8. Antiagregação e Anticoagulação Flashcards
Antiagregação plaquetária - alvos
PGI2 e P2Y12
Inibidores P2Y12
Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor e cangrelor
Clopidogrel e prasugrel - irreversível
Ticagrelor - 2x/dia
Cangrelor - infusão
Prasugrel - não reage com CYPs
Não se recomenda o uso de antiagregantes para a prevenção primária!!
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Prevenção secundária com antiagregantes
- Doença coronária
- Síndrome coronário agudo e doença coronária estável
- ICP (programada ou não); cirurgia bypass; terapêutica conservadora;
- AVC
- Doença arterial periférica
AVC - Terapêutica de reperfusão vascular
Alteplase EV - 3h desde o início dos sintomas
Benefício para prazos que se estendam até às 4.5h
- Doentes com indicação para intervenção cirurgica - TTO trombólica
AVC de origem não cardio-embólica - antiagregantes > anticoagulantes orais pois reduzem o risco de novo AVC e eventos CV
Hx enfarte + 1 ano
AAS
Alternativa - clopidogrel
Angina estável
AAS
Intervenção coronária percutânea em contexto de SCA
Antiagregação dupla = AAS + inibidor P2Y12
- durante 1 ano se houver baixo risco de hemorragia
- 6 meses se o risco hemorrágico for alto
ICP Doença coronária estável
Antiagregação dupla = AAS + inibidor P2Y12
- durante 6 ano se houver baixo risco de hemorragia
- 3 meses se o risco hemorrágico for alto
Cirurgia Bypass Cardíaco
SCA
Antiagregação dupla = AAS + inibidor P2Y12
- durante 1 ano se houver baixo risco de hemorragia
- 6 meses se o risco hemorrágico for alto
CABG em doença coronária estável
Não tem em geral indicação para antiagregação dupla
AAS isolado
SCA sem TTOs médicos (ICP, CABG)
Antiagregação dupla (AAS + inibidor P2Y12)
AVC isquémico não cardioembólico
AAS ou Triflusal
AAS + Dipiridamol
Clopidogrel
AIT
AAS ou triflusal
AAS + Dipiridamol
Doença arterial periférica
AAS ou clopidogreel
DCV
Não deve ser realizada antiagregação plaquetária
SCA vantagem AAS + ticagrelor do que AAS + clopidogrel
Estudo CURE
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ESTUDO PLATO e TRITON
Ticagrelor + AAS melhor que Prasugrel + AAS
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Situações de baixo risco hemorrágico
o Endoscopia Digestiva Alta (EDA); o Ecografia endoscópica sem Biópsia; o Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) sem Esfincterectomia; o TratamentoDentário; o Cirurgia Oral Minor; o Cirurgia Dermatológica; o Cirurgia Oftalmológica às Cataratas.
Situações de alto risco hemorrágico
o Ecografia Endoscópica com Biópsia;
o Esfincterectomia Endoscópica;
o Cirurgia Não Cardíaca;
Interrupção da terapêutica
o De baixo risco hemorrágico → Polipectomia do Cólon (<1cm); o De alto risco hemorrágico: ▪ Polipectomia do Cólon (>1cm); ▪ Laqueação de Varizes Esofágicas; ▪ Cirurgia Cardíaca.
Avaliar o risco tromboembólico
CHA2DS2VASc
Score >=1 homens e >=2 mulheres
Avaliar o risco hemorrágico
HAS-BLED
HTA, função hepatica/renal anormal, stroke, história de hemorragia
ou predisposição hemorrágica, INR lábil, >65 anos
Antagonistas da Vitamina K:
Varfarina, Acenocumarol.
Novos Anticoagulantes Orais (NOAC’s)
Dabigatrano, Apixabano, Rivaroxabano, Edoxabano.
Varfarina: inibe a formação de vários fatores da cascata da coagulação (factor II, VII, IX, proteína C e S)
Dabigatrano: inibidor reversível da trombina
Rivaroxabano, apixabano, edoxabano: inibidores reversíveis do fator Xa (ativado)
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Apixabano e dabigatrano - 2x por dia
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Hemorragia GI e intracraniana
GI - NOACs > risco que varfarina
Intracranianas - NOACs < varfarina
NOAC tem um perfil mais equilibrado - apixabano
FA valvular e não valvular
Valvular -> AVK
Não valvular _> NOACs ou AVK
AVK recomendado como 1a linha
- novos doentes para iniciar anticoagulação durante 6M até se verificar controlo adequado, senão NOAC
Situações específicas onde pode ser equacionado a utilização dos NOAC’s em primeira linha!:
- CI para uso de acenocumarol ou varfarina (AVK)
- Antecedentes de hemorragia intracraniana
- Antecedentes de AVC isquémico e critérios clínicos de risco elevado para hemorragia intracraniana HAS-BLED >=3 e pelo menos 1 dos seguintes critérios: leucariose grau 3-4 e /ou microhemorragias corticais múltiplas
- Tratamento AVK sofrem tromboembolismo arterial grave
- Doentes com AVK e que não conseguem ter o controlo do INR 2 e 3
CI usar NOAC se:
Valva protésica mecânica
Estenose mitral moderada a severa
Critérios de uso de NOAC na insuficiência hepática
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NOAC não têm antídoto específico à exceção dabigatrano (idarucizumab)
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O dabigatrano tem o risco aumentado de Enfarte do Miocárdio e, por isso, começa a ser menos utilzado em detrimento de outros que têm um perfil mais equilibrado.
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Situações em que não é possível utilizar anticoagulantes orais
Antiagregação dupla com ácido acetilsalicílico e clopidogrel
Profilaxia do Tromboembolismo Venoso (TEV) em Cirurgia
• Cirurgias de maior risco
• Risco do procedimento
• Ponderação dos factores de risco do doente
• Duração das terapêuticas
• Recomendações aprovadas para cada fármaco
• Cirurgia ortopédica major:
o artroplastia da anca, artroplastia do joelho e cirurgia da fractura da extremidade proximal do fémur - FEPF
• Cirurgia eletiva
• Terapêutica parentérica (HBPM)
• Terapêutica oral NOAC ou AVK
• Doses e tempos de administração
Terapêutica da Trombose Venosa Profunda (TVP)
- Terapêutica parentérica (HBPM)
- Terapêutica oral NOAC ou AVK
Embolia pulmonar de baixo ou intermédio risco TVP: apixabano 10mg 2x/dia durante 7d
Embolia pulmonar recorrente e após completar os 6M de tratamento de embolia pulmonar: apixabano 2,5 mg 2x/dia permanentemente
Terapêutica da embolia pulmonar aguda - estratificação de risco
Estabilidade hemodinâmica (alto +), na disfunção ventricular direita(alto, intermedio alto e intermedio baixo), na existência de marcadores de lesão miocárdica (alto, intermedio alto) e no grau de severidade clínica (alto e intermedio alto).
Terapêutica da embolia pulmonar aguda - considerações
Anticoagulação 3M
TTo fase aguda: administração de anticoagulação parentética durante os 1os 5 a 10d
Terapêutica da embolia pulmonar aguda - alto risco
Terapêutica trombolítica (preferencialmente rtPA) + anticoagulação com heparina não fracionada.
Terapêutica da Embolia Pulmonar aguda – Risco Intermédio / Baixo
• Terapêutica parentérica (HBPM) ou oral (NOAC, AVK)
• Se HBPM e continuar com AVK, iniciar a AVK ainda durante a administração de HBPM
por pelo menos 5 dias até INR estabilizado (2-3).
Embolia pulmonar e situações na fase aguda em que os NOAC’s não são recomendados
• Doentes com EP que requeiram embolectomia
• Doentes com EP que requeiram trombólise
• Doentes com EP hemodamicamente instáveis
Terapêutica da Embolia Pulmonar Aguda – Outros Tratamentos
• Embolectomia cirúrgica
• Tratamento percutâneo dirigido por cateter
• Filtros venosos ao nível da veia cava para impedir um agravamento e recidiva da
embolia.
