Akuttmottaksimulering med NMF

Question 1

Kasuistikk A: Kvinne med mistenkt DVT.

56 år gammel kvinne med gradvis økende smerter og hevelse i høyre legg den siste uken. Var på legevakt lørdag, startet med Eliquis. Kontaktet fastlege mandag, som seponerte medikamentet. Ny kontakt med legevakt en uke senere grunnet økende smerter. Innlegges med spørsmål om DVT. Ingen brystsmerter eller dyspnoe. Bruker hormonspiral, meniskoperert høyre side mars 2016. Ifølge pasient var det en mislykket operasjon med vedvarende smerter og hevelse. Henvist til ny MR av kneet av fastlegen.

BT: 143/92, puls 68 jevn, RF 12, SpO2 97%, Temp. 37.1.

1. Du er legevaktslege med LIS. Bakvakt er i en operasjon, du er eneste lege tilgjengelig der og da. Hvor akutt/stabil regner du denne pasienten å være?
2. Hva slags medikament er Eliquis?
3. Hvilke skåringsverktøy ville du brukt for å anse DVT risikoen hennes?

Answer 1

1. Kvinnen virker stabil.
2. DOAK, antikoagulantia. Medikamentet tilsvarer apiksaban.
3. Wells’ skår.

Question 2

Kasuistikk B: eldre kvinne med benbrudd.

73 år gammel kvinne falt ned en liten helning da hun skulle lufte hunden. Skled på glatte løvblad og fikk eversjonstraume i venstre ankel. Krøp til veien hvor hun ble hentet og kjørt til legevakten, og deretter innlagt. Pasienten har synlig feilstilling og betydelig hevelse over begge malleoler i venstre ankel. Hun har store smerter.

BT: 144/77, puls 69, temp 36.7, RF 24.

1. Du er legevaktslege med LIS. Bakvakt er i en operasjon, du er eneste lege tilgjengelig der og da. Hvor akutt/stabil regner du denne pasienten å være?
2. Hva ville du først sett an for å vurdere alvorlighet/ hastegrad?

Answer 2

1. Pasient er stresset og smertepåvirket. Det er ikke akutt, men det haster.
2. Her er man nysgjerrig på nevrovaskulær status og vil ønske å raskt få spjelket pasient, og tatt billedundersøkelse. Er huden over ankelen truet må det grovreponeres raskt!

Question 3

Kasuistikk C: Gammel dame med redusert AT over noen dager.

92 år gammel kvinne, anamnese er vanskelig å ta da hun er svært tunghørt. Hun fremstår lett forvirret. Redusert allmenntilstand i noen dager, febril og produktiv hoste. Innlegges med spørsmål om pneumoni.

BT: 160/110, puls 124, RF: 32, SpO2 93%, Temp 39.7 C.

1. Du er legevaktslege med LIS. Bakvakt er i en operasjon, du er eneste lege tilgjengelig der og da. Hvor akutt/stabil regner du denne pasienten å være?
2. Hva mistenker du kan foreligge?

Answer 3

1. Sårbar pasient med redusert AT, febrilia, takykardi, hyperventilering og hypertensjon. Alvorlig syk pasient, akutt!
2. Frykter pneumoni med sepsis, sepsis utgangspunkt luftveier.

Question 4

Kasuistikk D: Ung mann med hodepine etter fall.

25 år gammel mann som falt ned fra 2 meters høyde for 2 dager siden. Tråkket utfor en lift. Mener å huske det meste, men har trolig vært bevisstløs en kort stund. Har tatt det med ro og vært upåvirket inntil i går kveld da han fikk hodepine. Denne har tiltatt i dag, ledsaget av økende kvalme og brekninger x2. Føler seg trøtt.

BT: 130/70, puls 52, RF 14, Temp 36.6.

Du er legevaktslege med LIS. Bakvakt er i en operasjon, du er eneste lege tilgjengelig der og da.

1. Hvor akutt/stabil regner du denne pasienten å være?
2. Hva frykter du foreligger?

Answer 4

1. Dette er en akutt syk pasient!
2. Han har tegn på økt intrakranielt trykk. Frykter at blødning kan være årsaken. Trenger CT caput ASAP.

Question 5

Kasuistikk E: Ung kvinne med magesmerter.

19 år gammel kvinne med magesmerter sentralt. Våknet med dette i dag morges. Ila. dagen har smertene flyttet seg til høyre fossa. Konstante smerter, verre ved bevegelse. Leukocytter 14 - målt hos fastlege.

BT: 129/67, puls 86, temp 37.0, RF 18.

Du er legevaktslege med LIS. Bakvakt er i en operasjon, du er eneste lege tilgjengelig der og da.

1. Hvor akutt/stabil regner du denne pasienten å være?
2. Hva tror du kan foreligge?

Answer 5

1. Akutt pasient. sterkt smertepåvirket men ellers stabil i øyeblikket.
2. Mistenker blindtarmsbetennelse, appendicitt. Må opereres raskt. Send til sykehus fra legevakta, evt. med ambulanse.

Question 6

Pasientprioritering:

Du er LIS i legevakten, bakvakt er i en operasjon. Du har 5 sykepleiere som har tatt vitalia og anamnese på 5 ulike pasienter.

De mener alle at deres respektive pasient haster mest (Av en eller annen grunn, sykepleiere bruker å være dugende til triagering).

Pasientene er kasuistikkene A-E fra denne quizkortstokken.

1. Gi en vurdering av hvordan du prioriterer de respektive pasientene.
2. Hva ønsker du at skal gjøres?

Answer 6

1. Jeg prioriterer etter life-limb-eyes.
   
   • Case D skal tas først. Bestill CT caput. Det kan ta tid å få. Bestilles, konfererer med radiolog ift. prioritering.
   • Så ser man på Case C - her er det mistenkt sepsis, og prøvetaking og antibiotikaadministrasjon bør skje innen 1 time. Konferer med sykehus-intensivavdeling/ bakvakta.
   • Man kan diskutere prioriteringen for pasient B og E.
   • For Kasuistikk E:
     
     • Peritonittisk pasient med mistenkt akutt appendicitt krever rask ultralyd for diagnostisering - men operasjonen tar fort mer ressurser enn man har på mottak der og da, for ikke å snakke om tid.
     • Monitorerer trykk, melder til bakvakt hva man mistenker og at man avventer ultralyd - bakvakt bør vurdere hastegrad for kirurgi.
   • Kasuistikk B:
     
     • Truet hud over ankel skal raskt grovreponeres!
   • Kasuistikk A:
     
     • Kan vente, men det er fordel å vurdere med ultralyd og skåre ift. Wells.
2. Kvinnen med mistenkt DVT er stabil, og kan vente ift. andre mer akutte pasienter. Fra kasuistikken foreligger få elementer som kan gi poeng ifølge Wells skår. Hun kan ha alt fra 0-4 poeng egentlig.
3. Hun har falt, er stresset, smertepåvirket. Se kjapt ann nevrovaskulær status, få spjelket.
4. Har et mistenkt, sannsynlig infeksjonsfokus og oppfylte sepsiskriterier.
5. Fryktet intrakraniell blødning, ønsker rask CT caput for økende ICP.
6. Mistenkt appendicitt. Må behandles raskt, diskuterer med bakvakt ift. hvor i landet man er om hva man så gjør.

Question 7

Andre momenter:

Du er på akuttmottak/ legevakt som for prioriteringskasuistikken for kasuistikk A-E i denne flashcardstokken.

1. Hva bør du tenke på ift. ressurser du har der?
2. Hva er det aller farligste ift. prioriteringen av pasienter?
3. Hvordan kan triagering få et problem på mindre sykehus?

Answer 7

1. Man kan spille på sykepleierne! De er gode ressurser, og det man har minst av er tid. Man kan ikke selv gjøre alle undersøkelser og målinger om man har flere pasienter som kan haste!
   
   1. Lær å delegere vekk oppgaver.
   2. Hva slags andre ressurser er tilgjengelige der du er?
2. Det farligste er å nøle, slik at behandlingsforløpene forsinkes i det store og det hele! Bedre å begynne å prioritere, og muligens gjøre en feil der, enn at alle pasientforløpene tar 10 minutter lengre!
3. Ved mindre sykehus får man “alle pasientene” inn, og triagering kan få et samtidighetsproblem.

Question 8

Andre momenter 2:

Du er på akuttmottak/ legevakt som for prioriteringskasuistikken for kasuistikk A-E i denne flashcardstokken.

1. Hva er en viktig ting man fort glemmer av når man har flere pasienter samtidig som kan haste eller være akutte?
2. Hva slags spørsmål bør du stille kollegaene dine ift. å prioritere pasienter de har møtt?
3. Hva slags tanker bør du stille deg så basert på dette?

Answer 8

1. SMERTELINDRING.
   
   1. Greit å generelt sett ha gjort seg opp en mening om hva som kan delegeres vekk og ikke, og hva som kan forordnes.
   2. Om smertelindring er forordnet er pasienten gjerne smertelindret før man får sett dem.
2. “Hvorfor vil du at jeg skal se din pasient først? Hva er du redd for? Er det pasienten som maser, eller noe du selv bekymrer deg for?”
   
   1. F.eks. er sykepleieren redd for hjerneblødning? Hva er du bekymret for?
3. Blir du selv bekymret av det sykepleieren sier til deg?
   
   1. Evt. forklar til din kollega hvorfor du ikke blir (så) bekymret.
   2. Vær sikker på din sak før du evt. deprioriterer en pasient.