86 - Trouble aigu de la parole. Dysphonie

Question 1

Anatomie

Answer 1

→ Larynx :

• = sphincter ouvert au repos
• armature cartilagineuse : rigidité
• muscles : fermeture/ ouverture du larynx
• cordes vocales : muscles les + volumineux
• mobilité cordes vocales : nerf récurrent

→ X : nerf vague (= pneumogastrique) :

• noyau : dans le bulbe rachidien (à proximité du 9 et 12 : déglutition)
• trajet descendant : dans le cou / à proximité des gros vx (carotide ++)
• trajet ascendant : nerf récurrent
  
  • à G : sous la crosse de l’aorte → intrathoracique !!
  • à D : sous la sous clavière → basicervicale !
• puis trajet collé à la face profonde de la glande thyroïde

→ Nerf déglutition : 9 - 10 - 12

Question 2

Physiopathologie : Vibration des cordes vocales

Answer 2

→ Son de la voix :
- phénomène actif musculaire :
- cordes vocales modérément fermées
- phénomène passif :
- sujet expire —> P sous glottique ↑ —> légèrement > à la P des cordes
—> l’air s’échappe : vibration des cordes vocales (muqueuse du bord libre des cordes)

→ Position ≠ des 2 cordes :

• étio : atrophie ou paralysie…
• conséquences : 2 vibrations simultanées ou en alternance → voix bitonale

→ Conséquences sémio :

• anomalies de la fermeture (ex : paralysie) = fuite d’air audible (voix faible, soufflé)
• anomalies de la muqueuse (ex : polype) = irrégularité de la vibration (voix éraillée, rauque)

→ Rhinolalie fermée (obstruction nasale) ou ouverte (anomale voile)

Question 3

Définition : voix, parole, langage, dysphonie

Answer 3

• Voix : son produit par les cordes vocales lorsqu’elles vibrent sous l’influence de l’air pulmonaire
• Parole : modifications de ce son en fonction de la forme du conduit aéro-digestif
• Langage : utilisation de la parole dans un but signifiant
• Dysphonie : trouble de la voix, cad de la vibration des cordes vocales (lésions, inflammation)

Question 4

Diagnostic : paraclinique

Answer 4

⇒ Examen des cordes vocales :

• indication : systématique
• méthodes : miroir laryngé (miroir de Clar ) / fibro nasopharyngolaryngé
• modalité : Ø anesthésie ou simple anesthésiant de contact

+ Examen des paires craniennes

⇒ Résultats :
- cordes vocales N et mobiles : examen spécialisé (médecin en phoniatrie) car certains diag difficile

• cordes vocales N mais tb de la mobilité :
  
  • examen du trajet des nerfs laryngés
  • Immobilité : TDM base du crâne au thorax (exam clef si suspi envahissement tumoral du nerf récurrent) / EMG laryngé si difficulté (médico-légal, exam de spécialité)
• corde vocales suspecte ou lésion d’allure maligne : laryngoscopie en suspension +++ à visée histo / sans délai !
• cordes vocales avec lésion manifestement bénigne (ex : nodules bilat)
  
  • Ø laryngoscopie en suspension car ø doute sur la nature bénigne
  • laryngo avec biopsie-exérèse ssi : moindre doute

Question 5

Etiologie : Lésion malignes et suspectes

Answer 5

• Lésions suspectes : blanchâtres, irrégulières
• tableau : dysphonie trainante / apparition insidieuse / dyspnée, otalgie, adp
• FdR Kr ORL
• fibro nasopharyngée : lésion suspecte = toute lésion présente
• laryngoscopie en suspension : +++
  
  • systématique / sous AG / ± biopsie-exérèse → n’a de valeur que positive

Question 6

Etiologie : Lésion d’allure bénigne

Answer 6

• nodule des cordes vocales (lésions cornées ou oedémateuses) : jeunes femmes / malmenage vocale
• granulome : 1/3 post des cordes (terrain : trauma d’intubation et/ou RGO)
• papillomatoses laryngées juvéniles

Question 7

Etiologie : Cordes vocales N et mobiles

Answer 7

• kystes intracordaux : stroboscopie !
• tb endocrinien : hypothyroïdie / hyperandrogénisme
• surmenage vocal : les + fréquents
• psychique : femmes / totale / début brutal / évolution capricieuse
• dysphonie spasmodique : voix serrée, étranglée / hyperactivité des cordes vocales en phonation (larynx et déglutition intacte)
  
  • par atteinte des muscles adducteurs la plus fréquente : voix hachée, arrêts vocaux, comportement de forçage massif,
  • par atteinte des muscles abducteurs (voix de faible intensité)
• myasthénique : intermittente / épisodes de ptosis et tb de la déglutition
• Atteinte du nerf grand hypoglosse (innervation de la langue)
  Si paralysie périphérique bilatérale : motilité de la langue complètement abolie ; → mastication / déglutition / phonation gravement perturbées = gdes difficultés à émettre les consonnes linguales (D, G, K, L, N, R, S, et T)
• Syndromes parkinsoniens = associe dysphonie (altération des qualités acoustiques de la voix) et dysarthrie (trouble de l’articulation de la parole) résultant de l’akinésie, de l’hypertonie et du tremblement
  /!\ précoce dans les atrophies multisystématisées

Question 8

Etiologie : Immobilité unilatéral

Answer 8

immobilité ≠ paralysie (/!\ cause mécanique, tumeur possible)

CV fermée : position phonatoire (au temps inspi) → Sémiologie discrète

CV ouverte : position inspiratoire persistante → Voix faible

⇒ Blocage articulaire :

• Trauma (iatrogène +) : luxation traumatique (intubation)
• Tumeur : blocage tumoral (Kr laryngé / sinus piriforme)
• Inflammation : PR
• Autre : /

⇒ Atteinte voie motrice :

• Trauma (iatrogène +) : Chirurgie sur le trajet du X de la base/cou (thyroïde) / thorax
• Tumeur : Envahissement tumoral du X (poumon, thyroïde, oesophage)
• Inflammation : Neuropathie diabétique
• Autre : Maladie mitrale, Coarcation de l’Ao, Sd guillain-barré, paralysie idiopathique, SEP, AVC du tronc, malformation d’Arnold-Chiari

Question 9

Etiologie : Immobilité bilatéral

Answer 9

= sympto + bruyante qu’unilat

• 2 cordes vocales fermée :
  
  • dyspnée ++ : bradypnée inspi
  • voix N
• 2 cordes vocales ouverte :
  
  • dysphonie ++ (voix quasi inaudible)
  • fausse route : liquides ++

⇒ Blocage articulaire :

• Trauma (iatrogène +) : intubation prolongée (réanimation - bride cicatricielle)
• Tumeur : blocage tumoral (Kr laryngé / sinus piriforme)
• Inflammation : PR, fibrose postradique
• Autre : /

⇒ Atteinte voie motrice :
- Trauma (iatrogène +) : Chirurgie sur le trajet du X de la base/cou (thyroïde) / oesophage cervical
/!\ Zone où les 2 voies motrices sont proches
- Tumeur : Envahissement tumoral du X (basicranien, thyroïde)
- Inflammation : /
- Autre : Neuro (myasthénie, SLA)

Question 10

Etiologies : lésions pharyngées

Answer 10

→ Laryngite A :

• Installation brutale (rhinopharyngite banale ou au décours d’un forçage vocal)
• Voix : plus grave, difficultés dans les aigus, rauque et peu timbrée, voire aphonie
• ± dyspnée chez l’enfant
• À l’examen : CV rouges, œdématiées, parfois sécrétions purulentes ou mucopurulentes.

→ Laryngite Chronique :

• Installation progressive dysphonie (voix rauque, grave) souvent isolée
• Contexte d’irritation chronique du larynx : tabac, vapeurs toxiques, infections ORL répétées, reflux gastro-œsophagien, surmenage vocal
• À l’examen :
  
  • Laryngite chronique hypertrophique rouge (érythroplasie = Hyperplasie muqueuse non kératinisée = Laryngite catarrhale)
  • Laryngite chronique hypertrophique blanche (leucoplasie = Dyskératose = Etat précancéreux)
  • Laryngite pseudo-myxomateuse = Œdème de Reinke (Localisation = Face sup des CV)
• Dans tous les cas, il s’agit de lésions suspectes → laryngoscopie directe en suspension au microscope, sous AG + biopsies
• Résultats
  
  • Rassurants comme une dysplasie (lésion précancéreuse) : surveillance très étroite car le reste des lésions peut être en réalité un carcinome.
  • En cas d’exérèse, la surveillance également étroite : Rq de récidive des lésions dysplasiques et du risque de transformation maligne.
  • Parfois diagnostic histologique évocateur : laryngite « spécifique » comme une tuberculose, une syphilis, une mycose.