ALS - CM - Gastrohepatologia Flashcards
- Insuf. Porta e Cirrose - Hemorragia Digestiva
Pressão no sistema porta: > 5… >10… >12…
Definição de hipertensão porta;
Formação de varizes;
Maior risco de sangramento das varizes.
Causas de Hipertensão Porta: 1. Pré-hepáticas 2. Intra-hepáticas (pré, pós e sinusoidal) 3. Pós-hepáticas
- Pré-hepática: Trombose de veia porta / esplênica / fístula arterioportal / transformação cavernomatosa da veia porta / esplenomegalia acentuada 2.1 Pré-sinusoidal: esquistossomose / sarcoidose 2.2 Sinusoidal: cirrose 2.3 Pós-sinusoidal: doença veno-oclusiva (reação pós-transplante) / Chá da Jamaica 3. Pós-hepática: Sd d e Budd Chiari / Obstrução de VCI / Dç cardíacas (pericardite constrictiva, insuficiência tricúspide)
Quando fazer profilaxia primária de sangramento varicoso? Como fazer?
Calibre F2/F3 (3 a 5 mm, > 5mm), Child B ou C, Cherry-red spots. - Betabloqueador OU ligadura elástica.
GASA >/= 1,1? GASA < 1,1?
Transudato (cirrose, IC, Budd Chiari) Exsudato (neoplasia, TB, pâncreas)
Tratamento para ascite.
- Restrição de sódio 2g/dia
- Diuréticos (espironolactona/ furosemida - 100/40mg) - Paracentese
PBE: agente etiológico, clínica e diagnóstico.
Agente: E. coli Clínica: febre, dor abdominal, encefalopatia Dx: PNM > 250/mm3 + cultura positiva monobacteriana (Gram -)
Ascite neutrofílica: dx e conduta. Bacteriascite: dx e conduta.
- PNM > 250/mm3 + cultura negativa - continua tratamento 2. PNM < 250/mm3 + cultura positiva - se sintomático, trata. Se assintomático, repete paracentese. - Tratamento: Cefotaxima 5d.
Que dados sugerem peritonite secundária?
- Análise do líquido ascitico: Glicose < 50 Proteína > 1 LDH elevada - Leucocitose > 10.000 - Cultura polimicrobiana ou Gram +
Critérios do CHILD
B - ilirrubina; E - ncefalopatia; A - scite; T - AP; A - lbumina
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Componentes do MELD:
B - ilirrubina
I - NR
C - reatinina
Critérios para tratamento de hepatite B crônica:
- Cirrose
- Manifestações extra-hepáticas
- História familiar de helatocarcinoma
- Imunodeficiência
- Lesão hepática (ALT x2) + replicação viral (HBeAg +) Se idade > 30a basta HBeAg +; Pré-core: HBV-DNA > 2000 UI/mL
Opções de tratamento para Hepatite B crônica:
- ALFAPEG-IFN (CI: gestante, dç hepática grave, citopenia, dç autoimune, CA, doença psiquiátrica) - Tenofovir (CI: doença renal, osteoporose) - Entecavir
Descreva o que são anéis de Kayser-Fleisher?
Acúmulo de cobre na córnea (doença de Wilson)
Dx e tratamento da doença de Wilson.
Triagem = ceruloplasmina baixa Confirmação = anéis de keyser-fleisher/mutação do gene ATP7B/elevação de cobre urinário (urina de 24h)/Bx hepática Tratamento: qualante de cobre - Trientina, D-penicilamina
Quais os 6 Hs da Hemocromatose?
Hepatomegalia Heart (palpitações, arritmias) Hiperglicemia Hipogonadismo Hiperpigmentação Hartrite
Dx e tratamento da hemocromatose.
Triagem: elevação de transferrina de saturação de transferrina Confirmação: genética (mutação do gene HFE)/Bx hepática TTO: Flebotomias seriadas / Transplante
Quais os fatores predisponentes da encefalopatia hepática?
HDA, infecção (PBE, ITU), alcalose/hipocalemia, constipação, diuréticos (desidratação, hipovolemia), excesso de proteínas na dieta, hipóxia, medicações (narcóticos, sedativos), TIPS
Qual o mecanismo fisiopatológico da SHR?
Vasodilatação arterial, em particular esplanica, com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
Quais os critérios para SHR?
- Presença de doença hepática aguda ou crônica, com insuficiência hepática avançada e hipertensão porta; - Injúria renal aguda; - Ausência de outra causa aparente (choque, drogas nefrotóxicas); - Proteína na urina < 500 e < 50 hemácias por campo; - Ausência de melhora na função renal após expansão volêmica com albumina e suspensão dos diuréticos por 48hrs
Qual alteração mostrada na imagem? O que ela sugere?
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Cherry red spots. Sugere alto risco de sangramento e necessidade de profilaxia 1° para sangramento varicoso (ligadura elástica OU betabloqueador)
Como graduar a encefalopatia hepática?
Critérios de West-Haven (Consciência, Intelecto e Achados Neurológicos)
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O que é platipneia? E ortodeoxia? São sugestivos de que patologia?
Platipneia - dispneia que surge ou agrava em posição sentada ou de pé;
Ortodeoxia - queda acentuada da saturação na posição ortostática.
Sugestivas de Síndrome Hepatopulmonar (vasodilatação arteriolar pulmonar, shunt direita-esquerda >> fístulas AV pulmonares).
A veia porta é formada pela união de quais veias?
Mesentérica supeior + Esplênica
V ou F:
- Nas primeiras 24-48 horas de uma hemorragia digestiva, deve-se proceder a reposição volêmica com cristalóides e serirar hematócrito para avaliar gravidade do quadro;
- 15% das HDBs são de origem alta (acima do ângulo de Treitz);
- O escore de Rockall prediz risco de morte em episódios de hemorragia digestiva por úlcera péptica. Compõem esse escore: EDA, Diagnóstico de base, Comorbidades, Pressão e Idade.
- Falso. O hematócrito não é confiável no período inicial de hemorragia digestiva.
- Verdadeiro.
- Verdadeiro (ABCDE).
Caracterize a calssificação de Forrest.
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Quais são os critérios de abordagem cirúrgica nos sangramentos digestivos ulcerosos?
- Choque refratário (> 6 CH) ou hemorragia recorrente;
- Falha endoscópica (2 tentativas)*;
- Sangramento pequeno e contínuo (transfusão > 3 CH/dia)
Cirurgia indicada para a úlcera?
Se úlcera duodenal, 4 etapas:
(1) Pilorotomia + (2) Ulcerorrafia + (3) Piloroplastia + (4) Vagotomia troncular
Se úlcera gástrica:
Gastrectomia* + B1, B2, Y de Roux
Tríade de Sandblom, o que é e o que sugere?
Hemorragia + Dor em HCD + Icterícia >> HEMOBILIA
Qual a alteração evidenciada na EDA?
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EDA: Estômago em melancia.
Ectasia Vascular (Mulher, Cirrose, Colagenose)
Sangramento de grande monta, indolor e recorrente.
Lesão de Dileuafoy
Detecção de sangramento nos seguintes exames:
- Cintilografia
- Angio-TC
- Arteriografia
>0,1 ml/min (Cintilografia)
> 0,3 a 0,5 ml/min (Angio-TC)
> 0,5 a 1 ml/min (Arteriografia)
3 principais causas de HDB?
3 Ds:
- Divertículo
- Displasia
- Denocarcinoma (CA Colorretal - Adenocarcinoma)
Angiodisplasia está associada a que outras condições?
Doença renal e Estenose Aórtica
Qual exame mais acurado para identificação do Divertículo de Meckel?
Cintilografia com tecnécio-99
Complicações mais frequentes do Divertículo de Meckel em adultos? E em crianças?
Adultos: obstrução
Crianças: sangramento
Descreva os graus da doença hemorroidária:
Grau I - sem prolapso >> tratamento clínico dietético;
Grau II - prolapso com redução espontânea >> tratamento ambulatorial conservador, com ligadura elástica, escleroterapia, eletro ou fotocoagulação;
Grau III - prolapso com redução manual >> se muito prolapsada, hemorroidectomia; se pouco, tratada como grau II;
Grau IV - prolapso mantido, pode estrangular >> hemorroidectomia.
Hipertensão segmentar + Função hepática normal. Que condição pensar? Qual o seu tratamento?
Trombose de veia esplênica (associado a doenças do pâncreas)
Tto: Esplenectomia.
Síndrome de Meigs
Tumor benigno (cistoadenoma de ovário) + ascite (GASA > 1,1) + derrame pleural
Teste mais sensível para Tuberculose Peritoneal?
Laparoscopia - visualização de granuloma e aderências peritoneais típicas.
Opções terapêuticas na ascite refratária:
- Paracentese terapêuticas seriadas;
- TIPS;
- Sunt peritôneo-venoso;
- Transplante.
*Midrodina 7,5mg, 3x/dia
Profilaxia primária para PBE:
Após hemorragia gastrointestinal.
Ceftriaxona, Bactrim, Norfloxacino (total de 7d).
Profilaxia primária CRÔNICA para PBE:
- Proteína total no líquido ascítico < 1,5 + (1) dos seguintes:
1. Cretatinina > 1 OU Ur > 53,5 OU Na < 130;
2. Child > 9 OU Bilirrubina total > 3 - Norfloxacino 400mg/dia, Bactrim 800/160mg/dia.
Cirurgia indicada para casos de HP por Esquistossomose?
Desconexão ázigo portal
Vantagens e desvantagens dos shunts seletivos?
V: mantém fluxo mesentérico (não causa encefalopatia, mantém 1° passagem)
DV: ascite refratária
Exemplos: Derivação esplenorrenal distal (Warren)
Indicações de TIPS? (3)
- Pacientes que aguardam Tx hepático;
- Ressangramento a despeito de tratamento clínico-esdoscópico;
- Ascite refratária.
Contraindicações a TIPS?
- IC Direita
- Doença Policística do Rim
Complicações principais do TIPS?
- Encefalopatia hepática (30% em 2-3 sem)
- Estenose de stent
Outras: Sangramento intra-abdominal ou de vias biliares, infecções, insuficiência renal, insuficiência cardíaca em portadores de cardiopatia
Patologia?
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Anéis de Keyser-Fleisher (Doença de Wilson)
Orgãos mais afetados na doença de Wilson?
Fígado - SNC - Córnea - Rins
Alterações esofagomanométricas da acalásia?
1. Ausência de relaxamento do EEI;
- Hipertonia do EEI (P > 35mmHg);
- Contrações esofagianas anormais ou aperistalse.
Classificação de Mascarenhas:
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Cirurgia de Serra-Dória, em que consiste?
Para tratamento de acalásia da esofagopatia chagásica >> Anastomose gastroesofágica (em fundo gástrico) + gastrectomia subtotal com gastrojejunostomia em Y de Roux.
Alteração na imagem, diagnóstico e principal diferencial.
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Esôfago em saca-rolha, Espasmo Esofagiano Difuso;
Ddx: IAM
Padrão da esofagomanometria no EED?
Contrações simultâneas, não-peristálticas, porlongadas (> 2,5s), repetitivas, de grande amplitude, que predominam no 2/3 inferiores do esôfago.
Qual exame e alteração evidenciada na imagem?
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Esofagografia baritada - Sinal da chama de vela (bico de pássaro) - Acalásia.
Distúrbio de hipermotilidade mais comum do esôfago?
Esôfago em quebra-nozes (peristalse de altíssima amplitude, porém eficazes).
Disfagia de condução + anemia ferropriva
Síndrome de Plummer-Vinson
Esofagite: Herpes x CMV
Herpes: Úlceras múltiplas, com bordos elevados
CMV: Grande úlcera, plana, única, mais profunda e maior
CMV: centro da lesão; Herpes: halo da lesão
Dispepsia: quando solicitar EDA?
- > 40 anos
- Sinais de alarme para CA:
- Perda de peso involuntária;
- Anemia;
- Disfagia;
- Massa abdominal palpável;
- Icterícia, etc;
- História familiar de carcinoma gástrico.
Padrões de alteração na DRGE:
- Relaxamentos transitórios frequentes do EEI (+ comum);
- EEI com tônus basal baixo;
- Desestruturação anatômica da junção esôfago-gástrica (ex.: hernia de hiato).
(V ou F)
H. pylori apresenta relação causal com DRGE.
Falso.
DRGE - Indicações de pHmetria?
- Sintomas típicos de refluxo refratários à terapia, com EDA normal ou duvidosa;
- Sintomas atípicos de refluxo, incluindo respiratório, otorrino, dor subesternal, irresponsivos à prova terapêutica com IBP por 2-3 meses;
- Confirmação do diagnóstico de DRGE antes da cirurgia antirrefluxo;
- Reavaliação de pacientes ainda sintomáticos após cirurgia antirrefluxo.
Consequências ao uso crônico de IBP?
Má absorção intestinal: cálcio, vit B12 (anemia megaloblástica, demência), ferro, magnésio;
Tumor carcinoide.
Classificação de Johnson (úlceras pépticas)
I. pequena curvatura, incisura angularis (+ comum)
II. úlcera gástrica associada a duodenal
III. úlcera justa ou pré-pilórica
IV. fundo gástrico
Síndrome pós-fundoplicatura
Disfagia decorrente de estenose esofágica após Fundoplicatura de Nissen (completa - 360°)
Esôfago de Barret - conceito:
Metaplasia intestinal (substituição do epitélio escamoso estratificado por colunar - células intestinais)
Esôfago de Barret - seguimento:
- Metaplasia: EDA com biópsia a cada 3-5 anos;
- Displasia baixo grau: ablação endoscópica / EDA anual;
- Displasia alto grau ou adenocarcinoma in situ: ablação endoscópica / esofagectomia;
- Adenocarcinoma invasivo: Ressecção cirúrgica com margem + linfadenectomia.
Úlcera péptica:
Mais comum?
Maior risco de neoplasia?
A que mais sangra?
A que mais perfura?
- Úlcera duodenal
- Úlcera gástrica
- Úlcera duodenal - parede posterior do bulbo
- Úlcera duodenal - parede anterior do bulbo
Tipos de úlcera e sua relação com status de cloridria:
Tipo I. Pequena curvatura (baixa) - HIPOcloridria
Tipo II. Corpo gástrico - HIPERcloridria
Tipo III. Fundo gástrico - HIPERcloridria
Tipo IV. Pequena curvatura (alta) - HIPOcloridria
- Úlcera duodenal - HIPERcloridria
H. Pilory - Diagnóstico?
- Todo paciente com úlcera gástrica
Com EDA: Histopatologia (PADRÃO-OURO) / Teste Rápido da Urease
Sem EDA: Teste da Úreia Respiratória / Ag fecal / Cultura
H. pilory - Como acompanhar o tratamento?
- 4 a 6 semanas após fim do tratamento (interromper IBP 14 dias antes)
- Com EDA: Histopatológico
- Sem EDA: Teste da Urease Respiratória
Indicações de tratamento de H. pilory? (6)
- DIspepsia
- Linfoma MALT
- DUP (ativa ou cicratizada)
- Lesões pré-neoplásicas
- CA gástrico em parentes de 1° grau
- Anemia ferropriva inexplicada / Def de B12
Helicobacter pilory - Tratamento?
- IBP (duodenal x gástrica)
- Amoxacilina 1g, 12/12h, 14d
- Claritromicina 500mg, 12/12h, 14d
DUP - Indicações de cirurgia? (5)
- Hemorragia
- Perfuração
- Obstrução
- Ausência de cicatrização após tratamento
- Recidivas constantes da úlcera
Procedimento cirúrgico para DUP (duodenal) com menores taxas de recidiva?
Vagotomia troncular + Antrectomia
Patologia, clínica e tratamento?
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- Síndrome da Alça aferente (obstrução da alça sentinela) - Billroth II
- Dor e distensão abdominal, melhora após vômitos
- Reconstrução em Y de Roux
Dor contínua em queimação + vômitos biliosos + história de Piloroplastia. Patologia e tratamento?
Gastrite Alcalina.
Gastrojejunostomia em Y de Roux
(V ou F)
Complicação mais frequente das úlceras gástricas é a perfuração.
VERDADEIRO.
Úlcera de Cushing:
Úlcera de Curling:
Úlcera de Cameron:
- Associado a TCE, doença do SNC
- Associado a queimaduras graves
- No interior da hérnia de hiato