9.1 - Diagnostic prénatal Flashcards
1
Q
But du diagnostic prénatal.
A
diagnostiquer une pathologie chez un foetus à risque ou non à risque de prime à bord.
2
Q
le diagnostic prénatal permet quoi?
A
- débuter la grossesse avec l’option de connaitre la condition de l’enfant.
- permettre des choix informés quant à la grossesse (se préparer à la naissance d’un enfant avec une condition génétique ou interrompre la grossesse).
- permettre suivi de grossesse particulier
- permettre meilleur traitement pré natal ou post natal.
- rassurer un couple à risque
3
Q
comment un couple est considéré comme à risque élevé?
A
- histoire personnelle (anomalie chromosomique, malformation congénitale ou maladies génétiques chez un des conjoints, pertes foetales à répititon, infertilité)
- Origine ethnique ou consanguinité.
- Femme enceinte avec condition tératogène (diabète pré-gestationnel, médicament, infection, exposition toxique, etc.).
- Foetus à risque élevé (anomalie foetale declée à l’échographie, dépistage risque élevé pour aneuploïdie foetale).
4
Q
pourquoi une femme enceinte serait considéré comme à risque?
A
- diabète prégestationelle.
-
médication prise par la mère. (anticonvulsviants, lithium, inhibiteur de l’enzyme de conversion, isorétinoine, warfarine).
-** infection.** - exposition toxique (alcool, drogues illicites, radiations, solvants).
- autre maladie maternelle affectant le foetus (phénylcétonurie, myasthénie grave, épilepsie, lupus érythémateux disséminé).
5
Q
comment un foetus est considéré comme à risque?
A
Anomalie foetable détectable écho;
- malformation congénitale
- echo suspecte
- RCIU
- anomalies liquide amniotique
Son dépistage indique un risque élevé d’une aneuploïdie foetale.
6
Q
qu’est il revu et demandé dans un conseil génétique parental?
A
- rencontre avec couple pour connaitre demande par rapport à la consultation.
- pedigree.
- confirmation diagnostic chez apparentés ou anomalies de l’écho
- calcul de risque (diagnostic vs le lien avec l’apparenté).
- recommendation quant au suivi de grossesse et test diagnostiques possibles.
À noter que les parents sont souvent dans un stress intense lors de ces démarches, donc il faut être délicat avec eux.
7
Q
diagnostic ou dépistage?
-recherche systématique d’une affection ou anomalie latente chez individu ou collectivité, technique simple peu couteux, applicable grande échelle, certains compromis sur performance du test
A
dépistage
8
Q
qu’est ce qu’un diagnostic?
A
haut niveau de précision, déterminer AVEC CERTITUDE si individu est atteint ou non d’une affection. Très spécifique et sensible
9
Q
quelles méthodes de dépistage pré natal sont non invasives?
A
- dépistage+ diagnostique=écho, échocardiographie.
- Diagnostique (slm) = IRM foetale.
- Dépistage (slm) =(1) marqueurs sériques maternels,(2) ADN circulant libre dans le sang maternel.
10
Q
quelles méthodes de dépistage pré natal sont invasives?
A
**Méthodes diagnostiques invasives; **
- amniocentèse.
- biopsie des villosités choriales.
- cordocentèse.
- diagnostic génétique préimplantatoire.
11
Q
l’échographie universelle dépiste les malformations foetales à quel trimestre?
A
2e ou 20e semaine.
L’échographie est un dépistage universel des malformations foetales au deuxième trimestre. Les buts précis seront explicités dans les prochaines cartes.
12
Q
but écho
A
- Évaluer nombre de foetus (JUMEAUX!!??!?!?).
- Évaluer croissance du foetus (RCIU!!?!?!??!)
- Détection des malformations ou déformations sévères (on veut donner un choix éclairé au patient d’avorter ou non).
- Détection de malformations ou anomalies pouvant être corrigée ou traités in utero ou post natal (différent du dernier, deux types de malfo différentes)”
- Détection de signes évocateurs d’anomalies chromosomiques.
Si on voit qqc à l’écho, il va s’ensuire une évaluation génétique pour déterminer la cause (diagnostic), le pronostic associé et le risque de récurrence.
13
Q
quelles sont les causes de malformations fœtales?
A
- anomalie chromosomique (plus fréquente); aneuploidie ou de structure, micro remaniement chromosomique
- monogénique; génétique ou malformation isolée
- clastique (disruption; bandes amniotiques)
- multifactorielles (tube neural)
- envrionnementale (tératogène)
14
Q
après la découverte d’une malformation foetale, quel est le rôle de la génétique médicale?
A
départager entre une malformation isolée vs syndromique (chromosomique ou monogénique).
Une forme isolée peut aussi être associée à un risque de récurrence pour le couple MAIS on n’anticipe pas d’autre problématique après la naissance.
Le diagnostic d’une forme syndromique permet d’informer le couple de d’autres problématiques associées qui ne sont pas toujours visibles à l’imagerie (ex déficience intellectuelle).
Lorsque la malformation semble isolée à l’échographie, il demeure un risque résiduel
d’une condition syndromique même après les analyses génétiques de base normales.
15
Q
va t-il y avoir d’autres problème après la naissance si la forme est isolée?
A
non!
peut y avoir un certain risque de récurrence par contre
=si syndromique; pourrait y avoir d’autres problèmes associées (déficience intellectuelle)
16
Q
si à l’écho, on affirme que la forme est isolé, est-ce 100% véritable?
A
NON.
Il y a toujours un risque résiduel d’une condition syndromique même après analyses de bases normales.
17
Q
quelles maladies peuvent être détectées par échographie?
A
- hygroma kystique
- omphalocoele
- Beckit widemann
- anomalies tube neurale
- trisomie 21
18
Q
qu’est ce que l’hygroma kystique?
A
- malformation lymphatique entraine un oedeme sous cutané important des tissus mous occipitaux avec septations.
- 60 % d’anomalies chromosomique; 45 X / trisomies 13, 18,21 / anomalies de structures.
- risque de syndrome génétique monogénique.
19
Q
qu’est ce qu’un omphalocoele ?
A
- anomalie paroi abdominale ou le contenu abdominal (intestin +/- foie, estomac) se retrouve dans le cordon ombilical
- 30% anomalies chromosomiques (trisomie 18, triploïde)
- associer à BWS
20
Q
combien de foetus avec T21 auront un signe échographie anormal au 2e trimestre?
A
seulement la moitié!
même si échographie de bonne qualité
21
Q
qu’est ce qui est offert pour dépister T21 depuis 1976?
A
diagnostic prénatal des aneuploidies;
-caryotype foetal par amniosynthèse ou biopsie des villosités choriales.
22
Q
est-ce que le dépistage par âge maternel est efficace?
A
non! ne détecte que le tiers des foetus avec trisomie 21.
Autre problème : Augmentation de la proportion de femme enceinte de plus de 35 ans au fil des années (Québec 28.9% en 2016 INSPQ).
23
Q
quelles sont les avantages du dépistage sérique pour la trisomie 21?
A
- non invasive
- permet de cibler toute la population de femmes enceintes
- mieux cibler population à risque (qui elle pourra avoir recours aux techniques invasives)
- limiter nombre de pertes foetales iatrogènes (du à manipulation médicale)
- améliorer taux de détection de la trisomie 21
- diminuer le nombre de techniques invasives
24
Q
comment il est possible de dépister la trisomie 21 par marqueurs sérique?
A
Risque est calculé par un logiciel.
- On fait une prise de sang :
- mesure de métabolites sanguins dans le sang maternel (fluctuent en fonction de l’âge gestationnel et selon que le foetus soit atteint de trisomie 21 ou non!)
- Risque module le risque à priori (avant le test de dépistage) associé à l’âge maternel.
25
expliquer le principe de risque modifié par le dépistage sérique
En gros, le **risque initial (qui est en fait l'âge maternel) est déterminé par la mesure de marqueurs biochimiques**.
Le résultat est traduit en un risque modifié (2 résultats!)
- **Risque faible** = diminution du risque de donner naissance à enfant T21.
- **Risque élevé** = augmentation du risque d'avoir un enfant atteint de trisomie 21.
C'EST STRAIGHTFORWARD.
**Si le seuil mesuré est de 1/300 ou plus, on donne accès au diagnostic invasif (pour améliorer le diagnostique prénatal)**.
*PUISQU'IL S'AGIT D'UN DÉPISTAGE, DES FAUX POSITIFS ET DES FAUX NÉGATIFS SONT ATTENDUS.*
26
Le dépistage de la trisomie 21 doit se faire quand?
à différents moments durants la grossesses mais va utiliser **différents marqueurs selon le moment du dépistage**!
27
nommer les marqueurs utilisés au premier trimestre
**PAPP-A**.
**B-HCG libre**.
(Libre dans le sang maternel entre semaine 11 et 13 6/7 semaines).
28
nommer les marqueurs utilisés au deuxième trimestre.
B-HCG.
Oestriol.
AFP.
inhibine A.
29
Si le foetus a T21, PAPPA X et beta hcg X
La trisomie 21 fait **diminuer la PAPP-A** et **augmenter beta-hCG libre**.
*On dose donc ces marqueurs biochimiques entre 11 et 13 6/7 semaines. Le taux de détection est d'environ 70% en ne faisant que le dosage biochimique (donc on est obligé d'y ajouter une écographie pour augmenter la détection à 85%. C'est le dépistage combiné (marqueur + écho)).*
30
Qu'est ce que le principe de dépistage combiné?
**Après avoir dosés les marqueurs biochimiques, on va faire une échographie** pour mesurer la clarté nucale (observation des chromosomes) et augmenté la spécificité du dépistage.
LE DÉPISTAGE COMBINÉ EST, COMME LE NOM LE DIT, LA COMBINAISON DES 2 MÉTHODES.
31
Quels sont les tests pour détecter la trisomie 21 au 2e trimestre?
| Entre 15 et 20 semaines de gestation.
QUADRUPLE TEST (*4 marqueurs*).
- **AFP** diminue.
- **oestriol** diminue.
- **hCG** augmente.
- **inhibin A** augmente.
*Dans le sérum maternel entre semaine 15 et 20 de gestation*.
Là, **le taux de détection est encore plus élevé : 87%** (WOOOHOOOO!!!!!).
32
décrire la concentrions des marqueurs du 2e trimestre si l'enfant est atteint de trisomie 21
AFP et estriol =diminue
hCG et inhibine A=augmente
*87% de taux de détection
33
quel est le principe de dépistage intégré?
**utiliser le dépistage de T1 (dépistage combiné) et T2 (quadruple test) en ne donnant les résultats qu'après l'intégration.**
Implique donc 2 prélèvements sanguins :
- Premier trimestre pour PAPP-A (*daddy*).
- Deuxième trimestre pour beta-hCG, AFP, oestriol, inhibin-A.
Taux de détection : **87-90%** (BOOOYAAA!!).
Peut aussi se combiner au dépistage de clarté nucale du premier trimestre (*augmente la performance du dépistage en diminuant le taux de faux positif*).
34
qui utilise le dépistage intégré?
dépistage provincial de la trisomie 21
| TOKÉBACICITE
35
quel dépistage est celui qui a le moins de faux positif?
dépistage intégré
36
Discuter du programme québécois pour le dépistage de la trisomie 21.
Programme provincial initié en juin 2010.
**Participation volontaire** :
* Taux de participation env 60-70%
Dépistage sérique intégré (sang maternel)
* 1er trimestre: mesure PAPP-A.
* 2e trimestre: mesure hCG, estriol, inhibine, AFP, inhibin A (QUADRUPLE).
Échographie de datation (clarté nucale dans certains centres certifiés).
**Important de noter qu'on a seulement le résultat après le 2e trimestre.**
37
Expliquer le problème des faux positifs avec le dépistage biochimique.
La plupart des positifs à ce dépistage N’AURONT PAS la trisomie 21 (faux +).
**Le taux de vrais positifs autour de 3-5%.**
*VPP = valeur prédictive positive (c'est le nombre de vrai positif sur le nombre total de positifs).*
Le dépistage intégré est évidemment celui qui a le moins de faux positifs.
*TOPO SUR LA SITUATION : on fait des dépistages, qui sont souvent positifs, mais t'as pas nécessairement la condition (en fait la plupart du temps tu ne l'as pas). Stress inutile chez les parents.*
38
est-ce que la majorité des positifs au dépistage SURUSS (étude) seront réellement positif?
NON
| le taux de vrai positifs (VPP) sera autour de 3-5%
39
qu'est-ce que ADN foetal?
tout le monde a un ADN libre (acellulaire) circulant!
**Chez la femme enceinte; une fraction de cet ADN provient du foetus** (***cellules du trophoblaste en apoptose***).
40
la fraction foetale est détectable à partir de quand?
**semaine 4** (*proportion foetale de l'ADN libre augmente avec la grossesse*).
41
fraction foetale semaine 10
4%
42
fraction foetale T3
10-20%
43
tout le génome foetal est représenté par fragments de X pb
env. **150** pb
44
fraction foetale a une demi vie longue ou courte?
très courte!!
| -16.3 min (entre 4-30 min)
45
est-ce que la fraction foetale pourrait être fausser par une précédente grossesse?
**non vu la courte demi vie!**
pas d'inquiétude que le résultat puisse être faussé par une grossesse précédente car fragments foetaux.
Même juste après l'accouchement, ils sont rapidement plus détectables.
46
étapes du dépistage par ADN foetal libre dans le sang maternel
- **isolation ADNc dans le plasma** (mère et foetus).
- **amplification massive du génome** (PCR) (*ADNc mère et foetus sont amplifiés ensemble dans le plasma*).
- estimation de la **proportion de ADNc d'un chromosome d'intérêt vs ce qui est attendu par rapport aux autres chromosomes**. (*Ici spécifiquement, ce serait si on va avoir plus d'ADN du chromosome 21 par exemble*).
47
quelles sont les 2 grandes méthodes pour estimer la proportion de ADNc d'un chromosome d'intérêt vs ce qui est attendu par rapport aux autres chromosomes ?
**MPSS**: ***tout*** génome amplifié
**TMPS**: certaines ***régions précises*** sont amplifiées
48
quel dépistage pour la trisomie 21, 13 et 18 est le plus performant?
dépistage des aneuplodies par ADN libre
49
VPP change selon quoi?
selon la population testée car est en fonction de la prévalence de la condition dans la population!
*Ex : VPP va augmenter pour le test de trisomie 21 si la femme est plus âgée*.
50
qu'est ce que le VPP?
nombre de vrai positifs divisé par la sommes des vrais et des faux positifs
51
depuis juin 2020, le dépistage d'aneuplodies par ADN foetal libre est intégré à quoi?
**au programme québécois.**
(Femmes à haut risque d'aneuploidie pour déterminer lesquelles devraient avoir une amniocenthèse (*i.e. on extrait du liquide amniotique du ventre de la mère, pour l'analyser. C'est invasif en tbnk, et c'est pour cela que l'on veut améliorer le calcul du risque pour ne pas faire ça à n'importe qui.*).
52
Quelles femmes sont considérées comme à risque élevée de trisomie 21, 13 ou 18?
- **dépistage intégré donne un risque élevé**.
- age maternel de **40 ans et plus**.
- **antécédent** d'un enfant né avec trisomie 21, 13 ou 18.
- **Suite à un conseil génétique** (*historique familial par exemple*).
4 CRITÈRES!!!!!!!!
53
décrire les étapes du TGPNIl processus programme québécois de dépistage néo natal
1)dépistage intégré offert à toutes femmes enceintes
si risque...
2)dépistage par ADN circulant
si risque...
3)amniocentèse
**si grossesse à risque élevé= directement ADN circulant.
54
pourquoi ADN circulant est un dépistage et non un diagnostic?
**ADN portion foetale vient du trophoblaste et non du foetus comme tel**; possibilité mosaïcisme dans le placenta qui peut fausser vers l'anomalie (faux positif) ou vers résultat normal (faux négatif).
*Pourrait même y avoir d'autres sources ADN possibles ne pouvant être distinguées.*
55
causes des faux + dans ADN circulant
- **mosaïcisme dans placenta** seulement.
- **Jumeau DCD** qui continue placenta.
- **Anomalie chromosomique chez la mère** (mosaicisme, cancer maternel, CNV maternel sur chromosome ciblé).
56
est ce que les faux négatifs sont fréquents avec ADN circulant?
plus rares!
du au % faible de la fraction foetale
*mosaicisme (anomalie non présente ou faiblement présente au niveau du placenta), anomalie chromosomique maternelle.
57
Dans quelles situations allons-nous favoriser un diagnostic prénatal?
Indications :
(1) **Risque augmenté d ’aneuploïdie**. On voit ceci par :
− dépistage,
− Marqueurs échographiques
(2) **Risque d ’anomalie chromosomique autre**. On voit ceci par :
− grossesse antérieure ou enfant né avec aN chromosomique.
− Parent porteur d’un remaniement chromosomique.
(3) **Risque de maladie monogénique Mendélienne** (en fct du pedigree).
(4) **Anomalie fœtales** (entraîne tous les risques ci-haut).
58
Quelles sont les 3 grandes méthodes de diagnostic prénatal?
(1) Amniocentèse.
(2) Cordocentèse.
(3) Diagnostic pré-implantatoire.
59
qu'est ce qu'une amniocentèse?
ponction stérile du liquide amniotique par voie trans abdominale.
60
à partir de quand s'effectue une amniocentèse?
15 semaines de gestation
61
est-il fréquent d'avoir des complications dans une amniocentèse?
**1/700** :
- **avortement spontané**
- perte de liquide amniotique
- saignement
- infection
62
que pouvons nous faire comme analyse sur le liquide amniotique?
analyse cytogénétique, biochimique et moléculaire possibles.
**Cellules du foetus** (peau, muqueuse, poumons, tractus digestif et urinaire) **et cellules de l'anion**.
63
quel est le temps de sortie de résultat d'un carytoype à partir du liquide amniotique?
10-14 jours
| 2 semaines.
64
quel est le temps de sortie d'un aCGH (*micropuce*). sans culture à partir du liquide amniotique?
3-7 jours
| 1 semaine.
65
quel est le temps de sortie de résultat d'une analyse moléculaire à partir du LA?
4 semaines et plus
| 1 mois.
66
quel est le principe d'une biopsie choriale?
**biopsie placentaire par voie trans abdominale** (le mieux) **ou trans vaginale.**
67
quand peut-on effectuer une biposie des villositées choriales?
10 1/2- 14 semaine
68
quels sont les risques de complication?
1/300
69
quelles sont les analyses possibles des villosités choriales?
cytogénétique et moléculaire.
HEILLE!! ATTENTION!! PAS BIOCHIMIQUE COMME AVEC LE LIQUIDE AMNIOTIQUE (c'est la différence).
70
avantages de la biposie des villosités choriales
- **diagnostic plus précoce**.
-*pas de culture cellulaire nécessaire pour analyse moléculaire donc résultat plus rapide*.
71
désavantages de BC
- 1/300 de complications.
- **contaminations par cellules maternelles** plus fréquente qu'avec amniosynthèse.
- **mosaicisme chromosomique** (2-3% souvent qui touche juste le placenta pas le foetus).
72
Qu'est ce que la cordocentèse?
ponction du sang foetal via les vaisseaux du cordon ombilical.
73
Quand peut on faire une cordocentèse?
à partir 20 semaines de gestation.
74
beaucoup de complications avec cordocentèse?
**OUI**
2%.
*très peu utilisé de nos jours pour le diagnostic génétique en raison des avancées technologiques qui permettent des résultats génétiques plus rapide et de bonne qualité sur le liquide amniotique.
75
qu'est ce que le DPI?
**diagnostic génétique pré implantatoire**
*biopsie de l'embryon précoce (jour 3-5) après Fertilisation in vitro (FIV).
=embryon remis en culture après la biopsie (J3) ou congelé (J5).
76
DPI indique quoi?
- **diagnostic maladie héréditaire mendélienne** (moléculaire).
- **diagnostic cytogénétique**; porteur translocation chromosomique, aneuplodie, sexe foetal pour condition liée au chromosome X.
77
DPI: diagnostic sur combien de cellules?
1-10 (ne touchant pas le bouton embryonnaire)
78
Si on teste qu'un embryon est normal par DPI en FIV, est-ce que les étapes de dépistages sont finis?
NON!
On va implanter l'embryon tester normal, puis **le diagnostic prénatal conventionnel va être effectué par la suite pour confirmer le DPI.**
79
Quel est l'avantage de sélection les embryons via le DPI?
| Vrm straight up
**Éviter de faire une interrpution de grossesse si foetus atteint.**
ÇA COUTE VRM CHER, mais **pour les couples dont un est porteur d'un réarrangement chromosomique équilibré** (*comme une translocation quelconque*), ça **peut vraiment augmenter le taux d'Implantation et diminuer les fausses-couches.**
80
Qu'est-ce que la sélection préimplantatoire des aneuploïdes?
*Analyse du contenu chromosomique de l’embryon conçu par fertilisation in vitro*.
**Permet de ne transférer que les embryons euploïdes.**
**Pour couples** qui ont eux-mêmes caryotypes normaux :
- Mais qui sont **à risque plus élevés d’avoir des embryons aneuploïdes**.
- **Age maternel avancé et fausses-couches à répétition par aneuploïdies.**
81
Conclusion
