Acromegalia

Question 1

Mecanismo fisiológico GH

Answer 1

O Gh é produzido na Adeno-hipófise (através do estímulo do GHRH) e age no fígado para produção de IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina) que é responsável pelo crescimento e maturação dos ossos e cartilagens.

Question 2

Secreção do GH

Answer 2

O GH é secretado em ciclos com um ciclo circadiano em que a amplitude e frequência dos ciclos aumentam, em crianças e adultos jovens, 1 hora após o início do sono profundo (estágios III e IV).

Nos adultos normais (pós-puberdade), a secreção do GH é muito pequena.

Question 3

Causas do aumento do GH

Answer 3

1 - Macroadenomas: tumores com produção de GH
2 - Tumores mistos com produção de GH e PRL
3 - Microadenomas
4 - GHRH ectópico (raro): tumor que produz GHRH
5 - NEM tipo 1 (neoplasia endócrina múltipla): tumor de pituitária, pâncreas e paratireoide

Question 4

Acromegalia
Panorama geral

Answer 4

• Tumor que surge após a adolescência
• Excesso de produção e ação do hormônio do crescimento (GH pelo tumor) e do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1 pelo fígado)
• É uma doença insidiosa (demora para dar sintomas)
• Diagnóstico tardio e com tratamento difícil paliativo
• É caracterizada por um excesso do crescimento somático, múltiplas comorbidades associadas e diminuição da expectativa de vida

Question 5

Gigantismo
Panorama geral

Answer 5

• Excesso crônico de GH e IGF-1
• Tumor na infância (alta estatura)

Question 6

Aumento do GH após o fechamento das epífises

Answer 6

Acromegalia

Question 7

Aumento do GH antes do fechamento das epífises

Answer 7

Gigantismo

Question 8

Epidemiologia da Acromegalia

Answer 8

3,3 casos / milhão em 1 ano
Idade média ao diagnóstico: 44 anos
Doença sub-diagnosticada
Acomete ambos os sexos

Question 9

Acromegalia – manifestações clínicas
Alterações faciais

Answer 9

Traços grosseiros: nariz alargado, sulcos faciais evidentes
Aumento do nariz e orelhas
Má oclusão dentária pelo prognatismo
Diastema (espaço entre os dentes)
Lábios hipertrofiados
Protrusão da fronte
Macroglossia (apneia do sono)

Question 10

Acromegalia – manifestações clínicas
Alterações de extremidades

Answer 10

Aumento das mãos e pés

Question 11

Acromegalia – manifestações clínicas
Alterações endócrinas

Answer 11

• Resistência à insulina (GH é antagonista da insulina, DM secundária)
• Bócio, nódulos tireoidianas
• Galactorreia (tumores mistos ou pseudoprolactinomas) / amenorreia / infertilidade
• Hipogonadismo (prolactinoma ou adenoma hipofisário)
• Hipotireoidismo central e hipocortisolismo (tumores hipofisários gerando pan-hipopituitarismo)
• Hipercalcemia (turn over aumentado em paratireoide, tumores na paratireoide)

Question 12

Acromegalia – manifestações clínicas
Alterações oftalmológicas

Answer 12

Hemianopsia heterônima bitemporal (tumores grandes comprimindo quiasma óptico)

Question 13

Acromegalia – manifestações clínicas
Alterações neurológicas

Answer 13

Síndrome do Túnel do Carpo (compressão do n. mediano)
Cefaleia, parestesias
Dor facial

Question 14

Acromegalia – manifestações clínicas
Alterações cardiovasculares

Answer 14

Cardiopatia (cardiomegalia é comum)
HAS (reabsorção de sódio pelo IGF-1 nos túbulos renais e hipertrofia de arteríolas aumentando a pressão)
Arritmia cardíaca
Doença valvar
*OBS: 80% dos pacientes acromegálicos morrem de doenças cardiovasculares

Question 15

Acromegalia – manifestações clínicas
Alterações respiratórias

Answer 15

Obstrução de vias aéreas (macroglossia ou hipertrofia da mucosa da laringe)
Depressão respiratória central
Cifoescoliose

Question 16

Acromegalia – manifestações clínicas
Alterações dermatológicas

Answer 16

Acne
Pele oleosa
Hirsutismo
Skin tags (acrochordons)
Acantose nigricans (sinais de resistência à insulina)
Espessamento cutâneo sobre a calose craniana
Hiperidose (suor excessivo)

Question 17

Acromegalia – manifestações clínicas
Doenças osteoarticulares

Answer 17

Hipermobilidade articular inicial e depois uma hipomobilidade articular
Edema e dor articular
Osteoartrite
Osteofitose (bico de papagaio)
Osteoartrose (aumento do turn over ósseo)
Articulações grandes são acometidas (ombro, quadril, joelho)

Question 18

Sintomas mais relatados pelos pacientes com Acromegalia

Answer 18

Cefaleia
Aumento de extremidades
Artralgia
Fadiga
Hiperidose
Impotência sexual
Anormalidade menstrual
Galactorreia

Question 19

Comorbidades comuns em pacientes com Acromegalia

Answer 19

DM
HAS
Disglicemia
Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia
Apneia do sono

Question 20

Diagnóstico de Acromegalia

Answer 20

1 - Dosagem de IGF-1 (especialmente em pacientes com “apenas” crescimento de extremidades e alterações faciais)
2 - GH depois de TOTG, teste oral de tolerância a glicose (em pacientes normais o aumento da glicose gera uma diminuição fisiológica de GH)
3 - Ressonância Magnética

Question 21

Dosagem de IGF-1 em Acromegalia
Resultados falsos

Answer 21

Falso positivo: gravidez e estágios finais da puberdade

Falso negativo: hipotireoidismo, insuficiência hepática e renal, desnutrição, infecção severa e DM descompensado

Question 22

O IGF-1 deve ser dosado mesmo em pacientes sem manifestações típicas de Acromegalia, mas que apresentam alguma dessas condições:

Answer 22

Apneia do sono
DM
HAS
Artrite importante
Síndrome do Túnel do Carpo
Hiperidose

Question 23

Tratamento de Acromegalia

Answer 23

1 - Cirurgia
2 - Medicamentos
3 - Radioterapia

Question 24

Cirurgia no tratamento de Acromegalia

Answer 24

Transesfenoidal / transfrontal (primeira escolha)

Indicação: micro e macroadenomas, pacientes com perda visual importante, hipertensão intracraniana e apoplexia tumoral

Contraindicações: recusa do paciente, cardiomiopatia grave, doença respiratória e ausência de neurocirurgião experiente

Complicações: lesão do n. oculomotor, deteriorização visual, lesão de carótida, meningite, fístula liquórica

Question 25

Medicamentos no tratamento de Acromegalia

Answer 25

Análogos de somastotatina: primeira opção para pacientes sem chance de cura cirúrgica ou apresentam invasão de estruturas importantes (somastotatina diminui GH).
Pode ser usado como farmacoterapia neoadjuvante a cirurgia, diminui o tumor e melhora o o prognóstico cirúrgico.

Agonistas dopaminérgicos: pacientes com prolactina e GH elevados

Antagonistas do receptor de GH: impede que o GH se ligue nos receptores hepáticos para produção de IGF-1, o que diminui o tumor (pode ser usado em combinação com os análogos de somastotatina)

Question 26

Radioterapia no tratamento de Acromegalia

Answer 26

Pouco utilizada
Gera hipopituitarismo, defeitos visuais, segundo tumor

Question 27

Morte de pacientes acromegálicos

Answer 27

Câncer de crescimento rápido pela presença do IGF-1
Doença cardiovascular