Aneurismas Flashcards
Definicion de aneurisma:
Dilatación localizada de una arteria mayor al 50% del esperado. La dilatación puede ser de cualquier
arteria.
Cuanto mide el diametro de la aorta abdominal:
10-24mm (varía según la población, en
el caso de la población latina es un poco más pequeña y
en europeos posiblemente si lleguen a los 24mm).
Normalmente se dice que la aorta abdominal es como
hasta 20mm.
Cuanto mide el diametro de laFemoral Común:
5-8mm. Normalmente mide 7mm
aproximadamente.
Cuanto mide el diametro de la Poplítea:
3-5mm. Normalmente mide 4mm cuando se hace
la arteriografía
Definicion de Pseudoaneurisma:
Un pseudoaneurisma es una dilatación que no tiene las 3 capas de las arterias
(intima,media,adventicia). Sin embargo, más allá de esa definición, la diferencia de un
pseudoaneurisma vs aneurisma, es que el pseudoaneurisma es un HEMATOMA que continúa en
comunicación con la luz del vaso, esto quiere decir, que hay fuga de sangre por fuera de las paredes
de las arterias
Definicion de Ectasia
Cuando la arteria está dilatada pero no ha alcanzado ese 50% (por ejm una aorta abdominal de 28-
29mm)
Tipos de aneurisma:
A. Fusiforme
B. Sacular
Cual es el aneurisma Fusiforme:
Aumento del tamaño de forma generalizada de un
segmento de la arteria (de todas las paredes del vaso). Es el
más común.
Cual es el aneurisma Sacular:
Dilatación asimétricas de las tres capas. Es una
pared la que se dilata. Se parece a un pseudoaneurisma pero
el aneurisma secular sí tiene las 3 capas, sí es la pared de la
arteria que se dilató de un solo lado.
Etiologia de los aneurismas:
Degenerativas • Aterosclerótico (la gran mayoría) • Metaloproteinasass Inflamatorios • Arteritis Takayasu (arteritis de grandes vasos), células gigantes, poliarteritis nodosa.
Postdisección
• Disección de aorta más frecuentemente.
Infeccioso o Micótico
• VIH, Sifilis, Candida
Enfermedades congénitas
• Coartación de aorta, Marfán
Aneurisma mas frecuente:
aneurisma de Aorta Abdominal
Factores de riesgo de aneurisma:
*El más importante:Tabaquista tiene 7.4 veces más
riesgo ó haber humado (aunque lo haya
suspendiendo tiene hasta 5 veces más riesgo).
*La edad: A más edad aumenta el riesgo hasta 3
veces.Por cada año que se aumente de edad, cada 7 años hay 1.7 veces más riesgo de aneurisma.
*La historia familiar: porque si hay factor hereditario.
*Hipercolesterolemia
*Sexo masculino tiene 5 veces más riesgo.
**Diabéticos tienen menos riesgo de aneurisma (la
mitad de riesgo).
Riesgos de ruptura de aneurisma:
• Crecimiento rápido: Normalmente los aneurismas (aorta abdominal) crecen de 2-3mm/Año ó
se dice que un 10% cada año.
• Fumado: Tabaquista activo. • Diámetro actual: El factor de riesgo MAS importante. Un aneurisma de 3cm-4cm tiene un riesgo de ruptura bastante bajo, mientras que un aneurisma >5.5cm >6cm o principalmente >8cm el riesgo de ruptura es altísimo. El diámetro del aneurisma cuando se dx es el mayor predictor de riesgo de ruptura. Se considera un aneurisma pequeño cuando es <4cm (riesgo de ruptura es practicamente nulo, entonces no se operan). Riesgo de ruptura es con porcentaje anual Son QUIRURGICOS de 5.5cm en hombres y de 5.2cm en mujeres para arriba (porque el riesgo de ruptura ya va siendo de aprox 15%/año y sobrepasa el riesgo de mortalidad perioperatoria) • Diabetes Mellitus: menor riesgo • Hombre
Localizacion de aneurismas:
Aorta Iliacas Femoral Poplitea Visceral Cerebrovascular Miembro Superior
Caracteristicas del aneurisma Aortico:
Son la gran mayoría y principalmente INFRARRENAL (esto es bueno porque quirúrgicamente
es mejor la infrarrenal, si fuera suprarrenal es más complicado porque hay que reimplantar las arterias
renales)
• Infrarrenal, yuxtarrenal o suprarrenal.
• Toracoabdominal
Caracteristicas del aneurisma en las iliacas:
Segundos más frecuentes porque están muy asociados al aneurisma aorta abdominal. Solo
el 11% de los aneurismas iliacos son aislados (sin comprometer aorta abdominal).
Caracteristicas del aneurisma femoral:
Principalmente pseudoaneurismas por los cateterismos cardiacos o por arteriografía donde
se mete un introductor a nivel femoral y a la hora de retirarlo puede generar un hematoma que sigue
pulsando (pseudoaneurisma).
Caracteristicas del aneurima Popliteo:
Tercero más frecuente.
• Periférico (extremidades) es el más frecuente en poplíteo.
• 10% de los aneurismas poplíteos tienen un aneurisma aorta abdominal asociado.
• 40-60% de los aneurismas poplíteos son bilaterales.
Caracteristicas del aneurisma Visceral:
Renal más frecuente.
• Arteria esplénica, hepatica,gastroduodenal,mesentérica.
Caracteristicas del aneurisma Cerebrovascular:
*No corresponde a los médicos vasculares.
• Aneurisma de carótida es muy raro.
Caracteristicas del aneurisma del Miembro superior:
• Pseudoaneurisma porque también es un sitio de acceso para cateterismo y para gases
arteriales.
Es MUY frecuente que los aneurismas tengan:
trombo en la pared.
Presentacion clinica del aneurisma:
• La gran mayoría son asintomáticos, se encuentra por hallazgos incidentales (porque ptes se
hacen más US de abdomen por otras razones como dolor abdominal).
• Masa pulsátil: principalmente en ptes que son muy delgados y jóvenes se puede sentir el pulso
aórtico. Entonces, si se palpa una masa y pulsa probablemente es un aneurisma aórtico.
• Compresión: síntomas por compresión local es muy raro. Puede ser que comprima uréteres,
erosión a nivel de las vértebras y tengan lumbalgia, compresión de la vena cava que produzca
una trombosis venosa extensa o que comprima duodeno
Diagnostico de aneurismas:
• Clínica: masa pulsátil en abdomen, valorar pulsos aumentados (principalmente el poplíteo
porque es el pulso que más cuesta sentir y si se en la valoración se siente demasiado y es
unilateral se puede tener sospecha y pedir US)
• US: Es bueno para darse una idea del aneurisma, podemos ver cuánto mide la aorta si tenemos
la duda de que se encuentra dilatada. A nivel periférico tenemos US femoral, US de poplíteas.
Sirve de tamizaje o por duda, pero para seguimiento y planeación quirúrgica NO es bueno (se
usa más AngioTAC)
• Rx: En rx de tórax podemos ver ensanchamiento de mediastino que nos puede levantar
sospecha.
• AngioTAC: cuidado en ptes mayores o nefropatas porque se utiliza medio de contraste. Es el
método que más funciona.
• AngioRMN: casi no se utiliza a nivel nacional.
• Arteriografía: siempre es como el gold standar para todo, pero en los aneurismas como tienen
trombo, no se puede dimensionar bien el tamaño real del aneurisma porque solo se ve el medio
por donde pasa, no se ve cuanto tiene de trombo, entonces no se sabe realmente el tamaño.
• En una reconstrucción 3D o una arteriografía se puede subdimensionar el aneurisma.
Manejo de aneurismas:
Médico
• Dejar de fumar (disminuye riesgo de ruptura, disminuye riesgo perioperatorio).
• Ejercicio
• Estatinas: se dice que si el aneurisma es pequeño (3-4cm) pueden reducir la velocidad de
crecimiento.
• Beta bloqueo: Disminuye el estrés sobre la pared de la arteria. Actualmente no se usa mucho.
Quirúrgico
1) EVAR (Endovascular aneurysm repair): El resultado y mortalidad perioperatoria (primeros
30 días) es mejor en comparación con la cx abierta.
2) Cx Abierta (convencional):
Se llama Sustitución Aortica, se diseca toda la aorta (transabdominal o
retroperitoneal). Se hace una incisión sinfopubica, se mueve el intestino para un
lado, se llega a retroperitoneo, se diseca todo el aneurisma infrarrenal (se la vena
renal izq que decusa donde salen las arterias renales). La mesentérica inferior en
la mayoría de casos ya está “tapada” por el trombo que se hace en las paredes y
se clampea. Se abre el saco y se ligan las lumbares (pueden empezar a reflujar) y la mesentérica inferior.
En que consiste el EVAR:
Es quirúrgicamente menos invasiva.
Se hace un acceso a nivel de la femoral
con un dispositivo que es hasta 24 french
(8cm), cuando se retira vamos a tener un
acceso a la femoral de aprox 8cm. Se
diseca antes toda la femoral para que
cuando se saque el dispositivo, se
clampee y se repare la femoral.
Actualmente, se hacen muchos
percutáneos. Desde la femoral se sube la
endoprotesis y se coloca justo donde salen las renales. La endoprotesis tiene la forma de un tubo bifurcado, una parte va hasta la iliaca
común y la otra queda “flotando en el saco aneurismático”, desde la otra ingle, se sube una extensión
de endoprotesis. En el EVAR hay que tener cuidado con el sellado porque el flujo de sangre se puede
desviar y seguir alimentando el saco aneurismático, esto se llama endofuga (se puede reparar
colocando otra endoprotesis a un nivel más alto).
Indicaciones del EVAR:
Indicaciones:
• Mayor a 5.5 en hombres y 5.2 en mujeres (se bajó el rango que era de 5-5.5cm porque
como la mayoría se están haciendo con EVAR, el resultado y mortalidad perioperatoria
(primeros 30 días) es mejor en comparación con la cx abierta). Los que miden 8cm apenas
llegan se internan de emergencia.
• Crecimiento rápido: Por ejm si crece más de 5mm/año (lo normal es 2-3mm/año).
• Síntomas compresivos o embólicos: Si emboliza el trombo que era estable. No importa el
tamaño del trombo.
• Aneurisma roto: Se opera de inmediato y tiene una mortalidad muy alta (alrededor del 90%).
• Considerar expectativa de vida: Si es una persona mayor o si tiene una neoplasia activa que
ya per sé tiene una expectativa de vida corta entonces no es quirúrgico, aunque el aneurisma
sea muy grande. Se tiene que tener una expectativa de vida mayor de 3-5 años para
considerarlo.
Tx del pseudoaneurisma:
No tiene nada que ver con aneurisma.
• Compresión guiada por US: Se puede ver con US si hay pseudoaneurisma en la femoral, con
el transductor lo que se hace es comprimir (15min aprox), restringiendo el flujo, casi no se hace
porque es una técnica difícil y cansada.
• Inyección trombina: También guiado por US (no se inyecta por el lado de la arteria) y se
trombosa.
• Cx abierta o se puede colocar un stent recubierto en la arteria para “tapar” el orificio que se
está alimentando.
Los aneurismas perifericos o viscerales se pueden tratar por medio de :
Endovascular:
• Stent recubierto: que cubra la luz del vaso y no siga dando presión hacia el saco.
• Embolización coils o plugs.
Abiertos:
• Bypass: se quita el segmento de la arteria y se hace bypass.
• Interposición
principal problema del aneurisma poplíteo es
que se
trombose y haga una isquemia aguda de la extremidad.
