Anticoagulants Flashcards
Mécanisme d’action de l’héparine non fractionnée (HNF)?
- Héparine = cofacteur de l’anti-thrombine (AT III): donc sera ↓ sous héparine
- Inhibition de multiples facteurs: VIIa / XIa / IXa / Xa / IIa
Contre-indications absolues de l’HNF?
- allergie à l’héparine
- atcd de TIAH
- hémorragie
Contre-indications relatives de l’HNF?
- UGD évolutive
- endocardite (cf anévrisme mycotique)
Effets secondaires de l’HNF?
- Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine
- Hémorragie
- Ostéoporose
- Hyperkaliémie
- Allergie
- Cytolyse hépatique
Bilan pré-thérapeutique de l’HNF?
- NFS-Plaquette
- Hémostase: TP-TCA
- Créatinine
- BHC: cf adaptation posologique
Posologie à dose curative de l’HNF?
- HNF en IVSE
- bolus 50UI/kg
- puis 500UI/kg/24h (20UI/kg/h)
Posologie à dose préventive de l’HNF?
- HNF en SC (Calciparine®)
- 150UI/kg/j
- soit 2 ou 3x 5000UI/J
Différentes spécialités d’HNF?
- Voie IV: héparinate de sodium
- Voie SC: héparinate de calcium (Calciparine®)
Surveillance de l’efficacité de l’HNF?
• Seulement si dose curative
• TCA à 2-3 x le témoin
- contrôle à +6H si IVSE
- entre deux injection si SC
- Jusqu’à TCA cible puis 1x/j
- Remarque: possibilité de doser l’anti-Xa aussi: cible = 0.2-0.6 UI/mL
Surveillance de la tolérance de l’HNF?
- Plaquettes 2x/semaine jusqu’à J21 puis 1x/S
Antidote de l’HNF?
Sulfate de protamine (action immédiate)
Mécanisme d’action des héparine de bas poids moléculaire (HBPM)?
- idem HNF
* mais activité anti-Xa prépondérante»_space; anti-IIa
Différentes spécialités d’HBPM?
- Enoxaparine (Lovenox®) / Tinzaparine (Innohep®)
* Daltéparine (Fragmine®) / Nadroparine (Fraxiparine®)
Contre-indications / effets secondaires des HBPM?
• idem HNF: atcd de TIAH / hémorragie / allergie, etc.
!! En plus:
• insuffisance rénale sévère: clairance < 30ml/min
- car élimination rénale (≠ HNF: inactivation hépatique d’abord)
• si clairance = 30-60 ml/min:
- CI relative des HBPM à dose curative
Bilan pré-thérapeutique des HBPM?
idem HNF mais faire attention à la fonction rénale ++
Posologie à dose curative des HBPM?
- Lovenox® SC 100UI/kg/12h (= 0.01ml/kg/12h)
- Tinzaparine curative dans l’EP: 175UI/kg/24h en SC
Posologie à dose préventive des HBPM?
Lovenox® SC 4000UI/24h (= 0.4ml/24h)
Surveillance de l’efficacité des HBPM?
- rien si HBPM en préventif
- anti-Xa à H4 si curatif (0.5-1 UI/ml à +4H)
Surveillance de la tolérance des HBPM?
• plaquettes
- 2x/S jusqu’à 1M - puis 1x/S
• créatinine
▪ !! ssi HBPM surveillance plaquettes non systématique en contexte non chirurgical/non traumatique en l’absence de FdR (AFSSAPS 2011)
▪ FdR = Tt par HNF/HBPM dans les 6 derniers mois / co-morbidités importantes
Mécanisme d’action des anti-vitamine K (AVK)?
- Inhibent la synthèse hépatique
- des facteurs de coagulation Vit-K dépendants
→ facteur II / F.X / F.VII / F.IX / protéines C et S
(2,7,9,10 et PC PS)
Différentes spécialités d’AVK?
- Fluindione (Préviscan®) (AVK non coumarinique)
* Warfarine (Coumadine®) / Acénocoumarol (Sintrom®)
Durée des AVK dans la MTEV (TVP et EP)?
- 3M (TVP)
- 6M (EP) si idiopathique
- au long cours si récidive
- INR cible = 2-3
Durée des AVK dans les prothèse valvulaire?
- Durée: 3 mois si bioprothèse (INR = 2,5)
- au long cours si mécanique
Contre-indications des AVK?
- UGD évolutif
- AVC hémorragique récent
- HTA non contrôlée
• Grossesse:
- T1 (encéphalopathie) - T3 (hémorragie) - Allaitement (sauf warfarine)
- IRC ou IHC sévère
- injections IM
Interactions médicamenteuses potentialisant les AVK?
• par liaison à l’albumine:
- AINS ++ - sulfamides - fibrates - phénytoïne
• par inhibition enzymatique:
- allopurinol - macrolides - kétoconazole…
Interactions médicamenteuses inhibant les AVK?
• par induction enzymatique:
- carbamazépine - phénobarbital - phénytoïne - alcool
Bilan pré-thérapeutique des AVK?
- Hémostase (TP-TCA)
- NFS-plaquette
- Gpe-Rh-RAI
- Bilan rénal (créatinine)
- Bilan hépato-cellulaire (TP-F.V)
Modalités de prescription d’un relais héparine-AVK?
- Début précoce des AVK: dès J1
- Dose initiale probabiliste (20mg/j pour fluindione)
- en 1 prise PO le soir
- INR à 48-72h après introduction des AVK ( dépistage hypersensibilité : si INR cible atteint = hypersensibilité )
- puis INR 1x/jour jusqu’à cible
- Héparine poursuivie ≥ 5 jours
- jusqu’à obtention INR cible 2 jours consécutifs
Modalités d’équilibration des AVK?
- Modification posologique selon INR
- Puis INR 1x/semaine jusqu’à obtention de 2 INR cibles successifs / pendant 3 semaines (Collège Cardio)
- Puis INR 1x/15j ( SFH)
- Puis INR 1x/mois tant que patient sous AVK
• INR 48h-72h après chaque modification dose/ nouveau Tt
Education du patient sous AVK?
▪ INR: notion d’INR cible / ≥ 1x/M dans le même laboratoire
▪ Carnet: remettre un carnet d’information et de surveillance +++
▪ Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonées du MT)
▪ Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe / le soir ++
▪ Observance ne pas modifier ou interrompre le Tt sans avis médical
▪ Interactions médicamenteuses / pas d’AINS ni aspirine (paracétamol)
▪ Alimentation équilibrée : éviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards) mais “restrictions (aliments interdits) inutiles” ( SFH )
▪ Proscrire: sports violents / injections IM / travaux dangereux / alcool
▪ CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain soir
▪ CAT en cas d’hémorragie: faire un INR puis Cs avec MT en urgence
▪ Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste)
▪ !! Si femme jeune: NPO d’informer sur contraception efficace (PMZ)
Dans quel délai doit être dosé l’INR après chaque modification dose-nouveau traitement?
• INR 48h-72h
3 raisons pour ne pas mettre d’AVK dans un K?
- Risque HR
- Beaucoup moins efficace
± INR difficile a equilibrer
