Amenorreias

Question 1

Conceituar Amenorreia Primária

Answer 1

Ausência de menstruação:
• Aos 14 anos, sem caracteres sexuais secundários (TPM)
• Aos 16 anos, com caracteres sexuais secundários

Question 2

Conceituar Amenorreia Secundária

Answer 2

Ausência de menstruação em mulher que menstruava previamente se atraso
• De 3 ciclos, se ciclos regulares
• De 6 meses, se ciclos irregulares

Question 3

Como investigar as amenorreias primárias?

Answer 3

1) EXAME FÍSICO:
a) Presença de caracteres secundários - fazer avaliação útero-vaginal
b) Ausência de caracteres secundários

2) CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS AUSENTES
Dosar FSH e LH
• FSH e LH elevados: hipogonadismo hipergonadotrófico - solicitar cariótipo. A principal causa é a disgenesia gonadal e, dentro dela, a Síndrome de Turner (45, XO)
• FSH e LH baixos: causa central = hipogonadismo hipogonadotrófico - realizar teste de estimulação do GnRH para determinar se hipotalâmico ou hipofisário. A causa mais comum é hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático

Question 4

Como investigar as amenorreias secundárias?

Answer 4

1) Afastar gestação - dosar Beta-HCG

2) Dosar TSH e Prolactina
• Hipotireoidismo Primário ou Subclínico elevam TSH e TRH - que elevam a prolactina
• Hiperprolactinemia (secundária ao hipotireoidismo ou fármacos ou tumores…) inibe picos do GnRH e causa amenorreia
• TSH e PRL normais - seguir fluxograma

3) Teste da Progesterona: 10mg de medroxiprogesterona por 5 a 7 dias
• Avalia status estrogênico e patência do compartimento I
• Se sangrou em até 7 dias: estão OK os avaliados, era ANOVULAÇÃO
• Se não sangrou: pode ser hipoestrogenismo ou trato de saída - seguir fluxograma

4) Teste do Estrógeno: ACO por 21 dias
• Avalia patência do compartimento I
• Se não sangrou (teste negativo): problema no compartimento I (útero-vaginal)
• Se sangrou (teste positivo) pode ser hipogonadismo central ou de causa gonadal - seguir fluxograma

5) Dosar FSH duas semanas após teste 4: normal 5-20UI/L
• Se elevado > 20: hipogonadismo hipergonadotrófico - indica amenorreia ovariana, compartimento II
• Se normal ou reduzido < 5: hipogonadismo hipogonadotrófico - origem central, mas não indica se hipotalâmico ou hipofisário - seguir fluxograma

6) Teste do GnRH: administrar 100mg e colher LH e FSH
• Se elevaram em 200%: faltava GnRH - problema no compartimento IV (hipotalâmico)
• Se não elevaram: problema no compartimento III (hipófise)

Question 5

Causas de Hiperprolactinemia

Answer 5

1) Gestação
2) Estímulo mamário
3) Estresse
4) Hipotireoidismo primário (sobe TSH e TRH)
5) Fármacos (IV)
• Anti-Dopamina: metoclopramida, procainamida
• Tricíclicos
• Neurolépticos: haldol
• Ranitidina e Cimetidina
• Opioides
• ACO
• Verapamil
6) Tumor de Hipófise (III): o mais comum é o prolactinoma. PRL > 100 = RNM de sela túrcica. Também há cefaleia, diplopia… Independentemente do tamanho: sempre tentar remissão clínica com cabergolina (melhor) ou bromocriptina.

Question 6

Amenorreias relacionadas ao compartimento IV

Answer 6

Compartimento IV: Hipotálamo

• O mais sensível: GnRH - estresse, anorexia, exercício, medicações…
• Também tumores: Craniofaringioma
• Síndrome de Kallman: migração anormal das células olfatórias - amenorreia primária + anosmia/hiposmia + cegueira para cores

Question 7

Kallman é amenorreia do…

Answer 7

… Compartimento IV (hipotálamo)
Primária
Anosmia
Cegueira para cores

Question 8

Amenorreias do compartimento III

Answer 8

Compartimento III: Hipófise

• Adenoma hipofisário é a causa tumoral mais frequente, sobretudo, prolactinoma
• Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós hemorragia no parto. Ocasiona pan-hipopituitarismo, agalactia, amenorreia

Question 9

Sheehan é amenorreia do…

Answer 9

… Compartimento III

Necrose hipofisária pós parto

Question 10

Amenorreias do compartimento II

Answer 10

Compartimento II: Ovariano

1) Disgenesias gonadais: causam amenorreia primária
• Mais comum: Turner 45 XO
• Pode haver Turner em mosaico com Y
• Disgenesia gonadal 46 XY: gonadas atróficas fibrosas ou Síndrome de Swyer
• Sempre que tiver Y: retirar gônadas

2) Falência ovariana precoce: FSH > 20 e sintomas climatéricos antes dos 40 anos. É autoimune. Também pode ser causa de amenorreia primária, se ocorrer muito cedo.
3) Síndrome de Savage: ovários selvagens, deixam de responder às gonadotrofinas. Pode ser causa de amenorreia primária ou secundária e clinicamente é = à falência ovariana. Biópsia dá a certeza, mas não importa: se trata igual - reposição hormonal
4) Anovulação crônica: SOP é protótipo

Question 11

Savage é do…

Answer 11

Compartimento II

Ovários selvagens, param de responder ao FSH

Question 12

Síndrome de Turner

1) Cariótipo
2) Fenótipo
3) Tratamento

Answer 12

1) O mais comum é 45, XO
Amenorreia primária sem caracteres secundários, ovários em fita

2) Pescoço alado
Crescimento ponderoestatural prejudicado
Tórax em escudo
Cúbito valgo (ulna desviada lateralmente)
Hipertelorismo mamário
Quarto e quinto metacarpianos curtos
Implantação baixa de cabelos

3) Se mosaico com Y: remover gônada
Tratar com estrogênios para desenvolvimento dos caracteres secundários
Depois entrar com progesterona
Para estatura: GH

Question 13

Síndrome de Swyer

1) Cariótipo
2) Genitália interna e externa
3) Clínica
4) Conduta

Answer 13

1) 46 XY

2) Disgenesia gonadal: testículos fibrosados: não produzem MIF nem testosterona
Genitália interna e externa FEMININAS

3) Amenorreia primária
Crescimento eunucoide
Sem caracteres secundários sexuais
FSH elevado

4) Retirar gônadas

Question 14

Amenorreias do compartimento I

Answer 14

Compartimento I: Útero- Vaginal

• Hímen imperfurado
• Malformações uterinas: unicorno, bicorno, didelfo (duplicação completa de corpo e colo), septado (reabsorção incompleta da parede interna, divisão apenas da cavidade)…
• Síndrome de Asherman: sinéquias intrauterinas de agressão prévia de curetagens ou infecções
• HAC: genitália ambígua intraútero e deficiência de cortisol e aldosterona
• Deficiência de 5-alfa-redutase: genitália ambígua por deficiência total ou parcial de di-hidrotestosterona (produz MIF e testosterona: genitália interna masculina)
• Síndrome de Morris: 46 XY com insensibilidade completa aos androgênios - genitália externa feminina (vagina curta, 1/3 inferior) e sem definição de genitália interna. Mamas pequenas e sem pelos
• Síndrome de Rokitansky: 46 XX com malformações dos ductos de Müller - genitália interna hipoplásica, genitália externa feminina (vagina curta 1/3 inferior). Há ovários funcionantes: mamas normais e com pilificação

Question 15

Asherman é do…

Answer 15

Compartimento I

Asherrrrrrman: rrrrraaspou o endométrio

Question 16

Conceitue Síndrome de Morris

Answer 16

Insensibilidade aos androgênios ou pseudo-hermafroditismo masculino
Indivíduo 46 XY
TESTÍCULOS FUNCIONANTES
Produz o MIF: logo, genitália interna não é feminina
Mas não respondem à testosterona: então os ductos de Wolff não se desenvolveram e a genitália interna também não é masculina
Não respondem à di-hidrotestosterona: genitália externa é feminina, com vagina em fundo cego (1/3)
Mamas: pouco desenvolvidas (conversão periférica androgênio em estrogênio)
Pilificação escassa

Question 17

Conceitue síndrome de Rokitansky

Answer 17

46 XX
Com agenesia Mülleriana
Útero hipoplásico
Sem 2/3 superiores da vagina
Mas o 1/3 inferior independe das estruturas müllerianas: vagina curta e em fundo cego
Há ovários funcionantes e normais: amenorreia primária com caracteres sexuais secundários
Associado a malformações renais, sobretudo agenesia renal

Question 18

Conceitue Hiperplasia Adrenal Congênita

Answer 18

HAC: pseudohermafroditismo feminino
Déficit na enzima 21-hidroxilase da adrenal = deficiência na produção de cortisol e mineralocorticoides, desviando produção para androgênios adrenais

• É causa de amenorreia primária do compartimento I por virilização da genitália (graus variados), pior quanto mais precoce

Diversos espectros clínicos
• Perdedora de sal: a mais grave, a que mais falta aldosterona
• Virilizante simples: mais virilizante, sem perda de sal significativa
• Tardia: forma não clássica, descoberta na puberdade como amenorreia primária, clitoromegalia, acne, hirsutismo. Diferencial importante com SOP

Diagnóstico: dosar 17-OH-progesterona (precursor que acumula)
• > 500 fecha diagnóstico
• < 200 exclui

Question 19

Quais são os Critérios de Rotterdam e para quê servem?

Answer 19

Aplicados na SOP ou anovulação crônica hiperandrogênica.
Diagnóstico se 2 dos 3:
• Oligo ou anovulação
• Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acne, oleosidade) ou laboratorial
• USG: 12 ou mais folículos de 2 a 9mm ou ovário de volume > 10cm cúbicos

Question 20

Na SOP, em geral, como se encontram:

1) Os Ovários?
2) A insulina?
3) A conversão de hormônios periférica?
4) Os níveis de LH e FSH?
5) Os níveis de SHBG?

Answer 20

1) Ovários hiperandrogênicos, cheios de folículos que não maturam (atrésicos) por:
• Muito citocromo P450 funcionante: mais androgênios
• Insulina estimula IGF-1: função igual ao LH, mais androgênios
• Mais LH circulante: mais androgênios
• Folículo atrésico produz inibina B: menos FSH

2) Em geral: há resistência insulínica e hiperinsulinismo compensatório
• Agem como LH nos ovários
• Reduzem SHBG

3) Perfericamente, muito androgênio vira:
• Di-hidrotestosterona pela 5 alfa redutase: hirsutismo
• Na gordura: estrona - feedback positivo para LH

4) Por picos alterados de GnRH, excesso de estrona:
• Aumento da relação LH:FSH
• Apesar disso, cuidado: não é obrigatório este critério

5) SHBG reduzido: mais hormônios livres

Question 21

Sistema de pontuação de Ferriman: o quê é?

Answer 21

Pontuação do hirsutismo feminino (pêlos grossos e pigmentados em regiões masculinas - face, tórax e abdome).
Maior ou igual a 8 = hirsutismo

Question 22

Hiperandrogenismo na SOP: manifestação mais comum?

Answer 22

É o hirsutismo.
Acne, seborreia e alopécia frontal também são comuns.

Entretanto: virilização - clitoromegalia, timbre masculino, hipertrofia muscular - NÃO É COMUM. Aponta para grave alteração androgênica: afastar tumor ovariano

Question 23

Que exames pedir pensando em SOP?

Answer 23

Avaliação endócrina mínima
1) TSH

2) Prolactina

3) Testosterona Livre e Total
• Na SOP, levemente elevadas
• Pedir se virilização: afastar tumores ovarianos, quando Total > 200

4) SDHEA: só adrenal produz. Pedir para afastar tumor de adrenal
• > 700: TC ou RNM abdominal

5) 17-OH-Progesterona: afastar HAC tardia
• > 500 confirma
• < 200 exclui

6) Cortisol: aó se suspeitar de Cushing
7) LH e FSH: não precisa de rotina. Nem todas têm relação maior do que 2:1 de LH:FSH
8) Pesquisa de DM: glicemia jejum, HbA1C
9) Pesquisa de dislipidemia
10) Estrona: não precisa, mas estará aumentada

11) USG não é obrigatório.
Se > 35 anos: considerar histeroscopia para afastar atipias endometriais

Question 24

Resumo dos hormônios na SOP

Answer 24

Caem:
• FSH
• SHBG
• Progesterona

Question 25

Pilares do tratamento da SOP:

1) Para a anovulação
2) Para o hirsutismo
3) Para a resistência insulínica

Answer 25

1) Para a anovulação
• Perda de peso: dieta + exercícios - cai insulina e gordura
• Se não quer gestar: ACO com progestogênio antiandrogênico (DESTAQUE É O CIPROTERONA, mas pode drospirenona, norentindrona…) ou só progesterona (medroxi IM ou desogestrel)
• Se deseja gestar no momento: induzir ovulação com citrato de clomifeno. Se não funcionar: adicionar metformina.

2) Para o hirsutismo
• Fundamental ACO: CIPROTERONA
• Associar finasterida: inibe 5-alfa-redutase periférica
• Se não der certo: associar espironolactona
• Depilação, laser…

3) Para a resistência insulínica:
• Perda de peso
• Metformina