Antipsychotica Flashcards
Verschil tussen oude en nieuwe studies naar antipsychotica
De oudere studies zien we dat de middelen veelal zijn getest bij chronische patiënten met schizofrenie, terwijl de nieuwere studies ook schizo-affectieve patiënten worden geïncludeerd
Wat is belangrijk in de behandeling van psychotische stoornissen?
Het achterhalen van de oorzaak (drugs of pathofysiologisch of iets anders)
Wat geef je bij een psychose ter gevolg van drugs en waarom?
Antipsychotica
Omdat: Amfetamine = dopamine-agonist → antipsychotica (snel effect)
Wat is veelal de reden van een psychose bij Parkinson patienten?
Van de medicatie (verhoogt de dopaminerge transmissie)
Waarom wil je geen antipsychotica bij Parkinson patienten?
Verergeren motorische problemen
(en je bent juist bezig met het verhogen van de dopaminerge transmissie)
Behandeling psychose bij parkinson patienten (2)
- Verlagen dosis Parkinson-medicatie
- Clozapine
Waarom is clozapine als enige geregistreerd voor parkinson patienten?
Aangezien dit geneesmiddel heel weinig / nagenoeg geen
extrapiramidale bijwerkingen veroorzaakt.
Behandeling acute psychotische opwindingstoestand (kan enkele dagen duren) (3)
o Zuclopentixolacetaat im +benzo
o Haloperidol im + benzo
o Olanzapine im + benzo
(Omdat patiënten onrustig en angstig zijn wordt het gecombineerd met benzo’s)
Behandeling acute psychotische episode (kan enkele maanden duren) (2)
o Klassieke of atypische antipsychotica (po).
o Ondersteunen met benzodiazepine of sedativa.
Welk middel is niet eerste keuze bij een acute psychotische episode en waarom?
Clozapine omdat het een ongunstig bijwerkingenprofiel heeft
(kan wel gebruikt worden als andere dingen al geprobeerd zijn)
Wat zijn de klassieke effecten van antileptica op volgorde van snelst intredend (4) !!!
o Psycholeptische effecten (snel): dempend effect, patiënten worden rustiger
o Anti-agitatie effect (1-2 dagen): de opwindingstoestand verdwijnt
o Anti-hallucinatoir effect (3-4 weken)
o Anti-delusioneel effect (1-2 maanden)
Waarom worden de benzodiazepinen vaak snel afgebouwd na het starten van een antipsychoticum?
Omdat het AP ook snel intredende psycholeptische en anti-agiterende effecten heeft
Welke atypische effecten heeft clozapine? (4)
o Anti-agressief
o Anti-defectief effect
o Cognitie-verbeterend effect
o Werkzaam bij refractaire psychosen
Behandeling voortgezette, stabiliteitsfase behandeling (6-24 maanden) (3)
o Dosisreductie antipsychoticum.
o Afbouw benzodiazepine en sedativa.
o Eventueel instellen op langwerkend antipsychoticum
Waarom is het soms goed om een langwerken intramusculair antipsychoticum te kiezen voor de patient?
Ten goede van de therapietrouw.
Im; mensen moeten op de poli komen dus je kan een vinger aan de pols houden en therapietrouw in hand houden
Wat doe je tijdens de onderhoudsfase als er crisis is? (3)
Ondersteunen met extra AP (eerst dosering huidige AP verhogen), benzodiazepine of sedativum
Wat is het enige middel dat je ziet bij depressieve stoornis ZONDER psychotische kenmerken?
Quetiapine (zowel monotherapie als additie antidepressivum)
Behandeling acute manie (psychotisch en niet psychotisch) (bij een bipolaire stoornis) (4)
Antipsychotica: Haloperidol, Risperidon, Olanzapine, Quetiapine
(soms ook AP als onderhoud als iemand vaak terugvalt)
Werkingsmechanisme AP
Blokkade van de D2-receptor
Welke range houd je aan voor het blokkeren van de D2 receptor en waarom
> 65%: voor effect
<80%: om het risico op extrapyrimidale bijwerkingen klein te houden
Dus balans tussen 65-80%
Welk middel heeft een vaste binding (3) met de D2 receptor en welke wordt makkelijk verdrongen (1)? + gevolg
Vaste binding: Haloperidol, olanzapine en risperidon (meer extrapyrimidale bijwerkingen)
Losse binding (makkelijk verdrongen): Clozapine (minder extrapyrimidale bijwerkingen)
Natuurlijk dopamine zal dus weinig doen icm haloperidol. Meer wel met clozapine omdat je clozapine kan verdringen van de receptor.
Voordeel van een losse binding met de D2 receptor
Dynamiek dopamineneuron niet volledig verstoort!! –> Minder extrapiramidale bijwerkingen (maar niet minder antipsychotisch!)
Olanzapine heeft een sterke binding met de dopaminereceptor, toch is deze anders, waarom?
Anticholinergicum, dus geen extrapyrimidale bijwerkingen
Binding + gevolg aripiprazol aan de D2-receptor
Een partiële antagonist, waardoor er ook minder extrapiramidale bijwerkingen ontstaan.
Dopamine in CZS kan misselijkheid en braken geven door…
D2 receptoren met name buiten de bloedhersenbarriere
Behandeling misselijkheid en braken (+ welke bij Parkinson)
Dopamine-antagonisten:
- Metoclopramide (perifeer, centraal)
- Domperidon (enkel perifeer) –> Parkinson
Wat gebeurd er met de prolactine in combinatie met AP?
Dopamine remt de afgifte van prolactine, dus antagonisten geven hyperprolactinemie (gynaecomastie, galactorrhoe, melkvloed, borstvorming, menstruatie die uitblijft)
Voor welke receptoren hebben AP nog meer affiniteit (4) en vaak met welke werking?
Vaak antagonisme
- Serotonerg (5-HT2a/2c)
- Noradrenerg (α1, α2 )
- Histaminerg (H1)
- Cholinerg (muscarine)
Waaraan kan je receptoraffiniteit van AP linken
Aan het te verwachten bijwerkingenprofiel
(AP allemaal even effectief op antipsychotsich effect maar affiniteit op deze receptoren kan verschillen wat invloed heeft op de bijwerkingen)
Wat voor bijwerkingen geven tricyclische AP meer en waarom?
Fototoxische en bloedbeeldafwijkingen (cytotosxische en immunologische reacties), omdat deze middelen gevoeliger zijn voor ontleding waardoor reactieve intermediairen ontstaan
Waar is clozapine berucht om? (bijwerking)
Bloedbeeldafwijkingen
Tricyclische AP (5)
- Levomepromazine
- Zuclopentixol
- Clozapine
- Olanzapine
- Quetiapine
Verschil tussen potente en minder potente AP?
Potentere middelen, die je lager kunt doseren en dus ook minder bijwerkingen. (In de goede dosering zelfde effectiviteit tussen de middelen)
Welke bijwerkingen zie je bij minder potente AP? (2)
- Parkinsonisme
- Orthostatische hypotensie
Welke bijwerkingen zie je bij potente AP? (2)
- Extrapiramidale bijwerkingen
- Hyperprolactinemie
Potente AP (3)
- Flupentixol
- Haloperidol
- Risperidon
Weinig potente AP (3)
- Levomepromazine
- Clozapine
- Pipamperon
Wat is een karateristiek van oude/typische middelen? (+ uitzondering)
Extrapiramidale bijwerkingen
Uitzondering: clozapine (weinig extrapiramidale bijwerkingen) = een oud geneesmiddel maar atypisch
Oudere AP? (3)
- Chloorpromazine
- Haloperidol
(- Clozapine)
Wat is de indicatie van AP?
Onderdrukken psychotische symptomen
Niet psychotische indicaties AP? (2)
- Obsessief-compulsieve stoornis
- Uni- en bipolaire depressie
Zeldzame indicaties AP? (2)
- Anti-emeticum
- Pijn
Welke AP zijn ook bij kinderen geindiceerd? (3)
- Haloperidol
- Aripiprazol
- Risperidon
Algemene ongewenste effecten AP (4)
- Hypnosedatief effect (H1-receptor blokkade)
- Psychotomimetisch effect (M1-receptor blokkade)
- Pro-convulsief effect
- Perifere ongewenste effecten (M1- en α1-receptor blokkade)
Welke 4 vormen van extrapiramidale effecten zijn er? (en zijn ze acuut of tardief?)
- Acathisie (acuut)
- Dystonie (acuut of tardief)
- Parkinsonisme (acuut)
- Tardieve dyskinesie (tardief)
Wat is lastig aan tardieve extrapiramidale effecten?
Omdat het niet altijd gelinkt wordt aan het geneesmiddel omdat het al lang in gebruik is
Wat is acathisie?
De drang om te bewegen in de onderste extremiteiten (vooral tijdens het begin van de behandeling)
Behandeling acathisie? (4)
- Dosis verlaging van antipsychoticum,
- Bètablokkers
- Sedativa (benzodiazepine)
- Anticholinergica
Wat is pseudoacathisie?
Moeite met stilstaan maar ervaart geen drang
Wat is dystonie?
Trage, ongewilde bewegingen, die uiteindelijk zullen leiden tot een dwangstand van de oogleden, nek etc. ten gevolge van aanhoudende spiercontracties
Wanneer komt een acute dystonie vooral voor? (3)
- Bij parenterale toediening
- <40 jaar
- AP met hoge D2 receptoraffiniteit
Behandeling acute dystonie
Anticholinergica (iv biperideen) (soms ook profylactisch)
Behandeling tardieve dystonie
(Is lastig!)
Vervangen AP –> Clozapine, of AP met lage D2-receptor affiniteit
(Zowel acuut als tardief komt minder vaak voor bij nieuwere middelen)
Symptomen Parkinsonisme
- Akinetische vorm (3)
- Akinetische hypertone vorm (2)
- traagheid bewegingen en denken, minder slikken en sluiten van de mond, toename speekselproductie
- rigiditeit + tandradfenomeen
Welke vorm van parkinsonisme komt bij oudere middelen en welke bij nieuwere middelen voor?
Oud: Akinetische hypertone vorm
Nieuw: Akinetische vorm
Behandeling parkinsonisme (2)
- Verlagen van de antipsychotica-dosering
- Het middel vervangen door een nieuwer middel + anticholinergicum (trihexyfenidyl)
Wat is dyskinesie?
Het abrupt optreden van snelle, vloeiende, ongewilde, repeterende bewegingen in het gelaat, extremiteiten en romp (middenrif –> grommen, kreunen, puffen)
Bij welke middelen treedt dyskinesie vaak op en bij welke nauwelijks?
Vaker bij oudere middelen.
Zelden bij clozapine.
Behandeling dyskinesie (2)
- Direct dosis verlagen of afbouwen (dan vaak reversibel)
- Switch naar clozapine
Wat is de oorzaak van neurovegatieve bijwerkingen? (+ gevolg)
Blokkade van de muscarine receptoren, waardoor anticholinerge bijwerkingen optreden
Mechanisme achter de bijwerking speekselvloed bij clozapine
Partiele M4-agonist (dus geen onderdeel van extrapiramidale bijwerking!!)
Neurovegetatieve bijwerkingen als gevolg van muscarine receptor blokkade (6)
- Cycloplegie (niet kunnen scherpstellen van de ogen)
- Xerostomie (droge mond)
- Dysfagie (slikstoornis)
- Nausea
- Tachycardie
- Obstipatie
Ander minder aanwezig mechanisme van neurovegetatieve bijwerkingen
Alfa1 receptor blokkade
Neurovegetatieve bijwerkingen als gevolg van alfa1 receptor blokkade (4)
- Orthostatische hypotensie
- Urine-incontinentie
- Ejaculatiestoornissen
- Oedeem (losmazig weefsel; handen, polsen, wallen rond de ogen)
Welke cardiovasculaire bijwerkingen kunnen AP geven? (3)
- ECG-veranderingen (QTc verlenging –> Torsades de Pointes –> ventrikelfibrilleren –> dood)
- Doorbloedingsproblemen
- Contractiliteitsproblemen
We zien bij de nieuwere AP minder extrapiramidale bijwerkingen maar meer …
Metabole bijwerkingen
Metabole bijwerking cascade AP (4 stappen)
Eetlusttoename –> Gewichtstoename –> verandering in het setpoint van de voedingshomeostase –> metabool syndroom
Welke middelen geven de meeste metabole bijwerkingen (2) en welke het minst (2)
Meest: clozapine & olanzapine
Minst: Aripiprazol & haloperidol
Behandeling metabool syndroom in de AP gebruikerspopulatie
Dieet en beweging, maar is erg lastig, dus vroegtijdig medicamenteus ingrijpen.
Wat is de belangrijkste risicofactor voor een vroegtijdige dood in deze patientenpopulatie
Metabool syndroom
Mechanisme hyperprolactinemie als bijwerking van AP (4 stappen)
Dopamine receptor blokkade –> rem op prolactineafgifte valt weg –> via terugkoppeling effect op de afgifte van allerlei hormonen –> problemen
Acute gevolgen hyperprolactinemie (6)
- Gynaecomastie (borstgroei) en galactorroe (melkvloed) –> mammatroof
- Amenorroe en seksuele stoornissen –> inhibitie secretie gonadoreline
- Seksuele stoornissen en emotionele stoornissen –> neuro-modulerend
Lange termijn gevolgen hyperprolactinemie (3)
- Osteoporose
- Hypofysetumor
- Borstkanker.
Bij welke AP’s zie je het meest (2) en bij welke het minste (1) hyperprolactinemie
Meest: haloperidol en risperidon
Minst: aripiprazol
Voornaamste bijwerking clozapine
Bloedbeedafwijkingen –> Agranulocytose
Hoe bewaak je op agranulocytose bij clozapine?
Patient wekelijks monitoren (tot week 20), daarna om de 4 weken door bloedbeeld te bepalen en alert te zijn op alarmsymptomen
Met welke middel icm clozapine is de kans op agranulocytose vergroot?
Carbamazepine (die kan ook dit effect geven)
Wat gebeurd er als iemand agranulocytose krijgt?
Clozapine stoppen en opname. Alles uit de kast halen om te voorkomen dat patiënt infectie krijgt omdat het immuunsysteem helemaal weg is
Wat zijn belangrijke uitingen van een maligne antipsychoticasyndroom? (2)
Delirium/verlaagd bewustzijn, (in combinatie met verhoogde lichaamstemperatuur, motorische verschijnselen (katatonie) en ontregeling autonome zenuwstelsel)
Bij welke middelen komt een maligne antipsychoticasyndroom het vaakst voor?
Bij de start of dosisverhoging van klassieke potentie middelen in een hoge dosering (oudere antipsychotica)
Behandeling maligne antipsychoticasyndroom (2+1) + waartegen het werkt
- Uitputting en dehydratatie: bromocriptine en amantadine zullen de D2-receptor agoneren en zorgen voor rehydratie van de patiënt.
- Ernstige rigiditeit: dantroleen
Waardoor kan hyponatremie ontstaan als bijwerking van AP?
Psychogene polydipsie –> patienten krijgen veel dorst en gaan dus veel drinken
Wat is bijzonder aan risperidon met betrekking tot de halfwaardetijd?
Risperidon zelf heeft een korte halfwaardetijd maar het metaboliet OH-risperidon heeft een normale halfwaardetijd
Wat is een belangrijke inductor van CYP1A2? (+ gevolg)
Roken –> versneld metabolisme van clozapine
Wat is een remmer van CYP1A2? (+ indicatie)
Fluvoxamine –> Soms geven ze fluvoxamine erbij om het effect van het roken te normaliseren, als patient ook clozapine gebruikt
Wat is belangrijk om in je hoofd te houden bij geneesmiddelinteracties bij AP?
Psychofarmaca en AP kunnen elkaars metabolisme beïnvloeden. Dus denk eraan als er ineens veel bijwerkingen zijn of weinig effect etc. Veel interacties via CYPs!!
