APE 4 - Voies urinaires Flashcards
Quelles sont les composantes de l’appareil urinaire inférieur
Vessie
Urètre
Sphincters
Nommer les 2 phases du cycle mictionnel normal
Phase de remplissage
Phase de vidange
Le sphincter externe est-il lisse ou strié ?
Strié
Décrire la phase de remplissage
Vessie reçoit une grande quantité d’urine sans augmentation importante de pression
Cette basse pression permet au bonus de franchir facilement la barrière urétéro-vésicale
Activité contractile : au repos
Sphincters : actifs
Quelle quantité d’urine la vessie de l’adulte peut-elle contenir
300-700 ml
Décrire la phase de vidange
Lorsque la vessie est pleine
Activité sphinctérienne urétrale chute et pression intravésicale s’élève sous l’effet de la contraction du détrusor
Pression intravésicale diminue progressivement jusqu’à la vidange vésicale complète
Nommer les 3 receveurs périphériques du contrôle neurologique de la miction et leur rôle
Cholinergiques
- parasympatique
- contraction du détrusor
- contraction sphincter strié urétral
A-adrénergiques
- sympathique
- contraction col de la vessie (sphincter interne)
B-adrénergiques
- sympathique
- relaxation dôme vésical
Nommer les 3 centres médullaires et leur fonction respective
Centre sacré de la miction (S2-S4)
- parasympathique
- contraction du détrusor
Centre thoracotomie-lombaire de la miction (T12-L2)
- sympathique
- musculature lisse du col vésical et de l’urètre proximale (lorsque stimulé = fermeture)
Centre protubérantiel
- synergie entre la vessie et les sphincters
Par quel nerf le sphincter strié est-il innervé
Nerf honteux (S2-S4)
Quel est le rôle du cortex cérébral dans la miction
Contrôle volontaire sur la miction
Résultant globale = inhibition du centre protubérantiel
Si le cortex inhibe le centre protubérantiel, comment avons nous de la synergie
L’information en provenant du cortex passe par le centre protubérantiel, ce qui assure du même coup la coordination entre la contraction du détrusor et la relaxation sphinctérienne
Durant la phase mictionnelle, les faisceaux nerveux ________1_______ stimulent/inhibent …
- sympathiques
- Stimulation fibres musculaires lisses du col et de l’urètre proximale induisant la contraction musculaire pour fermer le col (a-adrénergique)
- Inhibition fibres dôme vésical (b-adrénergique)
- Inhibition système parasympathique = pas contraction vésicale (choli)
Qu’arrive-t-il une fois un certain niveau de remplissage de la vessie atteint
Récepteurs vésicaux sensibles à l’étirement de la paroi envoient des influx afférents au cerveau
= déclenchement miction
OU
= augmentation contraction sphincters
Durant la phase mictionnelle, le _______1__________ en provoquant …
- centre protubérantiel s’occupe du synergisme de la miction
- Relaxation volontaire du sphincter urétral externe (choli)
- Inhibition voies sympathiques col vessie = inhibition relaxation détrusor (bêta) & inhibition contraction muscle sphincter interne (alpha)
- Stimulation parasympathique = contraction détrusor (choli)
Quelle est l’action des parasympathicolytiques (anticholinergiques/antimuscariniques)
Dans quelles situations sont-ils utilisés
Bloquent les récepteurs muscariniques du détrusor = diminution de la capacité de la vessie à se contracter surtout pendant la phase de remplissage
Contrecarrer l’hyperactivité du détrusor
Dans quelle situation utilisons nous des parasympathicomimétiques
AUCUNE ! Pas recommandé
Théoriquement, augmente la contractilité du détrusor
Quelle est l’action des sympatholytiques (alpha-bloqueurs)
Dans quelles situations sont-ils utilisés
Se lient aux récepteurs muscle lisse col vésical ET prostate = diminution contraction
Soulagement des symptômes urinaires obstructifs
Quelle est l’action des sympathomimétiques (a-adrénergiques)
Dans quelles situations sont-ils utilisés
Augmenter tonus muscle urètre = augmentation pression intra-urétrale = pas de fuite lors activation involontaire détrusor
PAS UTILISÉ, car manque de sélectivité = beaucoup effets secondaires
Quel médicament non utilisé pour des troubles de la miction peut provoquer de la rétention urinaire
Pourquoi
Décongestionnant nasaux
Sympathomimétique (a-adrénergique) augmente tonus muscle urètre
Quelle est l’action des sympathicomimétiques (b-adrénergiques)
Dans quelles situations sont-ils utilisés
Favorise un relâchement vésical et leur action permet augmenter la capacité vésical
Hyperactivité vésical
Quel autre agent pharmacologique peut être utilisé pour traiter l’hyperactivité vésicale réfractaire aux traitements médicaux traditionnels et les blessés médullaires souffrant de dyssynergie
Quel est son mécanisme d’action
BOTOX (toxine botulique type A)
Bloque libération Ach = paralysie musculaire partielle
Définir incontinence urinaire
Perte involontaire d’urine
Physiologiquement, quand est-ce que l’incontinence urinaire se manifeste
Lorsque la pression intravésicale est supérieure à la pression intra-urétrale
Définir incontinence urinaire extra-urétrale
IU continue permanente et/ou qui n’est pas accompagnée d’aucune sensation de besoin mitonner ou d’effort physique
Fuite d’urine par un trajet anormal entre un segment de l’appareil urinaire et le milieu extérieur (aucune structure sphinctérienne pouvant stopper urine)
Nommer quelques causes d’IU extra-urétrale
- Malformation congénitale
- Chirurgies gynécologiques
- Secondaire à la radiothérapie
Nommer 7 formes d’IU urétrale
- Effort
- Trop plein
- Énurésie
- Fonctionnelle
- Mixte
- Hyperactivité vésicale
- Post mictionnelle
Définir IU d’effort
Quels sont les 2 facteurs pouvant expliquer ce phénomène
Perte urinaire survenant lors d’un effort physique (toux, éternuement, exercice physique) s’accompagnant d’une augmentation de la pression intra-abdominale et engendre simultanément une augmentation de la pression intravésicale
- manque de support urétral
- dysfonction sphincter intrinsèque
Quels sont les 2 facteurs pouvant expliquer l’IU d’effort
- Manque de support urétral (pas écrasement de l’urètre)
- Déficience sphinctérienne intrinsèque (perte fonction sphincter plus ou moins complète)
Définir IU par hyperactivité vésicale
Contractions vésicales qui échappent au contrôle volontaire (non-inhibition) peuvent créer une pression intravésicale excédant la pression intra-urétrale et entraînent une perte involontaire d’urine
Qui est davantage touché par l’hyperactivité vésicale
Femmes et personnes âgées
1/3 des femmes de plus de 75 ans
Nommer les 3 types d’hyperactivité vésicale
- Idiopathique : non accompagnée malade neurologique connue
- Neurogène hyperactive : conséquence d’une maladie neurologique documentée
- À contractilité déficiente du détrusor : vidange incomplète de la vessie
Définir IU mixte
Ce type d’IU est-il fréquent ?
Quelle population touche-t-elle
Coexistence entre IU d’effort et IU par hyperactivité vésicale (miction impérieuse/urgenturie)
Oui chez les personnes âgées
Nommer les 2 types d’IU par trop plein
- Proprioception perturbée
- Petite vessie fibreuse et acontractile (plusieurs causes)
Définir IU par trop plein à cause proprioception perturbée
Quel est l’aspect de la vessie
Quelle population est particulièrement touchée
Proprioception perturbée = détrusor hypo- ou a-contractile = vidange s’effectue seulement par trop plein = résidu post-mictionnel important
Vessie à paroi mince, complainte augmentée (capacité très grande)
DIABÉTIQUES
Définir IU par trop plein causée par une petite vessie fibreuse et acontractile
Cellules musculaires lisses ont été remplacées par de la fibrose = complainte très diminuée, paroi épaisse, faible capacité = dès la moindre augmentation de volume urinaire = augmentation proportionnelle pression intravésicale = vidange part trop plein
Définir énurésie
Qui touche-t-elle principalement
Incontinence pendant la nuit souvent accompagnée de dysfonction d’élimination de jour
Enfants
Définir énurésie primaire et secondaire
Primaire : présente sans interruption depuis la naissance
Secondaire : réapparaît après une période de plus de 6 mois de continence nocturne normale
2 causes possibles de l’énurésie
- Retard maturation SNC et mécanismes inhibition contraction vésicale
- Sécrétion anormale ADH : production de cette hormone ne suit pas le cycle circadien, elle peut entrainer une production d’urine équivalente ou supérieure à la production diurne
Définir incontinence urinaire fonctionnelle
La vessie et l’urètre fonctionnent normalement où l’IU est la conséquence d’une perte d’autonomie ou d’une atteinte cognitive
=> Gériatrie
Définir IU post-mictionnelle
Ce type d’IU est-il plus fréquent chez l’homme ou la femme
Survient immédiatement après la fin d’une miction ou dans les minutes la suivant
HOMME
Quelle est la cause IU post-mictionnelle chez l’homme
Stagnation de l’urine dans l’uretère bulbaire par déficience des muscles bulbe-caverneux OU diverticule bulbaire
Quelle est la cause IU post-mictionnelle chez la femme
Diverticule
Définir hydronéphrose et hydro-urétéronéphrose
Dilatation des cavités rénales (calices et bassinet)
Lorsque l’urètre est également distendu
Définir rétention urinaire
Impossibilité d’évacuer l’urine contenue dans la vessie
Quelle est la différence entre rétention urinaire complète et incomplète
Complète : évacuation vésicale est totalement impossible
Incomplète : l’émission urinaire est possible, mais il persiste un résidu vésical après la miction
Définir uropathie obstructive et néphropathie obstructive
Uropathie : obstruction sur les voies urinaires
Néphropathie : obstruction sur la fonction rénale
Les répercussions d’une obstruction varient selon …
Durée : aigue ou chronique
Gravité : partielle ou complète
Siège de l’obstruction : unilatéral ou bilatéral
Les obstructions de l’appareil urinaire supérieur sont-elles unilatérale ou bilatérale ?
UNILATÉRALES = répercussions sur la voie urinaire et le rein ipsilatéraux
Pas effet sur fonction rénal globale si rein controlatéral reste normal et non obstrué
Pourquoi le processus de filtration glomérulaire est-il compromis en cas d’obstruction
Le long d’une voie excrétrice, la pression en amont augmente progressivement et se répercute par les tubules rénaux jusqu’à l’espace de Bowman. Elle risque alors de compromettre le processus de filtration
Quelles sont les répercussions sur la fonction tubulaire qu’ont les obstructions
- Perte du pouvoir de concentration des urines (première à partir et dernière à revenir)
- Perte de l’acidification urinaire
- Ischémie (microcirculation affectée) = fibrose et atrophie
- Déformation pyélo-calicielle (pyélonéphrite chronique)
De quels 4 critères dépend la réversibilité des lésions rénale lors d’une obstruction
- Gravité
- Durée
- État préalable du rein
- Présence d’infection en amont
Définir obstruction des voies urinaires chez le foetus et le nouveau-né
Faire la différence entre les conséquences de cette obstruction selon l’âge gestationnel auquel elle s’installe
Obstruction empêche le développement normal de l’unité rénale et favorise l’apparition d’une dysplasie rénale
Obstruction bilatérale dans première moitié de grossesse : dysplasie rénale grave parfois incompatible avec la vie
Obstruction moins grave ou apparaissant dans la seconde moitié de grossesse : hydronéphrose, mais atteinte de la fonction rénale plus discrète
Quelle est la cause la plus fréquente d’obstruction des voies urinaires chez l’enfant
Comment celle-ci se manifeste-t-elle
Néphropathie obstructive
Se manifeste de façon tardive lorsque l’IR est installée ou lorsqu’on surajoute une complication infectieuse
(cause la plus fréquente IR chez l’enfant)
Nommer 3 causes d’obstruction de l’appareil urinaire supérieur AIGUE chez l’adulte
Spécifier laquelle est la plus fréquente
- Lithiase urinaire (+ fréquente)
- Caillot sanguin
- Papille nécrosé
L’obstruction chronique des voies urinaires supérieures chez l’adulte s’installe de façon ____________1___________. Comme il s’agit généralement d’obstructions d’origine _________2__________, il y a peu ou pas de ___________3__________.
Par contre, si on ajoute à une distension chronique une __________4___________, on peut voir apparaitre des symptômes de la ___________5____________.
- lente et progressive
- extrinsèque
- douleur rénale
- distension aigue
- colique néphritique
Définir obstruction infra-vésicale (voies urinaires inférieures)
Donner quelques exemples de causes et spécifier laquelle est la plus fréquente
Augmentation de la résistance urétrale qui exige au détrusor une plus grande force pour assurer la vidange vésicale
- Sténose urétrale
- HBP (+ fréquente)
- Phimosis
- Caillot vessie
Expliquer la pathophysiologie de l’IRA post-rénale
Obstruction du débit urinaire = augmentation de la pression hydrostatique = VD afférente = diminution du DFG
Pour cause une IRA post-rénale, l’obstruction doit être ________________ ou ___________________
Bilatérale
Rein unique
Nommer quelques causes IRA post-rénale
OBSTRUCTION BASSSE
- HBP
- Sténose urétrale
OBSTRUCTION HAUTE
- obstruction urétérale bilatérale
Définir diurèse post-obstructive
Réponse physiologique normale pour aider à éliminer l’excès de volume et les solutés accumulés pendant l’obstruction prolongée caractérisée comme production prolongée d’urine d’au moins 200 cc pendant au moins 2 heures consécutives et ce immédiatement après le soulagement de la rétention urinaire
ou 3000 cc en 24 heures
Décrire la DPO pathologique
Certains patients continueront à éliminer le sel et l’eau même après que l’homéostasie ait été atteinte, appelée DPO pathologique
Chez la plupart des patients, la diurèse se résoudra une fois que les reins auront normalisé le volume et l’état du soluté et que l’homéostasie sera atteinte.
Quel est le danger de la diurèse post-obstructive
Comment la traiter
- Déshydratation
- Déséquilibre électrolytique
- Choc hypovolémique
- Mort
Remplacement de liquides et électrolytes
Quelle est la tumeur bénigne la plus fréquemment diagnostiquée chez l’homme
Quelle proportion des homme touche-t-elle et à quoi est-elle associée
HBP
80% des hommes de plus de 70 ans
Vieillissement
Dans quelle zone de la prostate l’HBP survient-elle
Quelle sont ses 2 formes
Péri-urétrale (central)
Hyperplasie et hypertrophie
Manifestations cliniques HBP (6 + 4)
Symptômes obstructifs
- Affaiblissement du jet urinaire
- Miction en deux temps
- Retard à amorcer la miction
- Goutte-à-goutte terminal
- Sensation de mauvaise vidange (rétention)
- Incontinence par engorgement
Symptômes irritatifs
- Pollakiurie
- Impériosité mictionnelle (urgenturie)
- Nycturie
- Incontinence par hyperactivité vésicale
Décrire l’évolution naturelle de l’HBP
30% : stabilisation des symptômes
50% : détérioration progressive
15-20% : amélioration spontanée
À long terme, 5-10% souffriront de complications
- Rétention urinaire
- Hydronéphroe
- Infections urinaires
- Hématurie macroscopique
- Calculs vésicaux
Quelle échelle permet la cotation des symptômes prostatiques
I-PSS (international prostatic symptoms scale)
Quelles sont les investigations minimum recommandées lorsqu’on soupçonne une HBP
Anamnèse et examen physique (abdomen et TR)
Cotations I-PSS
Analyse urine
Quelles sont les investigations facultatives d’une HBP lorsqu’on suspecte une complication ou lorsque le diagnostic HBP demeure incertain
- Créatinine (rétention urinaire ou hydronéprhose)
- APS (si on envisage Tx)
- Résidu post-micitonnel (échographie ou cathéter)
- Cystoscopie (analyse urine aN ou Dx imprécis)
- Imagerie
- Bilan urodynamique
Quels sont les traitements de l’HBP
- Observation
- Traitement médical
- alpha-bloqueur (détendent muscle lisse prostate)
- inhibiteur 5-alpha réductase (réduit taille prostate)
- Interventions non chirurgicales
- hyperthermie
- ultrasons
- Chirurgical
- Prostatectomie simple ou radicale
- Laser
Quelles sont les indications absolues d’une chirurgie pour traiter HBP
- Rétention urinaire
- Uropathie obstructive (IR rénale)
- Infections urinaires à répétition secondaires à HBP
- Calculs vésicaux
- Incontinent par trop plein
- Hématurie macro d’origine prostatique
Quelle est l’indication relative du traitement chirurgical de l’HBP
Impact sur la qualité de vie (travail, sommeil) lorsqu’un traitement médical échoue
Dans quelle partie de la glande prostatique le cancer de la prostate se déclare-t-il
Périphérie (75% du temps)
Quel type de cancer de la prostate est le plus fréquent
Adénocarcinome de la prostate
Décrire l’épidémiologie du cancer de la prostate
Cancer le plus fréquent chez le Nord-Américain
1/7 hommes sera affecté
2e cancer en terme de mortalité (1/4)
Nommer quelques FDR du cancer de la prostate (5)
- Âge : risque augmente avec âge (risque significatif à 50 ans)
- ATCD familiaux.
- Afro-américains
- Milieu de vie : Amérique du Nord
- Alimentation riche en gras
Manifestations cliniques du cancer de la prostate
Silencieuse à ses débuts, quand les symptômes apparaissent, le cancer a souvent débordé de la glande prostatique (à ce stade, il n’y a plus de traitement curatif)
Symptômes obstructifs et …
- hématurie
- rétention urinaire
- incontinence
- IRA post-rénale
- dysfonction érectile
- asthénie
- perte de poids
- douleur osseuse
Nommer les 3 investigations dans le diagnostic du cancer de la prostate
TR
Dosage APS
Échographie trans rectale
Biopsie
Que trouvons nous au TR d’un patient ayant un cancer de la prostate
Nodule
Induration
Irrégularité
Asymétrie de la glande prostatique
Qu’est ce que l’APS et comment l’utilisons nous
Glycoprotéine sécrétée spécifiquement par les cellules épithéliales de la prostate
Toutefois, elle n’est pas spécifique au cancer (HBP, prostatite, cystite, etc.)
Utilisée pour le dépistage et pour le suivi du cancer de la prostate
Quelles sont les valeurs normales de l’APS
0 à 4 ng/ml
Si on fait des dosages annuels d’APS et qu’il monte de plus de _________________ par an, c’est inquiétant même si on reste dans les limites de la normale
0,75 ng/mL
Quand effectuons nous une échographie trans rectale
Lorsque le TR ou le dosage de l’APS sont anormaux
Décrire l’épidémiologie e les manifestations cliniques des tumeurs testiculaires
Épidémiologie :
- Néoplasie la plus fréquente chez l’homme âgé de 20 à 40 ans
- Incidence en constante augmentation
- Âge moyen Dx : 30 ans
Manifestations cliniques : masse testiculaire solide et indolore
- Saignement ou nécrose dans tumeur peut causer douleur
- Pas de transillumination
Quel examen diagnostique permet de confirmer la présence d’une lésion solide testiculaire (tumeur testiculaire)
Échographie
Traitement tumeur testiculaire
Orchidectomie
Nommer 6 affections péno-scrotales non néoplasiques
- Phimosis
- Paraphimosis
- Varicocèle
- Hématocèle
- Hydrocèle
- Spermatocèle
Définir phimosis et nommer 2 causes
Rétrécissement en bague de la peau à l’extrémité du prépuce
CAUSES
1. Congénital : souvent autorésolutif dans les premières années de vie
2. Acquis : inflammation (DB)
Traitement du phimosis
Circoncision
Définir paraphimosis
Qu’est ce qu’il cause
Phimosis qui a été rétracté en-dessous du gland du pénis
Stase veineuse et lymphatique dans le gland qui devient très oedématié
Traitement paraphimosis
Réduction manuelle urgente, mais traitement chirurgical doit être envisagé ultérieurement
Définir varicocèle
De quel côté est-il plus fréquent et pourquoi
Dilatation variqueuse du plexus pampiniforme du testicule
Gauche, car veine testiculaire gauche se jette dans veine rénale gauche (contrairement à la droite qui se jette dans VCI)
Manifestations cliniques varicocèle
Majorité sont asymptomatiques, mais certains ont des inconforts ou un problème d’infertilité secondaire
Traitement varicocèle
Le plus souvent conservateur, mais peut consister à occlure la veine anormale par chirurgie ou embolisation radiologique
Définir spermatocèle
Dilatation kystique et indolore localisée à la tête de l’épididyme
Que trouvons nous à l’examen physique d’un spermatocèle
- Masse lisse et régulière localisée à coté du testicule
- TRANSILLUMINE
Définir hydrocèle
Présence de liquide entre les tuniques vaginales pariétales et viscérale du testicule
Que trouvons nous à l’examen physique de l’hydrogène
- Gonflement lisse, testicule non palpable
- Transsudat clair qui TRANSILLUMINE
Traitement spermatocèle et hydrocèle
Chirurgical, dicté par inconfort du patient
Définir hématocèle
Accumulation de sang entre les tuniques vaginales viscérale et pariétale souvent secondaire à un trauma scrotal et parfois à une lésion sous-jacente (tumeur testiculaire)
NE TRANSILLUMINE PAS
Que veut-on observer au niveau rénal avec l’échographie
Emplacement et volume des reins
Présence de masse et faire différence entre kystique ou solide + degré extension
Que peut-on observer au niveau des uretères et des cavités excrétrices à l’échographie
Dilatation des cavités (hydronéphrose)
Que peut-on observer au niveau de la prostate à l’échographie
Volume
Présence de nodules, kystes abcès et calculs
==> Guidage de biopsie
Que peut-on observer au niveau des testicules à l’échographie
Présence masse solide ou kystique
Perfusion vasculaire
Que peut-on observer au niveau de la vessie à l’échographie
Lithiases
Tumeurs
Malformations (diverticules)
Mesurer résidu post-mictionnel (Bladder scan)
Décrire angio-scan
TDM réalisée après injection de produit de contraste qui permet visualisation des vaisseaux sanguin
Décrire uro-scan
TDM SANS injection de produit de contraste dédié à la recherche de calculs urinaires (calculs sont radiodense, donc bien visualisés)
Pyeloscan
TDM AVEC injection de produit de contraste permettant l’opacification des voies urinaires tout en visualisant bien le parenchyme rénal
Utile pour investigation hématurie et pour détection de TUMEURS transitionnelles de l’arbre urinaire supérieur
Décrire urographie IV
Radiographie conventionnelle avec contraste
Série de clichée effectué à intervalle de temps standardisé après injection IV de contraste filtré par les reins
==> Remplacé par uroscan et pyéloscan, donc plus vraiment utilisé
Décrire urétrographie
Radiographie conventionnelle avec contraste
Permet la visualisation de l’urètre
Indication : recherche de diverticule urétral
Décrire cystographie radiologique ou mictionnelle
Radiographie conventionnelle avec contraste
Photographie de la vessie après l’avoir remplie de produit de contraste à l’aide d’une sonde vésicale permettant d’évaluer le contour, le volume et l’intégrité de la vessie
Indications : évaluation vessie après traumatisme et recherche reflux vésico-urétral
Décrire pyélographie rétrograde
Radiographie conventionnelle avec contraste
Établir la localisation et la cause des obstruction urétérales
Décrire cystoscopie
En introduisant le cystoscope dans l’urètre sous vision directe jusque dans la vessie, il est possible d’obtenir des images anatomiques extrêmement précises de l’appareil urinaire inférieur dans son ensemble.
Anesthésie locale
Recherche obstruction, dépistage et suivi tumeurs vésicales
Permet de guider certaines chirurgies
Décrire cystométrie
Permet d’étudier la vessie durant ses phases de remplissage et de vidange en enregistrant les pressions vésicales pendant le cycle mictionnel.
Indications = problèmes urodynamiques
- prstatisme
- incontinence urinaire
- vessies neurones
Décrire cystométrie
Permet d’étudier la vessie durant ses phases de remplissage et de vidange en enregistrant les pressions vésicales pendant le cycle mictionnel.
Indications = problèmes urodynamiques
- prstatisme
- incontinence urinaire
- vessies neurones
