Anesthésiques locaux Flashcards
Les anesthésiques locaux sont des molécules qui ____ de façon ___ pour ___ ou ___.
bloquent la conduction nerveuse
réversible
diminuer
éliminer une sensation
Quelle est la différence entre analgésie et anesthésie ?
Analgésie = diminue sensation douloureuse
Anesthésie = élimine sensation douloureuse
En général, quelle est la structure chimique des anesthésiants ?
chaîne intermédiaire = chaîne d’hydrocarbone
Nomme les 2 familles d’anesthésiants
Esters (-COO-)
Amides (-NCO-)
Sur quelle partie de la molécule d’anesthésiant peut-on déterminer la famille ?
Là où la chaîne intermédiaire se lie à l’anneau aromatique
Classe ces anesthésiants suivants : Amides ou Esters ?
- Chloroprocaïne
- Lidocaïne
- Benzocaïne
- Mépivacaïne
- Cocaïne
- Ropivacaïne
- Bubivacaïne
Esters :
- Chloroprocaïne
- Cocaïne
- Benzocaïne
Amides :
- Mépivacaïne
- Lidocaïne
- Ropivacaïne
- Bubivacaïne
Explique les 4 phases d’un PA
- Potentiel de repos : l’intérieur de la cellule est chargé négativement (Na+ extra cell.)
- Canaux sodiques s’ouvrent = Na+ rentre = dépolarisation = plus positif
- Canaux sodiques se ferment, canaux potassiques s’ouvrent = K + sort = repolarisation = plus négatif (+ hyperpolarisation)
- Potentiel de repos rétablit par la pompe Na+ K+ ATPase
Comment agissent les AL pour empêcher le PA ?
Ils se lient aux canaux sodiques = les bloquent = impossible d’initier le PA
De quel côté de la membrane se lient les AL aux canaux sodiques ?
Du côté intracellulaire
Nomme les 3 conformations possible des canaux sodiques
- Repos = fermé et activable
- Activé = ouvert
- Inactivé = fermé et réfractaire
VF ? Un canal sodique peut passer du mode actif au mode repos.
FAUX, il doit passer par le mode inactif avant d’être au repos.
Avec quelle conformation des canaux sodiques les AL ont-ils le plus d’affinité ?
Forme inactivée, car ils stabilisent les canaux
À l’état inactivé, les canaux sodiques sont ___, la propagation des PA est ____
imperméables au Na+
impossible
Nomme la ou les propriétés chimiques des AL qui détermine…
- la puissance
- la rapidité d’action
- la durée d’action
Puissance : Liposolubilité
Rapidité d’action : Liposolubilité, Constante d’ioniation (pKa)
Durée d’action : Liaison protéique, Liposolubilité, Vasoconstriction
en gras = le plus
Effets sur la puissance :
- Anneau aromatique
- Amine terminale
- Amine terminale quaternaire
- Amine terminale tertiaire
- Gros poids moléculaire
- Coefficient de partition dans l’octanol faible
- Anneau aromatique : + liposoluble = + puissant
- Amine terminale : - liposoluble = - puissant
mais - Amine terminale quaternaire : - liposoluble = - puissant
- Amine terminale tertiaire :+ liposoluble = + puissant
- Gros poids moléculaire : + puissant
- Coefficient de partition dans l’octanol faible : - puissant
VF ?
- La lidocaïne est plus liposoluble et puissante que la bupivacaïne.
- Plus un AL est liposoluble, plus Il faudra injecter le patient avec un petit volume.
- FAUX, la bupivacaïne l’est plus
- VRAI
Le début d’action sera plus rapide si la solution contient plus de molécules ___ que de molécules __.
non-ionisées
ionisées
Les Al sont :
- Acides forts
- Acides faibles
- Bases fortes
- Bases faibles
Bases faibles
La forme ionisée des AL est ___ et ___.
La forme non-ionisée des AL est __ et ___.
hydrosoluble, active pharmacologiquement
liposoluble, traverse les membranes
Lequel est ionisé ?
BH +
B & H +
BH+
Quelle est l’étape limitante pour le début d’action des AL ?
Le fait que l’AL doit traverser la membrane pour aller bloquer le canal sodique au niveau intra-cell.
Explique le moment où l’AL doit s’ioniser.
Extra cell. : pour traverser la membrane, l’AL est non-ionisé
Intra cell. : à l’intérieur, l’AL doit s’ioniser pour devenir pharmacologiquement actif et bloquer le canal
La proportion des 2 formes (ionisé et non-ionisé) varie selon 2 choses :
- pH du milieu
- pKa de la molécule
Nomme la définition de pKa ?
pH auquel 50% des molécules sont ionisées et 50% des molécules sont non-ionisées
Pour les AL ….
- Plus le pH est acide (bas), plus les molécules sont sous la forme ___
- Plus le pH est basique (élevé), plus les molécules sont sous la forme ___
- ionisé
- non-ionisé
VF ?
- Plus un AL a un pKa basique, plus son début d’action sera rapide.
FAUX, c’est le contraire
pH physiologique = 7.4
Lequel aura le début d’action le plus rapide
AL pKa = 9
AL pKa = 7.6
AL pKa = 7.6
car plus le pKa est proche du pH physiologique, moins importante sera la proportion de molécules ionisées.
Un AL avec un pKa plus acide (bas) aura : un pKa plus proche du ___
donc
- forme ___ prédominante (vs un autre AL)
- un début d’action ____
- pH physiologique
- non-ionisée
- plus rapide
Quel AL aura le début d’action le plus rapide ?
AL 1 : liposoluble ++++, très puissant, pKa = 8.1
AL 2 : liposoluble +, peu puissant, pKa = 7.9
AL 2 : liposoluble +, peu puissant, pKa = 7.9
pKa est LE facteur le plus important
Plus le pH d’un milieu est acide (bas), plus la molécule d’AL sera ___
ionisée
Lors d’une infection, le pH physiologique devient plus ___
donc l’injection d’AL est ___
acide
moins efficace
Pour une base faible :
pH > pKa = ?
pH < pKa = ?
pH > pKa = forme non-ionisée domine
pH < pKa = forme ionisée domine
Pour un acide faible :
pH > pKa = ?
pH < pKa = ?
pH > pKa = forme ionisée domine
pH < pKa = forme non-ionisée domine
- Avec quoi sont mélangés les AL dans la préparation commerciale ?
- Comment cela affecte le délais d’action ?
- Épinéphrine pH = acide
- Il y a plus de forme ionisée, donc ça ralenti le délais d’action
Comment on peux faire pour pas que l’épinéphrine ralentisse trop le délais d’action ? (2)
- On le mélange juste avant de l’injecter
- Ajout de bicarbonate (base) rend la solution plus basique donc plus non-ionisée
VF ?
- Un nerf est composé d’un seul type de fibre.
- Les fibres C sont plus faciles à anesthésier que les fibres A.
- Les grosses fibres sont plus sensibles à l’anesthésie.
- Les fibres myélinisées sont moins sensibles à l’anesthésie
- Les fibres motrices sont plus faciles à anesthésier que les fibres sensitives.
- FAUX, de plusieurs
- VRAI
- FAUX, les petites sont plus sensibles
- VRAI
- FAUX, les fibres sensitives sont plus faciles à anesthésier
Qu’est-ce qui détermine la durée d’action, mais aussi la toxicité des AL ?
La vitesse à laquelle ils sont absorbés dans la circulation systémique
Lorsqu’on injecte un anesthésiant, les sensations partent en ordre chronoligique, classe les du plus vite au plus long :
- Température
- Motricité
- Douleur
- Toucher, pression
- Proprioception
- Douleur
- Température
- Toucher, pression
- Motricité
- Proprioception
Un AL qui ne veut pas se faire absorbé sera moins ___ et aura une durée d’action plus ___.
toxique
longue
- Un AL plus liposoluble (puissant) aura une durée d’action plus ___.
- Un AL qui se lie fortement aux protéines aura une durée d’action plus __.
- longue, car aime le tissu (milieu lipophile)
- longue
Nomme l’affinité et la capacité des AL aux protéines plasmatiques suivantes :
- alpha-glycoprotéine acide
- albumine
- alpha-glycoprotéine acide : haute affinité, faible capacité
- albumine : faible affinité, haute capacité
Quelle population aura une déficience en …
- alpha-glycoprotéine acide
- albumine
- alpha-glycoprotéine acide : nouveaux-nés
- albumine : IH, IR, dénutrition
Une vasoconstriction locale influence comment la durée d’action ?
augmente, car AL se fait moins absorbé
Nomme 2 AL qui ont des effets vasconstricteurs intrinsèque
- Bupivacaïne
- Ropivacaïne
Lorsqu’un AL n’a pas d’effets vasoconstricteurs intrinsèque, comme la lidocaïne, que peut-on faire ?
ajouter de l’épinéphrine (vasconstricteur)
Explique comment les esters sont métabolisés
Rapidement hydrolysés par les cholinestérases plasmatiques en métabolites inactifs excrétés dans l’urine
Quelle famille a généralement la durée d’action la plus courte ?
Esters, car moins lipophiles et moins liaison protéique
VF ? Les esters sont plus rapidement absorbés donc ils présentent un risque plus élevé de toxicité.
Car même s’ils sont rapidement absorbés, ils sont rapidement métabolisés en métabolites inactifs
Qu’est-ce qui a de particulier avec le métabolisme de la procaïne et de la benzocaïne ?
Ils sont métabolisés en PABA
Explique le métabolisme des amines
Les amidases hépatiques (CYP 450) les transforment en métabolites inactifs
Quelle famille a le métabolisme le plus lent et le plus complexe = plus grand risque de toxicité ?
Amides
VF ? En rajoutant de l’épinéphrine dans ma solution d’AL, je vais pouvoir injecter un plus grand volume.
VRAI, car effet vasocontricteur, donc moins absorbé et moins de risque de toxicité.
Pourquoi pour la bupivacaïne et la ropivacaïne si j’ajoute de l’épinéphrine le volume maximale à injecter ne change pas ?
Car ils ont déjà de la vasocontriction intrinsèque donc ça change rien
Classe les AL suivants selon durée d’action coutre, intermédiaire et prolongée :
- Bupivacaïne
- Lidocaïne
- Chloroprocaïne
- Mépivacaïne
- Ropivacaïne
Courte : Chloroprocaïne
Intermédiaire : Lidocaïne, Mépivacaïne
Longue : Ropivacaïne, Bupivacaïne
Classe les AL suivants en début d’action courte ou intermédaire :
- Bupivacaïne
- Lidocaïne
- Chloroprocaïne
- Mépivacaïne
- Ropivacaïne
Courte : Lidocaïne, Chloroprocaïne, Mépivacaïne
Intermédiaire : Ropivacaïne, Bupivacaïne
L’injection rachidienne est plus rapide que l’injection péridurale, pourquoi ?
Rachidienne : injection dans le LCR à proximité du nerf
Péridurale : injection espace péridural, doit traverser tissu
L’anesthésie régionale est lente pourquoi ?
Car on injecte à distance du nerf et l’AL doit diffuser dans les tissus puis dans le nerf.
L’infiltration locale, s-c et tissulaire fait effet ___
instantanément
Quel est le seul anesthésiant qu’on peut injecter IV ?
lidocaïne
Quelle sont les 2 situations possibles qui induiraient une toxicité ?
- Injection accidentelle intravasculaire
- Absorption systémique trop importante
Phase précoce de l’intoxication AL :
Affecte d’abord ___
Signes (6) :
- ___ péribuccal
- __
- __
- ___
- troubles de ___
- ____ (stage le plus avancé)
SNC
- engourdissement
- goût métallique
- accouphènes
- agitation
- parole
- convulsions
Phase avancée de l’intoxication AL :
Affecte ensuite le ____
Signes (2) :
- ___
- ___ réfractaire
système cardiovasculaire
- bradycardie
- arrêt cardiaque
Quel est l’AL le plus toxique pour le coeur ?
Bupivacaïne
Pourquoi la bupivacaïne est plus dangereuse pour le coeur que les autres AL ?
AL se lient aux canaux sodiques en systole et se dissocient en diastole, mais bubivacaïne prend du temps à se dissocier.
Lequel à la plus grande affinité pour les canaux sodiques ?
Bupivacaïne ou lidocaïne ?
Bupivacaïne
Que peut-on faire pour prendre en charge une toxicité AL ?
Injection d’émulsion lipidique (intralipides 20%)
Facteurs influençant la [c] plasmatique d’AL
- Site d’injection :
- Choix de l’agent :
- Dose :
- Ajout de vasconstricteurs :
- Patients :
- Site d’injection : mieux le site est vascularisé, plus grande sera la [c]
- Choix de l’agent : moins l’agent se lie aux protéines, plus grande sera la [c]
- Dose : plus grande est la dose, plus grande sera la [c]
- Ajout de vasconstricteurs : moins de vasoconstriction, plus grande sera la [c]
- Patients : IC, IH, IR, âge peuvent augmenter la [c]
VF ? IV est mieux vascularisé que SC.
VRAI
VF ?
- Jusqu’à 10% des patients vont présenter des réactions lors d’injection d’AL, il faut faire attention, car ces patients sont allergiques.
- En général, les gens sont plus allergiques aux esters qu’aux amides.
- Moins que 1% des patients sont réellement allergiques aux AL.
- Si un patient est allergique aux esters, il sera allergique aux amides.
- FAUX, allergie très rare, les réactions peuvent être liées à d’autres facteurs
- VRAI
- VRAI
- FAUX, pas d’allergie croisée
Pourquoi on dit que les gens sont plus allergiques aux esters qu’aux amides ?
Métabolite PABA = allergène connu
Quel est le type de réaction allergiques aux esters : procaïne benzocaïne qui deviennent PABA ?
Réaction retardée de type IV
Si un patient est allergique à un AL, mais on ne sait pas lequel, quel AL serait le plus sécuritaire à lui injecter ?
Lidocaïne très bien toléré, même chez les gens avec histoire de rx antérieure.
Si un patient est allergique aux amides et que je dois lui injecter en urgence, je fais quoi ?
je change de classe
Existe-il un antidote aux AL ?
NON
intralipid n’est pas un antidote
VF ? Oraverse (phentolamine) est recommandé en pratique comme vasodilatateur puissant pour faire partir les effets de l’anesthésie.
FAUX, dangereux
