Adrenales generalidades y Snd Cushing Flashcards
Panel hormonal que evalúa la funcionalidad del eje H-H-SR
- CRH
- ACTH
- Aldosterona
- Cortisol
- Andrógenos
- Andrenalina / Nradrenalina / Dopamina
Como esta dividida la corteza suprarrenal
Capsula
Capa Granulosa
Capa Fascicular
Capa Reticular
Cuales son las secreciones hormonales de cada capa de la corteza suprarrenal
Glomerulosa: Aldosterona (SRAA)
Faciculada: Cortisol
Reticular: Andrógenos (DHEA)
Cual es la media diaria de secreción hormonal de la suprarrenal
Aldosterona: 50-150 mcg/día
Cortisol: 10-20 mg/día
S-DHEA: 10-16 mg/día
Sindrome caracterizada por exposición prolongada del organismo a cantidades suprafisiológicas de cortisol
Snd de Cushing
Cual enzima ejerce papel fundamental en la sintesis de colesterol hacia cortisona
17-hidroxilasa
Funciones relacionadas al CORTISOL
- HC: aumenta promueve hiperglucemia por gluconeo y glucogenolisis
- Proteíco: disminuye
- Lipídico: aumenta (obesidad central)
- Suprime sistema inmune
- Hidroelectrolitico: Retención de H²O y Na, excreción de K.
Como se clasifican o tipifican la snd de Cushing
Exógena: Fármaco (más frecuente)
Endógeno: ACTH dependiente o independiente del ACTH
Causas más frecuente de Snd de Cushing
EXÓGENA…
Endógena: ACTH dependiente la enfermedad de Cushing
Como se caracteriza la enfermedad de Cushing
Es un hipercortisolismo producido por un micro/macroadenoma hipofisario que secreta ACTH de manera sostenida.
Principales causas de Snd de Cushing ACTH independiente
- Adenoma de adrenal
- Carcinoma de adrenal
- Hiperplasia adrenal macronodular
- Hiperplasia adrenal congenita
- Displasia adrenal primaria pigmentada
Principales causas de Snd de Cushing ACTH dependiente
Enfermedad de Cushing
Sindrome de secreción ectópica de ACTH (paraneo)
Como se diferencia semiológicamente la dependencia de ACTH o no en las Snd de Cushing
El fenómeno de hiperpigmetación cutánea ocurre solamente en las ACTH dependiente
Por que se produce el fenómeno de hiperpigmentación cutánea en snd de Cushing
Por que el ACTH es precedido por un peptido denominado POMC que hay que se fragmentar para formar el ACTH… pero forma también dos fragmentos e estimulantes para melanina (alfa y gamma), además de otros productos.
Sintomatología caracteristica de síndrome de Cushing producida por metabolismo proteico, HC y hidroelectrolitico
- Redistribución de grasa corporal: Central, carac de luna llena, extremidades delgadas.
- HC: hiperglucemia e insulinoresistencia.
- Met. proteíco: Adelgaza la piel y fragiliza pelos, ESTRÍAS ABDOMINALES rojoviolaceas, debilidad muscular.
- Hidroelectrolitico: Edema, HAS, alcalosis hipocalemica.
Sintomatología en snd de Cushing del SNC, andrógenos, MPCa y GI
- SNC: cambiso de temperamento, psicosis.
- Androgénico: Acne, Hirsutismo, virilización (feminina), hiperpigmentación y alteraciones menstruales.
- MPCa: Osteoporosis
- GI: Ulceras por aumento del pH gástrico.
- Inmunitario: dificultad de cicatriación y supresión del Sistema inmune.
Algoritmo diagóstico para snd de Cushing
Establecer cortisol aumentado (Orina 24 hs con aumento de 2-3 veces VN)
Ausencia de Feedback (Nugent y Liddle)
Pérdida del ritmo circadiano (Cortisol salivar o plasmatico nocturno)
Para establecer la dependencia o no de ACTH que examenes solicito
Determinar ACTH basal
Prueba de supresión fuerte con dexa 8 mg
Como evaluar el resultado de ACTH basal
< 10 pg/ml: Independiente de ACTH
10-20 pg/ml: Hacer estimulación con CRH
> 20 pg/ml: Dependiente de ACTH
Como hago el test de supresión fuerte con Dexa
Día 0: dosar ACTH basal (08:00 hs), aún es este día a las 23:00 hs administrar 8mg de dexa
Día 1: dosar ACTH a las 08:00.
Supresión < 50% = Enfermedad de Cushing (RNM hipofisis)
Falta de supresión = Origen ectópica TAC tórax/abdomen)
Causas de pseudo-Cushing
Depresión melancólica alcoholismo, obesidad abdominal, DM2 de dificil control, estrés.
Pruebas que diferencian la snd de Cushing del Pseudo-Cushing
- Determinación de cortisol nocturno (salivar o plasmatico)
- Test combinado de dexa-CRH
- Test de desmopresina
Que evalua el test de la desmopresina
Administrar 10 mcg IV de desmopresina. Eso genera la liberación de ACTH debido a expresión de Rc V³ en los adenomas (positivo en enf de Cushing)
Es positivo cuando aumenta >6 pg/ml del valor basal.
Tratamiento para la enfermedad de Cushing
Quirurgico como primera elección
Médico cuando no es posible el tto quirurgico o hay recidiva.
Farmacos utilizados en el tratamiento de Enfermedad de Cushing
- Agonistas dopaminérgicos (BEC y CRB)✔✔
- Inhibidores de sintesis adrenal com Ketoconazol, Mitotano…
- Ciproheptadina: Antihistamico que inhibe la secrecion de CRH.✔✔
- Valproato de sódio: Agonista GABA, diminuye la secreción de CRH.✔✔
*
Causas de snd de Cushing ACTH dependiente de secreción ectópica
- Carcinoma de células pequeñas de pulmón;
- Tumor carcinoide de bronquio y timo
- Carcinoma medular de tiroides (NEM-2)
- Tumores de islotes pancreaticos (NEM-1)
- Melanomas
- Tumores de Ovario o Cérvix
- Carcinoma de Prostata
Cuando está indicada la Adrenalectomia bilateral
- Cuando hay compromiso bilateral de las glándulas sin suceso en el control farmacológico.
- Adenomas hipofisarios recidivos a Cx y sin control farmacológico.
Como se manifiestan los adenomas de SR productores de cortisol
Sintomas de hipercortisolismo sin hiperandrgenismo (clinico o laboratorial)
NO HAY HIRSUTISMO, ACNE, PIEL SEBORREICA…
Son diagnóstico diferencial en los incidentalosmas
- Adenomas de SR (snd Cushing, hiperaldosteronismo primario, Feocromocitoma)
- Carcinoma de SR
- Hiperplasia adrenal congenita
Cuales signos hace sospechar de un carcinoma de SR
- Dolor abdominal en flancos con presencia de masa palpable.
- Snd consuptivo o de impregnación.
- A la TAC presencia e masa >6 cm, por general ya infiltra órganos vecinos.
Tratamiento para los carcinomas de SR
- Adrenalectomia de la glandula comprometida
* Mitotane es indicado en recidiva o imposibilidad quirurgica.
Caracteristica que difere entre una snd de Cushing endógena y exógena
ACTH suprimido y antecedente de tratamiento con corticoides cronico. (enfermedades autoinmunes)
Efectos adversos de los glucocorticoides
- Cataratas posterior subcapsular
- Necrosis aséptica de cabeza femoral
- Hipertensión Intra Craneal (HIC)
- Osteoporosis
- Disminución de absorción intestinal de Ca y calcitriol.
- Desarrollo de DM.
Indicaciones para tto farmacológico en snd de Cushing
- Recidiva post quirurgica (TSE)
- Secreción ectópica de ACTH/CRH en imposibilidad de extirpar el tumor
- Tumor no resecable o recidivo
- Control del hipercortisollismo pré-Cx
- Pctes que no son candidatos a Cx o Rt.
Acción de la Ciproheptadina y dosis recomendada
Antihistaminico que disminuye la secreción de CRH;
* 24 mg/día fraccionados.
Acción del Valproato de sódio y dosis recomenada
Agonista GABA que disminuye la secreción del CRH;
* 600 - 1.200 mg/día
A que hormonas hace supresión la somatostatina y sus analogos
- TRH
* GHRH
A que hormonas hace supresión la dopamina y sus analogos
- CRH/ACTH
* PRL
