ANTICONVULSIVANTES Flashcards
Definición de cuadro convulsivo.
Paroxismo, donde hay una actividad desorganizada pero hipersincronizada de un foco neurológico, de un foco de neuronas localizadas en cualquier región de la corteza.
**No se ha establecido de manera clara cuál es la etiología de las convulsiones pero obedece a un desbalance de las concentraciones de neurotransmisores excitatorios e inhibitorios en la corteza cerebral.
Definición de epilepsia
Condición en la cual persona presenta CONVULSIONES RECURRENTES debido a un proceso subyacente crónico.
Paciente hace una hipoglicemia y secundario a esto tuvo un episodio convulsivo.
¿Qué se trata?
A. Convulsión.
B. Hipoglicemia.
B. Hipoglicemia.
Un paciente que convulsione no siendo epiléptico su tratamiento de base no va a ser directamente en el proceso convulsivo, si no la causa que generó el evento convulsivo (hipoglicemia).
Paciente que convulsione REPETIDAMENTE por una causa corregible, no necesariamente presente epilepsia.
Las convulsiones se clasifican en 2 grupos
- Focales.
- Simples: no hay pérdida de la conciencia.
- Complejas: hay inconsciencia.
2.Generalizadas (ambos hemisferios).
Convulsiones Focales
-Los síntomas dependen del lugar de la corteza donde se origina la actividad. De manera que si la actividad ocurre en la corteza olfatoria, el paciente puede presentar aromas u olores raros.
Convulsiones Generalizadas
Esta genera mucho más compromiso y genera síntomas mucho más floridos.
Otro parámetro que permite clasificar a las convulsiones es: si el paciente tiene perdida o no de contacto con el entorno, es decir si tuvo perdida de conciencia.
*Pueden existir convulsiones focales con una generalización secundaria. Que presenten enfoque epiléptico y que presente disipación hacia el hemisferio contralateral.
Clasificación convulsiones generalizadas
- Ausencia.
- Tónico-clónica.
- Clónica.
- Tónica.
- Atónica.
- Mioclónica.
Fisiopatología de las convulsiones
- Alteraciones en la permeabilidad de la membrana o distribución de iones a lo largo de las membranas
- Desequilibrio entre la excitación e inhibición dentro del SNC.
- Disminución de la inhibición cortical.
Fisiopatología de epilepsia
•Disminución del umbral convulsivo como traumatismos intracraneales penetrantes se asocian a epilepsia hasta en un 50%, ECV, infecciones y anomalías del desarrollo del SNC.
Al disminuir el umbral a las neuronas les resulta mucho más sencillo poder generar potencial de acción. Un umbral entre más descendido esté, más fácil o sencillo le queda a la neurona poder generar un potencial de acción.
Convulsión Focales: simple vs compleja
Simple: Tiene 1 episodio convulsivo y NO tiene pérdida de conciencia.
Compleja: Tiene 1 episodio convulsivo y SÍ tiene pérdida de conciencia.
Grupo de analgésicos asociados con convulsiones
Opioides
La marcha jacksoniana y la parálisis de Todd se asocian a convulsiones _________
Focales.
Marcha jacksoniana: arrastrando plantas
Parálisis de Todd: parálisis localizada justo después del evento convulsivo.
Síntomas que puede presentar paciente con alteración autonómica,
Escotomas. Alucinaciones( ambas pueden originarse si ocurre en la corteza visual). Vértigo. Sudoración. Rubor. Piloereccion. Parestesias. Alteración de audición y olfato. Sensación extraña. Micropsia o macropsia.
Tipo de convulsión muy común en niños entre 4-8 años, suele ser muy rápido, no hay pérdida postural, el niño de un momento a otro puede mostrarse desorientado, no hace contacto visual y luego sigue normalmente.
Ausencias.
Tx. Etosuximida.
Las convulsiones tónico-clónicas se dividen en 4 fases
-Inicial:Contracción músculos de la espiración, hipersecreción faríngea, cianósis, HTA, taquicardia, midriasis. Aveces contracción músculos maseteros y paciente puede morder su lengua. NO METER UN PALO EN LA BOCA. SE DEBE PONER EN DECÚBITO LATERAL HASTA QUE CESE EL CUADRO.
-Clónica: 10-20S.
Puede ser evento clónico, tónico o ambos.
Clonus: respuesta hiperaumentada de los reflejos tendinosos.
-Ictal: es la fase propiamente del episodio.
Dura aprox 1 min. Posterior a esto el paciente relaja sus músculos.
-Postictal: hay pérdida de contacto, hay pérdida de consciencia.
Este paciente se encuentra desorientado completamente, puede haber pérdida de control de esfínteres (puede defecarse, orinarse)
Las convulsiones que por lo general ocasionan traumas son las ____________
Atónicas.
Hay pérdida de tono muscular, entonces los pacientes caen al suelo.
Tipo de convulsión generalizada donde el paciente presenta contracción muscular breve en una parte o todo el cuerpo.
Convulsiones mioclónicas.
Típico movimiento brusco de “sacudida al dormir”
Síndrome epiléptico que presentan una triada: múltiples convulsiones generalizadas: ausencia, tónico-clónicas, ausencia atípica…, alteración de la función cognitiva y un patrón electroencefalográfico característico.
Síndrome de Lennoz-Gastaut.
Usualmente en niños.
TODOS los anticonvulsivantes actúan sobre receptores y canales tipo
Iónicos.
Clasificación de los anticonvulsivantes
Primera y segunda generación
Anticonvulsivantes de primera generación
Fenobarbital.
Fenitoína (epamin).
Carbamazepina (tegretol).
Valproato.
Anticonvulsivantes de segunda generación
Gabapentina. Lamotrigina. Topiramato. Levetiracetem. Oxcarbazepina. Zonisamida. Felbamato
Los anticonvulsivantes de __A___ generación presentan mejor tolerancia, menores EA, vidas medias más largas, menores interacciones farmacológicas con respecto a los de ____B___ generación
A.Segunda.
B. Primera.
¿Por qué es importante medir los niveles plasmáticos de fármaco?
Para comprobar que el paciente se está tomando el medicamento de forma correcta y valorar si hay algún tipo de interacción. Además para descartar una intoxicación y evitar complicaciones.
¿Qué se debe hacer si un paciente usa 2 tipos de anticonvulsivantes?
Se debe determinar los cambios de un fármaco con respecto al otro, ESTOS FÁRMACOS SON IMPORTANTES INHIBIDORES O INDUCTORES ENZIMÁTICOS.
Nota:
Siempre que se inicie tratamiento con anticonvulsivantes hay que indagar muy bien que fármacos está tomando el paciente. Porque si uno esta tomando algún tipo de anticonceptivo y inicia tratamiento con tegretol este es un importante inductor enzimático, entonces el metabolismo del anticonceptivo incrementa y puede disminuir la eficacia terapéutica y la paciente puede quedar embarazada.
Cuáles son los diversos mecanismos de acción de los anticonvulsivantes?
1- Bloqueo de canales de Na dependientes de voltaje
2-Acción sobre los canales de Calcio
3-Acción sobre la actividad GABA (benzodiacepinas)
4-Múltiples mecanismos de acción
5-Otros mecanismos
Mecanismo de acción de los anticonvulsivantes que bloquean canales de Na+ dep voltaje.
Durante el reposo los canales de Na+ se encuentran cerrados. Cuando se despolariza se debe a la apertura de los canales de Na+ .
El fármaco actúa prologando los periodos refractarios, los cuales son un periodo en el cual es imposible que se dé la excitación en una célula excitable. Entonces en estos periodos, estos canales se encuentran cerrados y por más estímulos que le lleguen a la célula esta no es capaz de generar un potencial de acción.
Anticonvulsivantes que actúan bloqueando canales de Na+
1. Hidantoinas: difenilhidantoinato. 2. Carbamazepina (Tegretol). 3. Fenitoína. 4. Lamotrigina. 5. Oxcarbacepina. 6. Zonisamida. 7. Lacosamida. 8. Rufinamida. 9. Felbamato. 10. Topiramato. 11. Valproato
Si aumenta la tasa de disparo neuronal, la efectividad de la carbamazepina es
A. Mayor
B. Menor
C. No cambia
A. Mayor
Características de la dosificación de carbamazepinas
- Después de 2-3 meses se aumenta la dosis debido a una autoinducción del citocromo P450. Por esto, se genera aumento en su tasa metabólica y genera que las concentraciones plasmáticas de fármaco bajen.
- Se hacen mediciones a las 3, 6 y 9 semanas de iniciado el tratamiento. Luego cada 2 meses para asegurarse que la dosis sea la adecuada.
Anticonvulsivantes que actúan sobre receptores de GABA
- Benzodiacepinas
- Fenobarbital (barbitúrico)
- Vigabatrina.
- Tiagabina.
- Carbamazepinas.
- Oxcarbazepinas
Mecanismo de acción de anticonvulsivantes que actúen sobre los receptores de GABA
- Disminución de la recaptura de GABA.
- Aumento de la producción de GABA.
Indicaciones de la Hidantoína.
- Convulsiones parciales.
- Convulsiones Tónico-clónicas.
NO EFECTIVO EN CRISIS DE AUSENCIAS
Mecanismo de acción hidantoínas.
Limitan la descarga de los potenciales, lentifican la rapidez de recuperación de los canales de Na+ y también limitan la disipación del potencial de acción.
Anticonvulsivante que se usa para la neuralgia del trigémino y post herpética?
Hidantoínas: difenilhidantoinato.
EA de difenilhidantoína
IV: arritmias con o sin hipotensión.
Depresión SNC.
Dosis letales: rigidez de descerebración.
Principales indicaciones de la Carbamazepina. (4)
- Convulsiones focales.
- Convulsiones tonico-clónicas.
- Trastorno afectivo bipolar
- Neuralgia del trigémino.
Mecanismo de acción de la carbamazepina
Limita la descarga repetitiva de potenciales de acción provocada por la despolarización sostenida, al lentificar la rapidez de de recuperación de los canales de Na+ dependientes de voltaje, de la inactivación.
Efectos secundarios Carbamazepina
- Hiponatremia.*!!
- Linfadenopatías.*
- Dificultad respiratoria.*
- Anemia aplásica!!!!!!!.
- Disartria.
- Bradicardia con taquicardia refleja.
*Examen de fijo.
Principales indicaciones de la Fenitoína.
Convulsiones parciales.
Convulsiones T-C
Segunda línea para convulsiones mixtas (mioclónicas y T-C)
Mecanismo de acción Fenitoína
- Bloqueo de los canales de Na voltaje dependiente
- Estimula actividad de la Na-K- ATPasa
- Disminuye la conductancia de Calcio y aumenta la acción de GABA
- Disminución de la transmisión sináptica
- Limitación de la fluctuación de los gradientes iónicos
- Inhibición de los fosforilación de la proteína calmodulina
La unión a proteínas de la fenitoína es
A. Alta.
B. Baja
Alta.
En qué consiste la hepaminización?
Uso de una carga de fenitoína IV para alcanzar niveles importantes y evitar que este paciente vuelva a convulsionar y después llegar a una dosis de mantenimiento que va a ser seguramente por VO
EA de la fenitoína
Hiperplasia gingival.
Parálisis facial.
Hipersensibilidad.
Principales indicaciones de la Lamotrigina.
- Convulsiones focales en niños y adultos.
- Convulsiones T-C.
- Síndrome de Lennox-Gastaut.
- Tratamiento inicial para epilepsia focales de reciente diagnostico, epilepsia idiopática generalizada, trastornos convulsivos mixtos y crisis de ausencia en niños.
- TAB (trastorno afectivo bipolar): En FASE DEPRESIVA. Medicamento base que evita que paciente caiga en depresión. Evidencia que evita la recurrencia de los cuadros, no tanto la fase aguda
Mecanismo de acción de la Lamotrigina.
Bloquea canales de Na+ dependientes de voltaje.
Único que actúa sobre conductos HCN!!
Un efecto adverso de la lamotrigina al aumentar rápidamente su concentración
Síndrome de Steven-Johnson.
Sindrome de Steven-Johnson junto con la necrolisis epidérmica toxica es una reacción alérgica al fármaco que va a inducir el desprendimiento de los desmosomas epiteliales con desprendimiento de focos zonas cutánea generando necrosis, la diferencia es que en Steven Johnson se afectan mucosas y vísceras y pacientes mueren secundario a este efecto
Indicaciones y EA de la Oxcarbacepina
Convulsiones Focales
EA:
Hiponatremia.!!
Induce la actividad de CYP3A reduciendo los niveles de anticonceptivos esteroideos orales.
Indicación de la Zonisamida
Utilizado como complemento contra las convulsiones parciales (focales) en adultos.
Indicaciones y EA de la Zonisamida
Complemento contra convulsiones parciales en adultos
- Acidosis metabólica.
- Somnolencia.
- Ataxia.
- Anorexia.
- Nerviosismo y fatiga.
Indicación de la Rufinamida y Lacosamida
Convulsiones Focales
Anticonvulsivantes que bloquean canales de Ca2+ tipo T
Etosuximida.
Zonisamida
MA e Indicaciones de la Etosuxamida
Bloquea canales de Ca2+ tipo T
Crisis de ausencias en niños
Indicaciones del fenobarbital
Convulsiones parciales.
Convulsiones generalizadas.
No es de primera línea, por sus efectos sedantes.
Otros efectos: ansiolítico, hipnótico y sedación.
Mecanismo de acción del fenobarbital.
Inhibe las convulsiones al potenciar la inhibición sináptica por medio de su acción en el receptor GABAa
EA fenobarbital
Sedación!!!!!
Exantema
Tolerancia.
Nistagmo.
Ataxia.
Indicaciones de las BZD
Se usan como sedantes-ansiolíticos.
Clonazepam: crisis de ausencias y convulsiones mioclónicas en niños.
En emergencia, se le puede dar vía SL a un paciente que haya perdido el estado de conciencia o que está en un periodo de convulsión.
Diazepam (en niños vía rectal).
Lorazepam.
Tiagabina.
Vigabatrina.
Mecanismo de acción BZD
Las acciones anticonvulsivas se dan por intensificar la inhibición mediada por GABAa
EA BZD
- Diarrea.
- Epigastralgia.
- Confusión.
- Amnesia anterógrada.
- Somnolencia.
- Letargo.
- Tolerancia.
- Hipotonía.
- Disartria.
- Mareos.
- Euforia.
- Alucinaciones.
- Sonambulismo.
- Comportamiento hipomaníaco.
- Reacciones de desinhibición: agresividad, hostilidad.
- Paranoia.
- Dependencia.
Dosis BZD
Dosis inicial: 1.5mg/día.
Dosis máxma: 20mg/día.
Indicaciones Levetiracetam
MA: Actùa como ligando de la proteìna SV2A
Como complemento en
- Convulsiones T-C.
- Convulsiones parciales.
- Convulsiones mioclónicas en adultos y niños.
EA levetiracetam
Somnolencia.
Astenia.
Ataxia.
Mareos.
BZD que se administra vía rectal en niños?
Diazepam
Cuál fármaco tiene mejor eficacia?
A. Fenobarbital
B. Clonazepam
B. Clonazepam.
Las BZD tienen mejor efecto anticonvulsivantes que los barbitúricos.
El clonazepam se puede usar en emergencias vía SL.
Indicaciones Vigabatrina.
Complemento contra convulsiones focales resistentes a Tx.
Mecanismo de acción de la Vigabatrina.
Inhibe irreversiblemente la degradación de GABA, generando aumento de concentraciones cerebrales de GABA.
EA vigabatrina
Pérdida progresiva de la visión.
Indicaciones de la Tiagabina en convulsiones.
Crisis parciales
Mecanismo de acción de la Tiagabina
Inhibe cotransportador de GABA, GAT-1 y con ello la captación de GABA.
EA tiagabina
Mareo.
Somnolencia.
Temblores.
Indicaciones del valproato
Convulsiones focales primarias y secundarias.
Generalizadas: Ausencia, mioclónicas, T-C.
Profilaxis migrañosas.
NO USADO PARA FASE DEPRESIVA DEL TRASTORNO BIPOLAR.
Mecanismos de acción del valproato. (mixtos)
- Supresión de canales de Na dependientes de voltaje de alta frecuencia
(lugar distinto de CBZ y Fenitoina). - Aumento concentración de GABA por: aumento de la liberación pre sináptica y de síntesis a través de la enzima ácido glutámico descarboxilasa(esta enzima es fundamental para la síntesis de GABA al sintetizar mas enzima aumenta GABA).
- Medicamento cumple su función con pacientes en abstinencia etílica.
- Inhibición GAT (este es el transportador de GABA se expresa en la membrana presinaptica , este genera recaptura del NT, si no sirve no hay recaptura y hay mas GABA).
- Acción inhibitoria sobre canales de Calcio tipo T (menor acción que etosuximida)
EA del valproato.
Gastrointestinales como anorexia, nauseas, vomitos hasta en 16% de los pacientes —> #1
- Aumento de peso
- Alopecia.
- Trastornos GI.
- Sedación.
- Ataxia.
- Trombocitopenia.
- Hepatotoxicidad (hepatitis fulminante, poco usual).
- Hiperamonemia.
Indicaciones felbamato
Ùnico que actúa sobre NMDA
Covulsiones parciales.
Convulsiones focales y generalizadas asociadas al Sd. Lennox-Gastaut en niños
EA del felbamato.
Anemia aplásica.!!!!
Frena completamente la formación de células madres en la matriz de la médula ósea.
Insuficiencia hepática.
Muy poco usado.
Indicaciones para uso de Topiramato
Complemento en:
Convulsiones T-C y atonicas en pacientes con Sd de Lennoz-Gastaut.
Muy usado!
Mecanismo de acción topiramato
Disminuye las corrientes de Na+ dep de voltaje en células granulosas del cerebelo.
Activa corrientes de K+ infuciendo hiperpolarización.
Estimula corrientes de receptor GABAa postsináptico y limita la activación de los receptores de AMP-cianato.
EA Topiramato
Somnolencia. Pérdida de peso!! Fatiga Nerviosismo -Deterioro cognitivo. -Cálculos renales. -Glaucoma. -Hipohidrosis.
Indicaciones de la Gabapentina
Coadyuvante de convulsiones focales refractarias.
- Migraña.
- Dolor Crónico.
- Convulsiones miotonicas
- Sd de acatisia (piernas inquietas).
Categoría C en embarazo: solo si los beneficios potenciales justifican el riesgo hacia el feto.
NO SE USA EN TRASTORNO BIPOLAR
Mecanismo de acción Gabapentina
Inhibición de ingreso de Ca2+ y disminuye la liberación de ciertos NTs (Glutamato por ejm)
EA gabapentina
Irritación TGI.
Aumento de peso.
Edema.
Indicaciones de la Pregabalina
Crisis focales.
Trastorno ansiedad generalizada.
Dolor periférico neuropático asociado a DM.
Neuropatía herpética.
Fibromialgia.
EA pregabalina
Mareos.
Somnolencia. NO PUEDEN MANEJAR.
¿Cuándo se debe disminuir la dosis o suspender un fármaco?
- Exanimación neurológica normal incluyendo inteligencia
- Un solo tipo de convulsiones, sean focal o generalizadas (tienden a responder mejor al tx).
- Control medico completo de las convulsiones por 1 a 5 años.
- EEG normal.
Tx en pacientes con crisis mioclónicas resistentes a valproato.
Se debe agregar clonazepam
Tx para Lennoz-Gastaut?
Lamotrigina
Felbamato
Topiramato
