11. Antivirais

Question 1

Encefalite viral

Answer 1

TTO de suporte

Question 2

Encefalite viral herpética

Farmacoterapia

Answer 2

> =12A e adultos - aciclovir intravenoso: 10 a 15 mg/kg de peso corporal de 8 em 8h
3M a 11A: 10 a 20 mg/kg ou 500 mg/m2 de 8/8h

Antiepiléticos (evitar crises convulsivas)

Diuréticos (diminuir edema cerebral)

Question 3

Gripe

Antivirais

Answer 3

Oseltamivir (cápsulas)
Zanamivir (pos inalação)
Permitir (iv)

Question 4

Vacinação da gripe

Answer 4

Pessoas com alto risco de desenvolver complicações pós-infeção gripal:

• > =65A, residentes em lares ou instituições
• internados por períodos prolongados, idade >6M
• grávidas
• doentes crónicos, idade >6M

Pessoas que podem transmitir o vírus:
- cohabitantes ou prestadores de cuidados a crianças com <6M

Saúde Ocupacional:

• pessoal dos serviços de saúde
• bombeiros
• pessoal do infantário, creches e equiparados
• guardas prisionais

Question 5

Tabela da DGS da recomendação da vacinação

Answer 5

.

Question 6

Vacina tetravalente

Answer 6

crianças até aos 8anos e que tomam a vacina pela 1a, têm que fazer 2 doses com intervalo de 4s

Question 7

Critérios de Gravidade Clínica, para avaliar a necessidade de terapêutica específica para a gripe.

Answer 7

• Dispneia em repouso ou para pequenos esforços
• Frequência respiratória consistentemente:
o ≥30cpm no adulto
o >50cpm se idade inferior a 6 meses o ≥40cpm se idade superior a 6 meses
• Saturação periférica de O2 ≤92% (ar ambiente), na ausência de outra causa
• Suspeita clínica de pneumonia (enquanto aguarda rx-tórax) ou pneumonia
• Hemoptise
• Instabilidade hemodinâmica (no adulto):
o TA sistólica < 90mmHg OU diminuição superior a 30mmHg do valor basal ▪ OU
o TA diastólica < 60mmHg (exceto se corresponder ao valor basal) • Vómitos persistentes e/ou diarreia grave

Question 8

Critérios de Gravidade Clínica ou Doença Progressiva que justificam o internamento em Cuidados Intensivos

Answer 8

• PaO2 < 60 mmHg com FiO2 máx
• Hipercápnia progressiva
• Acidose grave (pH < 7,26)
• Choque séptico
• Aparecimento de alteração do estado de consciência (confusão, desorientação temporo- espacial, estupor, coma)
• Pneumonia com pontuação CURB-65 ≥ 4
• Pneumonia viral primária
• Outra falência orgânica além da respiratória

Question 9

Critérios de Graviade Clínica ou Doença Progressiva para lactentes/crianças, que justificam o internamento em Cuidados Intensivos:

Answer 9

• Crises de apneia, cianose ou palidez
• Esforço respiratório acentuado com risco de exaustão; irregularidade dos movimentos
respiratórios
• Hipoxemia com necessidade de aumento progressivo de FiO2
• Hipercapnia progressiva
• Choque
• Bradicardia/taquicardia persistente
• Irritabilidade extrema / depressão acentuada do estado de consciência
• Outra falência orgânica

Question 10

Grupos de risco que devem levar tto direcionado

Answer 10

• Idade ≥ 65 anos
• Portadores de doença crónica (principalmente grave/descompensada)
o Pulmonar → Asma: com necessidade de terapêutica diária mantida com corticoides inalados
o Cardiovascular
▪ Excluindo HTA isolada
o Renal
o Hepática
o Hematológica → Drepanocitose o Neurológica e neuromuscular
o Metabólica → Diabetes Mellitus o Oncológica
• Imunodeprimidos → incluindo imunodepressão induzida por medicação ou HIV
• Obesidade mórbida:
o <10anos:IMC>25
o 10 – 18 anos: IMC > 35 o >18anos:IMC>40
• Terapêutica de longa duração com salicilatos + idade ≤ 18 anos (risco de síndrome de Reye)
• Grávidas
• Puérperas (até 15 dias após o parto)
• Interrupção da gravidez (em qualquer idade gestacional e até 15 dias pós-interrupção

Question 11

TTO - oseltamivir - idade e função renal:

Answer 11

tabela

Question 12

Oseltamivir - tto adultos

Answer 12

• Diminuição da duração média da infeção em 1 dia;
• Diminuição da necessidade de ATB nos doentes com complicações do trato respiratório
inferior (ex: bronquite)

Question 13

Oseltamivir - tto população de risco

Answer 13

• Idosos ≥ 65 anos e nos indivíduos com doença cardíaca e/ou respiratória crónica o Menos 1 dia de febre
• Idosos Influenza positivos
o Diminuição significativa das complicações específicas do trato respiratório
inferior
• Doença cardíaca/respiratória crónica + Influenza positivo
o Diminuição da incidência de complicações, mas sem significado estatístico

Question 14

Oseltamivir - tto crianças

Answer 14

• Redução do tempo de doença em cerca de 1,5 dias
• Redução da incidência de otite média
• Crianças asmáticas
o Melhoria do FEV1

Question 15

Infeção por Herpes zoster (varicela e zona)

Answer 15

A terapêutica clássica é aciclovir 800mg 5x/dia, 4h/4h, omitindo a dose da noite, durante 7 dias.

Nos doentes imunocomprometidos e com compromisso renal grave ou moderada é necessário fazer um ajuste terapêutico.

Nas crianaçs deve usar-se suspensão oral até aos 6 anos e, a partir dos 6 deve usar-se uma dose de 800 mg 4x/dia, durante 5 dias.

Tratamento precoce do herpes zoster agudo em doentes adultos imunocompetentes
Está aprovado o uso da Brivudina em adultos, 1 comprimido por dia durante sete dias.

Question 16

Infeção por CMV

Answer 16

• ganciclovir
• tratamento de indução com 5 mg/kg perfusão IV, 12 h/12h durante 14 - 21 dias.
• tratamento de manutenção para doentes imunocomprometidos em risco de recaída é de 5 mg/kg perfusão IV, OD, 7 dias por semana (alternativa: 6 mg/kg, OD, 5 dias por semana)

No tratamento de doença de progressão o esquema é idêntico ao esquema de indução.

Question 17

CMV Profilaxia e preventivo

Answer 17

Na profilaxia podemos usar Ganciclovir em 5 mg/kg por perfusão IV, OD durante 7 dias por semana (alternativa: 6 mg/kg OD durante 5 dias por semana).
No tratamento preventivo podemos usar na indução 5 mg/kg por perfusão IV intravenosa 12 horas/12h durante 7-14 dias. Na manutenção podemos usar 5 mg/kg perfusão IV OD durante 7 dias por semana (alternativa: 6 mg/kg OD, 5 dias por semana)

• No tratamento do primeiro episódio de herpes genital em adultos e adolescentes imunocompetentes e em adultos imunocomprometidos;
• No tratamento de recorrências de herpes genital em adultos e adolescentes imunocompetentes e em adultos imunocomprometidos;
• Na supressão do herpes genital recorrente em adultos e adolescentes imunocompetentes e em adultos imunocomprometidos;
• No tratamento e supressão de infeções oculares recorrentes por VHS em adultos e adolescentes imunocompetentes e em adultos imunocomprometidos

Question 18

Profilaxia - Valaciclovir - infeções pelo vírus herpes simplex

Answer 18

• No tratamento do primeiro episódio de herpes genital em adultos e adolescentes imunocompetentes e em adultos imunocomprometidos;
• No tratamento de recorrências de herpes genital em adultos e adolescentes imunocompetentes e em adultos imunocomprometidos;
• Na supressão do herpes genital recorrente em adultos e adolescentes imunocompetentes e em adultos imunocomprometidos;
• No tratamento e supressão de infeções oculares recorrentes por VHS em adultos e adolescentes imunocompetentes e em adultos imunocomprometidos

Question 19

Profilaxia- peramivir

Answer 19

para o tratamento de gripe não complicada em adultos e crianças a partir dos 2 anos de idade

Question 20

Profilaxia - valganciclovir

Answer 20

• No tratamento de indução e de manutenção de retinite causada por CMV, em doentes adultos com SIDA.
• Na prevenção da doença causada por CMV, em adultos e crianças (desde o nascimento até aos 18 anos) CMV-negativo submetidos a transplante de órgão sólido proveniente de dador CMV-positivo.

Question 21

Profilaxia - letermovir

Answer 21

profilaxia da reativação e da doença por CMV em adultos CMV - positivos recetores de um transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas

Question 22

ratamento de indução e de manutenção de retinite causada por citomegalovírus (CMV), em doentes adultos com síndroma de imunodeficiência adquirida (SIDA)

Answer 22

Valganciclovir pode ser dado:

• No Tratamento de indução com 900 mg de valganciclovir, duas vezes ao dia, durante 21 dias
• No tratamento de manutenção por CMV inativa com 900 mg de valganciclovir, 1 vez ao dia.

Question 23

Tratamento da Hepatite C

Answer 23

A hepatite C é uma doença que pode dar uma infeção aguda e a cronicidade tem um potencial oncogénico muito importante a longo prazo.

Patients with acute hepatitis C should be considered for antiviral therapy in order to prevent
progression to chronic hepatitis C. Indeed, immediate treatment of acute hepatitis C with DAAs
improves clinical outcomes and was shown to be highly cost-effective compared with deferring
treatment until the chronic phase of infection.

Question 24

C-infeção em pacientes com hepatite C

Answer 24

TTO com DAAs podem levar à reativação de HBV

Treatment of HCV with direct-acting antivirals (DAAs) may cause reactivation of HBV. Patients
fulfilling the standard criteria for HBV treatment should receive NA treatment (Evidence level II,
grade of recommendation 1).
HBsAg-positive patients undergoing DAA therapy should be considered for concomitant NA
prophylaxis until week 12 post DAA, and monitored closely (Evidence level II-2, grade of
recommendation 2).
HBsAg-negative, anti-HBc positive patients undergoing DAA should be monitored and tested for
HBV reactivation in case of ALT elevation (Evidence level II, grade of recommendation 1).

Question 25

Hepatite B - tto

Answer 25

More than 95% of adults with acute HBV hepatitis do not require specific treatment, because they
will fully recover spontaneously (Evidence level II-2, grade of recommendation 1).
Only patients with severe acute hepatitis B, characterized by coagulopathy or protracted course,
should be treated with NA and considered for liver transplantation (Evidence level II-2, grade of
recommendation 1).

Question 26

Covid - estratégias terapêuticas

Answer 26

Imunoterpaia

a. Corticoterapia
b. Anakinra (é um anti-IL1)
c. Tocilizumab e sarilumab (são anti-IL6)
d. Interferão-beta1a

Terapia antiviral

a. Lopinavir/ritonavir
b. Remdesivir

Hidroxicloroquina - ação mista usada no lúpus

lopinavir/ritonavir e os exsudados sugerem que não houve vantagem relativamente ao placebo. Com o remdesivir houve alguma vantagem, mas não muito brilhante.

anakinra, os estudos que estavam a decorrer, em França, foram suspensos, provavelmente por problemas de mortalidade no braço

hidroxicloroquina não houve vantagem, havendo até uma ligeira sugestão de aumento do efeito deletério, com aumento de mortes cardíacas não explicadas e um aumento da taxa de utilização de ventilação invasiva com o uso da hidroxicloroquina

uma maior mortalidade com a hidroxicloroquina comparativamente ao placebo

dexametasona - vantagem nos doentes ventilados mecanicamente, redução da mortalidade

Question 27

Sobre o remdesivir, que é um antivírico utilizado anteriormente sem grande sucesso, foi agora recuperado para este fim, tendo-se registado algum potencial de ação antivírica in vitro, e num ensaio publicado recentemente sugere que há melhoria nos doentes hospitalizados menos graves, que não necessitam de ventilação, mas não teve qualquer vantagem nos doentes com ventilação.

No entanto, os dados relativos ao tempo para a recuperação demonstraram vantagem com o remdesivir, com estes doentes a recuperarem mais rapidamente em cerca de 5 dias comparativamente aos restantes.

o remdesivir não tem vantagem nos doentes com ventilação mecânica (grupo E da figura) mas pode ser útil em doentes menos graves, que ainda não necessitam de ventilação e doentes que não estão ainda na fase de ADRS

O remdesivir mostrou vantagem apenas para os doentes que ainda estão só a fazer suporte de oxigénio

Answer 27

.

Question 28

Tocilizumab - não traz vantagem, o ensaio tem um n relativamente pequeno e por isso ainda está aberta a possibilidade destes inibidores da IL-6 terem alguma vantagem

Answer 28

.