82 - Glaucome chronique Flashcards
Epidémiologie
- prévalence : 1 million de personne en France
- 2ème cause de cécité dans les pays dvp (après la DMLA)
- 1ère cause de cécité irréversible dans le monde.
Glaucome chronique = neuropathie optique progressive
FDR
- HTO +++
- ATCD familiaux : RR x 3
→ 30% caractère héréditaire (20% T° AD) - Age : > 40 ans
- Myopie
- Ethnie mélanoderme : noirs d’origine africaine
Complications
OVCR ++++
→ excavation papillaire : comprime la veine qui sort au niveau de la papille
Clinique
Longtemps asympto → dépistage systématique si > 40 ans :
= PIO + FO (papille) ± CV et OCT si doute
→ Altération du CV = Périmétrie statique de Humphrey → automatisé : analyse fine du CV
- Précoce : scotome arciforme de Bjerrum / ressaut nasal
- Tardif : ilot central de vision (canon de fusil)
- Piège : avec acuité lgtps conservée !
→ Excavation papillaire : - asymétrie > 0,2 du rapport c/d - = destruction fibres nerveuses - le + svt bilat - En plus au FO : * ↓ bordure neurorétinienne * hémorragies péripapillaires en flammèches * atrophie péripapillaire type ß
→ HTO :
- > 21mmHg (N = 16) après pachymétrie !
/!\ P° sous estimé si cornée fine
- par dégénérescence progressive du trabéculum
- mais possible à pression normale (angle ouvert)
- 30% des cas / 70% si asiatiques
- FDR : femmes / migraine + acrosyndromes
/!\ 10x plus d’HTO non compliquée que de glaucome ⇒ HTO ≠ glaucome
Diagnostics différentiels
→ Hypertonie oculaire :
- = PIO > 21mmHg / angle ouvert / Ø neuropathie optique
- touche 10x + d’HTO non compliquée que de glaucome
- mais FDR le mieux identifié de GPAO
→ Glaucomes à angle ouvert 2ndaire :
= causes identifiable : glaucome exfoliatif / pigmentaire /
post-trauma / infectieux ou inflammatoires / post-
chirurgicaux et post-médicamenteux (corticoT++).
→ Glaucomes par fermeture de l’angle :
- angle fermé ou fermable en gonioscopie.
→ Crise aiguë de fermeture de l’angle :
- douleurs oculaires et BAV
- PEC en U
→ Neuropathies optiques non glaucomateuses :
- neuro, médicamenteuses, dégénératives, tumorales,
traumatiques, vasculaires…
- atteinte du CV souvent ≠ du GPAO
Examen complémentaires
→ Dgc positif : - TIO après pachymétrie (pachymétrie, moyenne : 550 microns) - FO - OCT de la papille - CV : statique automatisé (mieux que cinétique de Goldman)
→ Dgc étiologique :
- Gonioscopie : recherche d’un angle fermé ou d’un obstacle à l’excrétion trabéculaire (si glaucome chronique : angle ouvert)
Surveillance
TTT ± modifié si :
- altération CV
- ↑ excavation papillaire
Surveillance :
- CV automatisé : tous les 6-12M
- PIO
- FO : aspect de la tête du n. optique
TTT : Médicamenteux
Si échec :
- possible bi voir triT
- acétazolamide PO en dernier recours en attendant la chir
→ ↓ sécrétion de l’HA :
- ßbloquant : timolol 1ère intention
- agoniste 𝛂2 adrénergique
- inhibiteur de l’anydrase carbonique
/!\ ß bloquants : - CI = à celle PO car passage systémique CI ßB si asthme !! Autres CI : - Bradycardie importante - BPCO sévère avec spasme bronchique - BAV de haut degré non appareillé - Sd de Raynaud
→ ↑ résorbtion de l’HA : - Prostaglandines : 1ère intention • latanoprost / travoprost - parasympathomymétique myotique • pilocarpine - adrénaline et apparentés
ES analogue prostaglandine :
- hyperhémie conjonctivale
- coloration de l’iris
- ↑ pousse des cils
TTT : Laser et Chirurgical
LASER
Trabéculoplastie au laser
- photocoag de l’angle iridocornéen → rétraction tissus trabéculaire
- effet modeste et non durable
CHIRURGICAL
- si échec TT med
- ± d’emblée si sévère
But : fistulisation sous-conjonctivale de l’humeur acqueuse
Cause d’échec : fibrose sous conjonctivale
- à risque si jeune, mélanoderme
- TTT : antimétabolite (5FU, mitomycine C) ou implants de drainage dans la chambre ant
→ Trabeculectomie : ES : - Cataracte - Hypotonie précoce avec décollement rétinien - Endophtalmie
→ Sclérectomie profonde : on ne perfore pas l’oeil = moins invasif
- affine et affaiblit le site de filtration ou trabéculum sans le perforer
- = chir filtrante non perforante
