Antalgiques - Item 132

Question 1

Pour quel type de douleur ?

Comment associer les paliers ?

Answer 1

Sévérité selon EVA : 1-3 faible 4-6 modérée 8-10 intense

Palier 1 en première intention pour douleur nociceptive sauf si douleur intense d’emblée

Palier 1
Palier 1+2 ou 1+3
PAS ASSOCIATION Palier 2+3

Question 2

Citer antalgiques palier 1 ?

Answer 2

Non opioïdes

Paracetamol
AINS, aspirine
Nefopam

Question 3

Paracétamol : type, dose adulte et enfant, intervalle, délai et durée d’action, contre indications, surdosage ?

Answer 3

1 ère intention, douleurs faibles à modérées, excellent rapport efficacité/tolérance

Adulte : 
- PO 500mg-1g par 4-6h max 4g 
- IV 1g par 6h
Enfant : 
- PO 15mg/kg par 4-6h max 60
- IV 7,5-15mg/kg max 30-60

Délai action : PO 30min IV 5-10min
Durée action : PO 4-6h IV 4-6h

Max 3g si vieux, dénutrition, hepatopathie
Diviser par 2 si IR terminale

CI: insuffisance hepatocellulaire, allergie

Surdosage: toxicité hépatique par nécrose centrolobulaire irréversible >10g, thrombopénie

Question 4

Aspirine : type, dose, intervalle, effets indésirables ?

Answer 4

Antalgique et anti-inflammatoire, anti agrégeant plaquettaire

Dose : 500mg-1g par 6-8h max 2-3g

EI: toxicité gastro-intestinale++, risque allergique, effet anti agrégant plaquettaire, interactions médoc

Question 5

AINS : type, dose adulte et enfant, intervalle, effets indésirables ?

Answer 5

Anti-inflammatoires, pour Ketoprofene

Dose : adulte 2x150mg/j enfant 10mg/kg/8h

EI: toxicité digestive, toxicité rénale, sd de Lyell, hémorragie

Question 6

Citer antalgiques palier 2 ?

Answer 6

Opioïdes faibles

Codéine
Tramadol
Opium

Question 7

Palier 2 : contre indications, effets indésirables ?

Équivalence doses ?

Answer 7

Attention femme enceinte, allaitante et personne âgée

CI: insuffisance respiratoire ou asthme grave, insuffisance hépatocellulaire sévère
Association morphiniques
Enfant codéine <12a, tramadol <3a
(tramadol) épilepsie non contrôlée ou association IMAO

EI: (opioïde) nausées, vomissements, constipation, somnolence, vertige
(tramadol) activité monoaminergique donc sécheresse buccale, douleurs abdo, convulsions, sd sérotoninergique avec ISRS ou IMAO

60mg codéine= 50mg tramadol= 10mg morphine

Question 8

Codéine : type, dose, délai et durée d’action, exemple ?

Answer 8

Agoniste
Métabolisé en morphine
Association avec paracetamol ++

Dose : 20-50mg par 6-8h max 400mg
Délai action : 30-45min
Durée action : 4-6h

Ex: Dicodin

Question 9

Tramadol : type, dose, délai et durée d’action, exemple ?

Answer 9

Action centrale agoniste partiel

Association paracetamol ++

Libération immédiate : Ixprim, Zaldiar

Dose : 50-100mg par 4-6h max 400mg
Délai action : 20-30min
Durée action : 4-6h

Libération prolongée : Topalgic, Contramal, Zamudol (/12h), Monoalgic (/24h)

Dose : 100-200mg par 12hmax 400mg
Délai action : 40min
Durée action : 12h

IV si >12 ans

Dose : 50-100mg par 4-6h max 400mg
Délai action : 10min
Durée action : 4-6h

Question 10

Nefopam : type, dose, contre indications, effets indésirables ?

Answer 10

Acupan utilisé comme palier 2

Dose : 20mg max 120mg/j
Ampoule en IV IM SC ou PO

CI: épilepsie non contrôlée, adénome prostate, glaucome aigu angle fermé

EI: anti cholinergique donc xerostomie, tachyC, RAU, glaucome aigu

Pas d’utilisation en chronique

Question 11

Opium : type, exemple ?

Answer 11

Lamaline = opium paracetamol caféine

PO ou suppo

Question 12

Citer antalgiques Palier 3 ?

Antidote ?

Answer 12

Opioïdes forts

Nalbuphine

Buprenorphine

Morphine
Oxycodone
Hydromorphine
Oxycodone
Fentanyl

—> antidote : Naloxone si surdosage grave
IV, action en 1min

Question 13

Palier 3 : contre indications, effets indésirables ?

Équivalence doses ?

Answer 13

Attention risque de mesusage : Opiod risk tool

Indication en douleur aiguë, chronique K ou non

CI: insuffisance respiratoire décompensée, hépatocellulaire sévère, rénale terminale, épilepsie non contrôlée, TC, HTIC, intoxication alcoolique aiguë, DT, associations

EI: troubles digestifs+++ (nausées vomissements, constipation), dépression respiratoire, myosis, myoclonies, sédation, somnolence, troubles cognitifs (confusion, hallu, cauchemars), RAU, prurit, sécheresse buccale
Tolérance, dépendance physique et psychique +++

Surdosage !!!
Échelles de sédation et qualité respiratoire

Question 14

Buprenorhine : type, exemple, dose max ?

Answer 14

Agoniste partiel

Antalgie ou substitution

Diminue effet autres opioïdes «effet ago-antago»

Peu sensible naloxone
Effet plafond

Ex: Temgesic

Max 24mg/j

Question 15

Nalbuphine : type, exemple, dose max ?

Answer 15

Agoniste antagoniste
Palier 2 et demi

Parentéral uniquement

Ex: Nubain

Max 16mg/j

Question 17

Morphine : type, forme et exemple, délai d’action et durée, dose, titration ?

Answer 17

Agoniste pur

Chlorhydrate de morphine injectable
Délai action 5-10min

Sulfate de morphine oral
- LI: Skenan, Moscontin, Kapanol 
Délai action 20min durée 4h
- LP: Actiskenan, Sevredol
Délai action 1h durée 12-24h

—> Titration 60mg/j ou 1mg/kg/j
1/6e dose par 4h puis augmenter d’1/6e
Après équilibre : calcul dose/24h et repartir comme posologie LP + interdoses possibles 1/6e à 1/10e
Augmenter posologie quand prise de 4 interdoses ou plus

Attention chez personne âgée, insuffisant rénal et respiratoire
PAS dose max: s’arrêter quand apparition EI

Hydromorphine 7,5x plus puissant
Oral Sophidone

Question 18

Oxycodone : type, forme et exemple, élimination ?

Answer 18

Agoniste pur

1-2x plus puissant que morphine

Oral LI Oxycontin, LP Oxynorm
Injectable

Attention élimination hépatique: chez IR ++

Question 19

Fentanyl : type, forme et exemple, délai d’action et durée ?

Answer 19

Agoniste pur

50-150x plus puissant que morphine

Transdermique Durogesic délai action 12-18h durée 72h
Transmuqueux buccal, sublingual, gingival, nasal délai action 10-15min durée 1-2h

Diffusion augmentée en cas de fièvre
Patients ayant déjà reçu opioïdes

Question 20

Règles prescription ?

Answer 20

Ordonnance sécurisée

Durée maximale : forme orale 28j, forme injectable 7j, fentanyl 28j fractionné

Question 21

Douleur neuropathique : 2 types de TTT, exemples ?

Answer 21

Début à faible dose puis augmenter
Action lente: 15 jours, garder posologie max 4-6 semaines avant de changer

• Anti-épileptiques
  Pregabaline (Lyrica)
  Carbamazépine (Tegretol), Oxacarbamazépine (Trileptal)
  2e intention: Gabapentine (Neurontin), Lamotrigine (Lamictal), Valproate (Depakine), Phenytoine (Dihydan)
• Anti-dépresseur
  Tricycliques : Amitriptyline ++ (Laroxyl), Impiramine, Clomipramine
  IRSNA : Venlafaxine, Duloxetine (Cymbalta), Milnacipran

Autres : Capsicaïne en patch, lidocaïne emplatre (Versatis)
Tramadol, morphiniques

Question 22

Co-antalgiques ?

Answer 22

• Corticothérapie
• Psychotrope
• Myorelaxant
• Antispasmodique
• Biphosphonates
• Ketamine (anti-hyperalgésie)

Question 23

Techniques non-médicamenteuses ?

Answer 23

Neurochir: neurostimulation implantée (corticale, cérébrale profonde,occipitale ou médullaire), thermocoagulation, morphine intrathécale, radio chir stéréotaxique

TENS = neurostimulation cutanée
rTMS = impulsion magnétique transcranienne

Question 24

Importance effet placebo en % ?

Answer 24

20-40%

Question 25

Système PCA ?

Answer 25

Contrôle par patient

Morphine IVSE

Dose journalière basale + bolus 1/6e à 1/10e avec période réfractaire 20min