14 - Gestão terapêutica do doente idoso. Polimedicação: realidade prática, implicações clínicas e terapêuticas. Reconciliação terapêutica. Flashcards
Composição corporal:
○ Diminuição do volume total de água ○ Diminuição da massa muscular ○ Aumento da gordura corporal ○ Diminuição da albumina sérica ○ Aumento de algumas glicoproteínas, sobretudo em determinados estados de doença
Cardiovascular
○ Diminuição da sensibilidade miocárdica à estimulação beta-adrenérgica
○ Diminuição da atividade dos barorecetores
○ Diminuição do débito cardíaco
○ Aumento da resistência arterial periférica, que explica muitas vezes um aumento e a
prevalência de HTA nas pessoas com idade avançada / idosas
● SNC
○ Diminuição do peso do cérebro
○ Alterações gerais da cognição
● Endócrino
○ Atrofia em vários
órgãos, nomeadamente da tiróide
○ Aumento da incidência da DM
○ Alterações devido à menopausa
● GI
- Aumento do pH gástrico
- Diminuição do volume de sangue que irriga a área gástrica - Diminuição da capacidade de esvaziamento do estômago
- Diminuição da velocidade do trânsito intestinal
● Genitourinário
○ Atrofia da vagina
○ Hipertrofia prostática
○ Alterações relacionadas com a idade que podem conduzir a incontinência em ambos
os sexos
● Imunológico
○ Diminuição da imunidade celular
○ Diminuição do volume hepático
○ Diminuição do fluxo sanguíneo
● Oral
○ Alterações da dentição: perda de dentes
○ Alterações do gosto e do paladar
● Pulmonar
○ Diminuição da capacidade vital
● Renal
○ Diminuição da TFG, que vai sendo progressiva ao longo da idade
○ Diminuição da função secretória dos túbulos renais
○ Diminuição da massa
renal
● Sensorial
○ Diminuição da acomodação do cristalino
○ Diminuição da
capacidade auditiva
● Esqueleto
○ Perda da massa esquelética/óssea (osteopénia)
● Pele/cabelo
○ Secura da pele e das mucosas
Alterações na farmacocinética relacionadas com a idade
● Absorção GI
○ difusão passiva não é modificada e a biodisponibilidade de maior parte dos fármacos
não é afetada
○ diminuição da biodisponibilidade de alguns fármacos
○ diminuição dos fármacos metabolizados pela primeira passagem (diminuição da
capacidade de extração desses fármacos) → maior disponibilidade de desses fármacos porque não logo metabolizados na primeira passagem, por isso, esses fármacos deverão ser dados em doses mais reduzidas.
Alterações na farmacocinética relacionadas com a idade
● Distribuição
○ diminuição do volume de distribuição e um aumento da concentração de alguns
fármacos
○ aumento do volume de distribuição e aumento da semi-vida para fármacos
lipossolúveis → necessidade de reduzir as doses nesses fármacos
○ alterações de algumas proteínas que variam consoante o tipo de fármacos
Alterações na farmacocinética relacionadas com a idade
● Metabolismo hepático
○ diminuição da clearance hepática e aumento da semi-vida de maior parte dos
fármacos metabolizados por via oxidativa
○ diminuição da clearance hepática e aumento da semi-vida dos fármacos com elevadas
taxas de extração hepática
○ nestes casos, há necessidade de redução das doses dos fármacos
Alterações na farmacocinética relacionadas com a idade
● Excreção renal
○ diminuição da clearance e aumento da semi-vida dos fármacos que são eliminados a nível renal, assim como os seus metabolitos ativos.
A capacidade de absorção, em geral, é idêntica para as pessoas mais idosas relativamente a populações mais jovens. O que se verifica na população mais idosa é que a velocidade dessa absorção está mais reduzida, ou seja, a absorção é mais lenta.
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Fármacos com metabolismo designado de fase I
Redução, oxidação, hidroxilação, desmetilação - clearance reduzida ou não alterada
Processo II
Conjugação, sulfuração ou glucoronidação - normalmente não têm alterações com a idade
Se for um fármaco sobretudo metalizado por um processo de conjugação num idoso, é preferível
- deve-se optar por uma BZD que sofra metabolização por processo 2 - oxazepam
Drogas com raio de extração hepática como nitratos, barbitúricos, lidocaína e propanolol podem reduzir o metabolismo hepático nos adultos
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Uma diminuição geral dos mecanismos, há uma progressão mais natural para haver quedas, diminuição cognitiva, alterações do sono, problemas de obstipação, incontinência urinária / bexiga hiperativa e úlcera de pressão.
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Fármacos que podem interferir com o sistema, com as alterações hidroeletrolíticas e com a própria volémia, os idosos vão estar muito mais sensíveis a pequenas alterações e ações que estes fármacos têm, culminando frequentemente em agravamento da desidratação, síncope ou até outros problemas
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An elderly patient with syncope due to medications and dehydration, but with ventricular ectopy on a cardiac monitor, may be harmed by misdirected antiarrhythmic therapy.
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Presentation is often atypical, with the “weakest link” being the brain (confusion), lower urinary tract (incontinence), musculoskeletal system (falling), or cardiovascular system (fainting).
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em diabéticos com polineuropatia estas podem ser agravadas pelo uso concomitante de fármacos, pela atrite e hipotensão ortostática.
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Ter igual ou maior benefício em determinadas circunstâncias, com intervenções conhecidas benéficas, em diversos contextos, nomeadamente: a trombólise para enfarte agudo do miocárdio; a utilização de bloqueadores beta após enfarte do miocárdio; tratamento da hipertensão; a imunização, incluindo para pneumonia; prevenção de quedas em que há claramente um benefício clínico se for bem orientado.
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Parâmetro: Absorção (disponibilidade, metabolismo 1a passagem)
Alterações fisiológicas no idoso
Doença/patologia no idoso
Fatores farmacológicos no idoso
Alterações fisiológicas no idoso
- pH gástrico
- área de absorção
- vasculização esplanquica
- motilidade GI
- esvaziamento gástrico
Doença/patologia no idoso
Acloridria, diarreia, gastrectomia, sindromas de má absorção, pancreatite
Fatores farmacológicos no idoso
Antiácidos, anticolinérgicos, colestiramina, alimentação
Parâmetro: Distribuição
Alterações fisiológicas no idoso
Doença/patologia no idoso
Fatores farmacológicos no idoso
Alterações fisiológicas no idoso - Débito cardíaco - Água corporal - Massa muscular - Albumina sérica - α-1 glicoproteína - Massa gorda - Perfusão tecidular
Doença/patologia no idoso
ICG Desidratação Edema Ascite
I hepática Má nutrição
I renal
Fatores farmacológicos no idoso
IM
Proteínas plasmáticas de transporte
Parâmetro: Metabolismo
Alterações fisiológicas no idoso
Doença/patologia no idoso
Fatores farmacológicos no idoso
Alterações fisiológicas no idoso - Massa hepática - Fluxo sanguíneo hepático - Atividade enzimática
Doença/patologia no idoso ICG Sindromes febris I hepática Neoplasias Má nutrição D tiróide Infeção viral Imunização
Fatores farmacológicos no idoso IM Alterações alimentares Inseticidas Álcool Tabaco Indução metabol Inibição metabol
Parâmetro: Excreção
Alterações fisiológicas no idoso
Doença/patologia no idoso
Fatores farmacológicos no idoso
Alterações fisiológicas no idoso - Fluxo sang renal - Taxa filtração glomerular - Secreção tubular - Massa parenquimatosa
Doença/patologia no idoso
Hipovolemia
I renal
Fatores farmacológicos no idoso
IM
Clearance de creatinina
Fórmula de Cockcroft-gault
140-idade) x peso corporal /(72 x creatinina
x 0.85 em mulheres
Reações adversas
- Antidepressivos tricíclicos – hipotensão ortostática, tremor, arritmias cardíacas, sedação
- BZD – sedação, fraqueza, coordenação motora, confusão
- Analgésicos narcóticos - sedação, coordenação motora, confusão
- Antipsicóticos – hipotensão ortostática, sedação, efeitos extrapiramidais
- Antihipertensores – hipotensão (ortostática) • Bloqueadores beta – capacidade de resposta
Anticolinérgicos podem causar confusão no idoso e quais os outros fármacos que podem causar?
- Antiespasmódicos – belladonna; propantelina
- Antiparkinsónicos – Benztropina; trihexifenidil
- Antihistamínicos – definidramina; clorfeniramina, hidroxizina • Antidepressivos tricíclicos – amitriptilina, imipramina
- Antiarrítmico – quinidina, disopiramida
- Neuroléticos – tioridazina, cloropromazina
- Outros – antidiarreicos, doxolamina
Fatores preditores de RA em idosos
- ≥ 5 prescrições
- ≥ 5 problemas ativos
- Internamento hospitalar > 14 dias
- Internamento em hospital geral
- História alcoolismo
- Baixo score no Mini-Mental Status
- Um aumento acentuado de novas medicações na hospitalização
Fatores influenciares de má adesão terapêutica no idoso
- ≥3 doenças crónicas
- 5 medicamentos prescritos
- ≥ 12 tomas/dia
- Modificação no regime terapêutico mais que 3 vezes nos últimos 12 meses
- Envolvimentode3prescritores
- Déficit cognitivo ou físico (memória, audição, visão, descrimnação cores, embalagens com dificuldade de abertura)
- Vivesózinho
- Alta hospitalar recente
- Ligaçãoacuidadador
- Baixalieteracia
- Customedicação
- Pouca colaboração na história clínica
Estratégias para redução da ºpolimedicação
- critérios de beers
- STOPP (screening toll of older person’s prescriptions)/START (screening tool to alert doctors to the right treatment)
- BOT
Fármacos para desprescrição
- Medicamentos que baixam a pressão arterial em doentes predispostos para síncope
- Benzodiazepinas e fármacos indutores do sono
- Fármacos psicotrópicos com atividade anticolinérgica
- I.Bombaprotões
- I.cholinesterase
- Agentes antihipoglicémicos
- Estatinas no fim da vida
IBP
Este fármaco interfere com a imunidade e a metabolização óssea, podendo originar pneumonias e fracturas. A longo prazo, pode potenciar o aparecimento de tumores gástricos. A sua descontinuação deve ser lenta para evitar um efeito de rebound com hipersecreção ácida gástrica, que motiva os doentes a retomar a terapêutica;
Agentes hipoglicemiantes
critérios exigentes como HbA1c <7% são menos preferíveis, já que mais açúcar a nível cerebral ajuda a um melhor funcionamento nos idosos
Estatinas no fim de vida
Doentes com mais de 80 anos e que apresentam pela primeira vez hipercolesterolemia, iniciar estatinas não é vantajoso por um lado porque a dislipidemia não deu problemas até este ponto
STOP/START
Consiste na interrupção de fármacos que não vale a pena fazer por não terem efeito positivo, acabando globalmente por ter um efeito negativo; e no início de fármacos que são benéficos e que vale a pena serem feitos.
DEPRESCRIBING
A desprescrição é um chapéu de chuva complexo com vários aspetos, desde clínicos, psicológicos, sociais, económicos e físicos que são necessários ter em consideração quando se faz desprescrição. Por outro lado, após um ato de prescrição devem ser aplicados os critérios STOPP e START, tendo sempre este balanço e encaixando estas diversas dimensões do problema e sobretudo as dimensões do doente que temos pela frente.
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Reconciliação da medicação
Reconciliação da medicação: processo de análise da medicação de um doente, sempre que ocorrem alterações na medicação, com o objetivo de evitar discrepâncias, nomeadamente omissões, duplicações ou doses inadequadas, promovendo a adesão à medicação e contribuindo para a prevenção de incidentes relacionados com a medicação.
DEVE SER FEITA NUM PRAZO DE 24H
Cuidados hospitalares - admissão que resulto em internamento
Cuidados de Saúde primários - consulta após a alta hospitalar
Cuidados continuados integrados - admissão
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