son prépuce
− Lorsqu’il est partiel, le patient ne s’en rend compte qu’à l’érection
− Le plus souvent acquis par une inflammation du sillon balano- préputial (balanites récidivantes
- fréquent chez les diabétiques)
− Parfois congénital
− Tx : Circoncision
Qu’est-ce que le paraphimosis + traitement
− Phimosis qui a été rétracté en- dessous du gland du pénis, le patient ne pouvant plus le ramener à la position normale
− Forme un anneau serré qui provoque stase veineuse et lymphatique dans le gland, qui devient très œdématié
− Tx : Peut envisager une rétraction manuelle, mais considérer circoncision
Qu’est-ce que le variocèle + traitement
− Dilatation variqueuse du plexus pampiniforme du testicule gauche
− Habituellement causé par anomalie valvulaire du drainage veineux de la veine testiculaire gauche qui se jette dans la veine rénale gauche
− Majorité sont asymptomatiques
− Certains ont des inconforts ou un
problème d’infertilité secondaire
− Tx : Occlure la veine anormale par chirurgie ou embolisation
radiologique
Qu’est-ce que le spermatocèle + traitement
− Dilatation kystique et indolore localisée à la tête de l’épididyme
− Dans certains cas, le kyste
contient des spermatozoïdes
− E.P.:
Masse lisse et régulière localisée à côté du testicule
Contient un liquide clair
Transillumine
− Tx : Chirurgical, dicté par
l’inconfort du patien
Qu’est-ce que l’hydrocèle + traitement?
− Présence de liquide entre les tuniques vaginales pariétales et viscérale du testicule
− Il y a toujours une certaine quantité de liquide à cet endroit, mais quand la quantité devient trop grande, c’est pathologique
− Le pt consulte pour un inconfort en raison de la masse
− E.P.:
Masse lisse, mais testicule non palpable car il est dans la masse Contient transsudat clair et transillumine
− Tx :
l’inconfort du patient
Chirurgical, dicté par
juste regarder
