Amenorréia, infertilidade, climatério Flashcards
Definição amenorreia primária e secundária
Primária:
- 14 anos sem menstruar e SEM desenvolvimento sexual secundário
- 16 anos sem menstruação, mas COM desenvolvimento sexual secundário
Secundária:
* 3 ciclos ou 6 meses sem menstruar
Hormônio mulleriano
Ducto de Müller -> útero, tubas uterinas e 2/3 superiores da vagina
O que é necessário para que haja menstruação
Estrógeno, progesterona e genitália normais
Investigação da amenorreia secundária
- Excluir gravidez
- Dosar TSH e prolactina (Obs: se os 2 alterados = tratar hipotireoidismo primeiro)
- Teste da progesterona: Avalia se houve estimulação previa pelo E e o trato de saída
Medroxiprogesterona (Provera) 10mg por 5 dias, esperar 7 dias
(+) falta progesterona: anovulação
(-) estrogênio baixo ou alteração anatômica - Teste da estrogênio: Avalia trato de saída e o endométrio
(+) falta de estrogênio: alteração do ovário, hipófise ou hipotálamo?
(-) causa anatômica: uterina ou endometrial - Dosagem de FSH:
* FSH alto: problema ovariano
* FSH normal ou baixo: hipófise ou hipotálamo - Teste do GnRH + dosagem gonadotropinas
* aumento LH/FSH: causa hipotalâmica
* não aumento LH/FSH: causa hipofisária
Investigação da amenorreia primária
- Exame físico: estigmas de Turner, virilismo, hímen imperfurado, presença de vagina, caracteres sexuais secundários
- Exames complementares:
Caracteres sexuais secundárias:
(+) ovário funcionante: avaliação uterovaginal
(-) ovário não funcionante: problema ovariano ou central? -> MEDIR LH e FSH
* altos: cariótipo -> disgenesia gonadal
* baixos: GnRH pulsátil -> hipotálamo (responde) ou hipófise (não responde)
Síndrome de Kallman
compartimento
Tríade: anosmia + cegueira para cores + amenorreia primária
Hipotálamo (compartimento IV)
Síndrome de Sheehan
Necrose hipofisária pós-parto
compartimento III
Falência ovariana precoce (FOP)
< 40 anos, FSH > 20
Síndrome de Savage
Folículo resistente ás gonadotrofinas. Clínica = climatério
compartimento II
Diferenciação entre FOP e síndrome de Savage
Biópsia ovariana -> tem folículos?
Disgenesia gonadal
Exemplos
Maior causa de amenorreia primária
- síndrome de Turner (45 X0)
- síndrome de Swyer (46 XY): tem testiculo, sendo homem, mas não produz anti-mulleriano. Homem que tem útero, tubas uterinas e 2/3 superiores da vagina, além de genitália externa feminina. Retirada dos testiculos Mulher com cariótipo 46XY, genitália interna e externa femininas, porém com testículo fibrosado
Síndrome de Asherman
Lesão endometrial por aborto séptico ou curetagem. Histeroscopia é dx e terapêutica
(compartimento I)
Hiperplasia adrenal congênita
Maior causa de genitália ambígua na mulher (pseudo-hermafroditismo feminino)
Há muito androgênio
Principal causa: deficiência da 21-hidroxilase
Malformações mullerianas:
Roktansky
Agenesia mulleriana
46 XX
Amenorréia primária com caracteres sexuais secundários. Vagina curta e sem útero. Pelos normais.
Desenvolvimento puberal normal, indicando que o ovário funciona
(compartimento I)
Pode ter associação com outras malformações, ex: RENAIS
Síndrome de Morris
Causa de pseudo-hermafroditismo masculino
É uma insensibilidade aos androgênios de forma completa
46 XY, função testicular normal, mas genitália externa feminina
Clínica: dispareunia, amenorreia primária, infertilidade, AUSÊNCIA DE PELOS, sem útero ao exame ginecológico
Tto: retirada dos testiculos
Diferenciar síndrome de Roktansky de Morris
ROKTANSKY
- agenesia mulleriana
- 46 XX
- pelos normais
- ovários normais
MORRIS
- defeito de receptor androgênico
- 46 XY
- sem pelos
- testículos normais
Amenorréia
Teste da progesterona positivo
Anovulação
Amenorréia
Teste E + P negativo
Causa uterovaginal (compartimento I)
Fisiopatologia da SOP
Resistência à insulina -> ⬇️ SHBG -> ⬆️ hormônios sexuais não ligados à proteínas (ação biologicamente ativa) -> ⬆️ estrogênio e androgênio (fração livre) -> hiperandrogenismo e anovulação
Clínica da SOP
Resistência à insulina: acantose nigrans
Hiperandrogenismo: acne, alopecia, hirsutismo (Ferriman ≥ 8)
Anovulação: irregularidade menstrual, infertilidade
Exames complementares na SOP
Para excluir outras doenças
- TSH e PROLACTINA: para excluir irregularidades menstruais
- 17-OH-PROGESTERONA < 200 exclui hiperplasia adrenal congênita
- CORTISOL: para excluir síndrome de Cushing
Perfil laboratorial da SOP
SHBG baixo e FSH baixo ou normal
O restante vai subir
Critérios de Roterdan para SOP
Diagnóstico com 2 de 3
- ovários policísticos ao USG: ≥ 12 folículos, 2 a 9 mm cada ou ≥ 10 cm3 do ovário
- oligo ou anovulação
- hiperandrogenismo
Repercussões da anovulação
Hiperplasia e câncer de endométrio
Tratamento da SOP
SEMPRE: ATIVIDADE FÍSICA + DIETA + PERDA DE PESO (se necessário)
- controle da resistência à insulina: METFORMINA
- tratar hirsutismo: estético, CIPROTERONA (se necessário)
- controle do ciclo: ACO ou PROGESTERONA
- gestação: indutores de ovulação: CLOMIFENO
Avaliação básica infertilidade
- hormônios: FSH, estradiol, progesterona, prolactina e TSH
- USG TV
- histerossalpingografia (exa inicial para avaliar trompas)
- espermograma
Sorologias: rubéola, toxoplasmose, hepatite B, HTLV, HIV
Definições de menopausa e climatério
Última menstruação natural, definida após 12 meses consecutivos de amenorréia.
. Em geral de 45 a 50 anos
. Tardia se > 55 anos
. Precoce se < 40 anos
. Climatério: da menopausa à senectude (até 65 anos)
SUA
Classificação do Sangramento FIGO 2010
PALM-COEIN • Pólipos • Adenomiose • Leiomioma • Malignidade e Hiperplasia • Coagulopatias • Ovulatórias • Endometriais • Iatrogênicas (Plasil, Bzd) • Não Classificadas
Sangramento Uterino Anormal Tipos Etiológicos
• Orgânico: PALM-COEIN
• Disfuncional (Exclusão):
- Ovulatório (15%)
- Anovulatório (85%): Puberdade/Climatério
Algoritmo SUA
MENACME 1° Gestação 2° Iatrogênica 3° Sistêmicas 4° Ginecológicas 5° Presumir SUD MENOPAUSA Biópsia de Endométrio se: • USGTV <4mm + SUA persistente • FR para CA de Endométrio • USG >4mm (s/TRH) ou >8mm (C/TRH)
Causas típicas de SUA por faixa etária
- Crianças: corpo estranho
- Adolescentes: imaturidade do eixo, distúrbios da coagulação (PTI, DVW)
- Jovens (20-40): anormalidades obstétricas (abortamento, ectópica, molar), SUD
- Perimenopausa: falência ovariana, massas (adeno, pólipo, mioma), neoplasias
- Pós-Menopausa: TRH (30%), atrofia (30%), CA de endométrio (15%), pólipos (10%), neo/trauma (10%), hiperplasia endometrial (5%)
Teste da progesterona +
Anovulação
Causas de infertilidade
Masculina 35%
Feminina 35%
Anovulação 15%
Dosagem FSH na infertilidade
< 10 do 3º - 5º dia = boa reserva ovariana
Infertilidade
Avaliação das trompas
HSG: exame inicial p/ trompas
Laparoscopia: padrão-ouro
Infertilidade
Tratamento se fator masculino
Maioria FIV
Infertilidade
Tratamento se fator tuboperitoneal
Laparoscopia
Infertilidade
Tratamento se fator masculino + tuboperitoneal
FIV
Infertilidade
Tratamento se fator uterino
Cirurgia
Infertilidade
Tratamento se fator ovariano
Indução da ovulação
Infertilidade
Tratamento se fator masculino + um fator feminino
Maioria FIV
Investigação de infertilidade
Espermograma alterado
Repetir em 3 meses
Climatério
Indicações de TRH
FOGACHOS
Climatério
TRH: qual terapia escolher
- com útero: sempre E + P
* sem útero: apenas E
Climatério
TRH: qual via
Estrogênio: oral, adesivo, gel ou implante
- PAtologias em geral ➡️ PArenteral
- COlesterol alto ➡️ COmprimido
Progesterona: oral ou DIU
Climatério
CI da TRH
CA mama TEP e TVP Sangramento vaginal indeterminado Dçs hepáticas ativas Porfiria
Anticoncepcional
Barreira
Condom e diafragma
- pearl (uso típico): 15 a 21 (eficácia baixa)
- indicar como proteção p/ DST
Anticoncepcional
DIU: mecanismos de ação
Não são anovulatórios mas alta eficácia
- cobre: espermicida, irritativa e inflamatória
- progesterona: atrofia endométrio e torna o muco espesso
Contraindicações do DIU
- suspeita de gravidez
- distorção da cavidade
- SUA inexplicado
- infecção intra-uterina ativa
- CA ginecológico
Anticoncepcional
Progesterona (oral ou parenteral)
- oral (minipílula): atrofia endométrio e espessa muco
- implante/injetável: acrescenta a anovulação
Anticoncepcionais injetáveis
Mecanismos de ação e CI
Mensal: E + P
Trimestral: só P
CI: CA mama atual (cat 4)
Anticoncepcionais combinados
Mecanismos de ação
Todos: trompa, endométrio, muco, ANOVULAÇÃO (principal)
Anticoncepcionais combinados
CI
ABSOLUTAS:
- CA mama atual
- fumo (>= 15) após os 35 anos
- HAS grave
- infarto
- TVP/TEP e AVE atuais ou prévios
- enxaqueca com aura
CATEGORIA 3
- amamentação: 6 sem - 6 meses (método combinado após 6 meses)
- fumo (<15) após 35 anos
Contracepção emergencial
Mecanismos de ação
Alteram a ovulação e muco fica mais espesso
Contracepção emergencial
Métodos
Levonorgestrel: 1 cp 1,5 mg DU OU 1 cp 0,75 mg 12/12h
Método YUZPE: 100 mcg etinilestradiol + 0,5 mg levonorgestrel
- não se usa mais. Menor eficácia, mais efeitos colaterais
SUA
Causas neonatais
Privação de E materno
SUA
Causas na infância
Corpo estranho
Infecção
Trauma
Abuso sexual
SUA
Causas na adolescência e perimenopausa
Disfuncional
Anormalidades da gestação
SUA
Causas em adultas
Disfuncional
Anormalidades gestação*
Neoplasias
Infecção
SUA
Causas na pós-menopausa
Atrofia*
TRH
CA endométrio (em 3º lugar!)
SUA
Pós-menopausa: endométrio suspeito
O que é e como avaliar
- > 4 mm SEM TRH
- > 8 mm COM TRH
Avaliação endometrial + BX
- histeroscopia + BX: padrão-ouro
- curetagem (BX às cegas)
- Novak (BX às cegas)
Tto SUD
Excluídas causas orgânicas… especialmente extremos de vida reprodutiva
INTENSO: estrogênio conjugado 6/6h
LEVE/MODERADO: AINEs, ACO ou progesterona
