Angor Stable, SCA Flashcards
Critères pronostiques de l’angor d’effort
▫️CLINIQUE
- classe CCS 3 ou 4
▫️ERGOMÉTRIQUE
- seuil ischémique bas ( FC < 130 )
- retard de la normalisation du ST -
- baisse de la PA à l’effort
▫️ISOTOPIQUE OU ÉCHOGRAPHIQUE
- plusieurs segments ischémiques
- FEVG < 40%
▫️CORONAROGRAPHIQUE
- FEVG < 40%
- atteinte pluritronculaire, de l’IVA proximale ou du tronc coronaire gauche
DP de l’angor stable
1) SIGNES FONCTIONNELS
> TYPIQUE
- Trois critères : rétrosternal, a l’effort, disparait < 10min (1min si trinitrine)
- en barre, constrictive, irradie aux deux membres sup, épaule, mâchoire
> ATYPIQUE
- blockpnée - douleur epigastrique - post prandial
- palpitations - dyspnee d’effort - ischemie silencieuse (QS)
2) EXAMEN CLINIQUE
- souvent normal
- chercher HTA, souffle aortique, souffle carotidien
3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES
> 1e INTENTION
- ECG (DP, DD) - ECG d’effort (DP)
- TSH (DD, DG) - NFS (DG) - Glycémie (DG)
> 2e INTENTION
- Scintigraphie myocardique de perfusion d’effort si ECG effort ininterpretable (DP)
- Échocardiographie d’effort ou après dobutamine (parfois en 1e intention) (DP)
INDICATIONS DE LA CORO DANS L’ANGOR STABLE
1) DIAGNOSTIC
- angor d’effort classe 3 résistant au traitement
- examens fonctionnels non contributifs ou discordants et probabilité de maladie coronaire suffisante
- arythmie ventriculaire en cas de récidive précoce après revascularisation
- récidive ischémique après ICP d’un tronc principal, arythmie
2) PRONOSTIC : si test fonctionnel + :
- Et en faveur d’un haut risque peu importe les symptômes
- avant chir extracardiaque
Critères de positivité d’un ECG d’effort
1) CLINIQUE: douleur thoracique OU
2) ECG
- ST - > 1mm horizontal ou descendant mesuré 0,08mm après le point J
OU
- TdR ventriculaires
—————-
NB: ININTERPRETABLE SI:
- aucun signe clinique ou électrique mais patient n’a pas atteint 85% de sa FMT
- épreuve négative cliniquement mais ECG de base modifié (BBG, WPW, PM)
Vrai ou Faux
Les anticalciques diminuent la FC
Faux
Inotropes -
Réduisent la post charge
Vawodilatateurs
❗️en première intention dans angor ou SCA si spasme
Indication du clopidogrel dans l’angor d’effort stable
- en remplacement si contre indication à l’aspirine
- en association avec aspirine si :
Atteinte plurivasculaire
Endoprothèse: 1 mois si stent nu 1 an si actif
Traitement de l’angor chronique stable (hors chir)
1) TRAITEMENT AIGU
- Arrêt de l’effort
- Dérivé nitré sublingual
2) TRAITEMENT DE FOND
> PRISE EN CHARGE DES FDR
- Activité physique
- Arrêt du tabac
- Équilibration du diabète
- Régime hypolipémiant et hypocalorique :
• statine: objectif LDL < 1 g/L ou 0,7 selon les reco
- Traitement de l’hypertension artérielle (< 140/90) :
• IEC: ramipril ou périndopril 10mg/j.
> TRAITEMENT SPECIFIQUE
- Bradycardisant :
• beta bloquant (aténolol) +- ivabradine (objectif FC 60 au repos, 130 à l’effort)
- Hypotenseur et inotrope - : facultatif en association avec beta bloquants
• anticalcique (diltiazem)
- Anti-agrégant plaquettaire :
• Aspirine 75 à 160 mg/j
• Clopidogrel 75 mg/j est indiqué en association à l’aspirine en cas d’atteinte plurivasculaire (artériopathie carotide ou périphérique) ou après stent.
- traitement chir (QS)
Traitement chirurgical de l’angor stable et indications
1) REVASCULARISATION MYOCARDIQUE
- angioplastie + stent
- si test d’ischémie significatif
- attention une sténose significative ne doit pas être traitée si elle n’est pas ischémique
2) PONTAGE AORTO CORONARIEN
- sténose du tronc commun distal
- patient tri tronculaire avec dysfonction VG (diabète ++)
- échec de angioplastie + stent
- nécessité de remplacement valvulaire
Autres causes d’élévation de la troponine en dehors des SCA
- EP
- anémie
- insuffisance cardiaque aigue ou chronique
- insuffisance rénale aigue ou chronique
- crise aigue hypertensive
- prinzmetal
- myocardite
- dissection, AVC, hypothyroidie, tako tsubô rhabdomyolyses, iatrogénie..
Définition d’un SCA
❗️Définition clinique
▫️Douleur thoracique:
- Angineuse prolongée > 20min ou
- Au repos
- Sévère (classe 3) de novo ou
- Récidive post infarctus
Définition d’un infarctus du myocarde
SCA (QS)
+
Élévation des enzymes cardiaques
(SCA et tropo - = angor instable)
Comment différencier Angor stable Angor instable SCA ST- SCA ST+
▫️ANGOR STABLE
- souffrance myocardique à l’effort liée à une sténose athéromateuse (95%) et/ou spasme
- douleur angineuse
- survenant toujours à l’effort
- réversible < 1min avec trinitrine
▫️ANGOR INSTABLE (compris dans les SCA ST-)
- non lié à l’effort
- pas d’augmentation de la troponine car pas de rupture de plaque ayant induit la formation d’emboles.
▫IDM ST- (compris dans les SCA ST-)
- clinique similaire à l’angor instable mais
- rupture de plaque donc emboles»_space; microfoyers de nécrose distale»_space; augmentation de la troponine
- nécrose limitée, non détectée à l’ETT. Pas d’onde Q
- pas d’altération de la FEVG
❗️sensible à la trinitrine
▫️SCA ST+ = infarctus du myocarde - nécrose transmurale détectée à l'ETT - altération de la FEVG - augmentation de la troponine ❗️insensible à la trinitrine
❗Infarctus = augmentation de la troponine ❗️SCA = définition clinique indépendante de la troponine
Vrai ou Faux
Un SCA ST- peut avoir un sus décalage du segment ST
VRAI
Le DD avec le SCA ST+ se fait avec la réponse à la trinitrine : pas de réponse dans le SCA ST+.
Si bonne réponse à la trinitrine, évoquer:
- Angor de prinzmetal (forme clinique d’angor stable, ce n’est pas un SCA !)
- SCA ST-
La différence entre les deux se fera à la coronarographie
Vrai ou faux
Il existe un SCA sans augmentation de la troponine
Vrai
Angor instable
Principal effet secondaire des anti calciques
OMI
Surtout avec les dihydropyridines (non bradycardisants) ❗️
Bilan de premiere intention devant un SCA ST-
NFS GLYCÉMIE CRÉATININE TROPONINE ECG
