7. Systeembenaderingen van psychopathologie Flashcards
De algemene systeemtheorie: basisbegrippen
Systeemtheorie: een systeem is een samenhangend geheel van objecten en de relaties tussen die
objecten. Er is altijd sprake van wederzijdse beïnvloeding, zowel in biologische processen,
psychologische stoornissen als relaties tussen individuen,.. Deze theorie ontstond als reactie op het
reductionisme dat een eenduidige relatie veronderstelde tussen oorzaak en gevolg.
De eerste systeembenaderingen vonden hun oorsprong in de klinische praktijk, waar men merkte
dat na behandeling van het ene soms een ander gezinslid problemen kreeg (patiëntsubstitutie), of
dat een thuisgekeerde patiënt al snel weer gestoord gedrag vertoonde bij terugkeer in het gezin.
Men ging daarom de gezinsleden betrekken in de therapie. Het individu is immers een deel van
een gezinssysteem.
- Systemen en subsystemen
- Circulaire causaliteit
- Homeostase en verandering
- feedbackprocessen
- Equifinaliteit en equipotentialiteit
Systeembenadering
Systeembenaderingen gaan uit van de interacties van de sociale omgeving met het individu.
Mensen die psychopathologisch gedrag vertonen, moeten dus niet als losstaande individuen
behandeld worden, maar dienen ook het effect van het gedrag op andere, de reacties van
anderen en de context van het gedrag in de analyse betrokken te worden.
De systeembenadering is een paraplubegrip geworden voor theorieën en therapieën waarbij veel
aandacht is voor intermenselijke processen. Hieronder vallen dan alle behandelvormen waarbij
niet enkel het individu, maar ook de partner, het gezin of andere mensen betrokken zijn, zoals bvb
relatietherapie. De interventies kunnen zowel op relationele processen als individuen gericht zijn.
Systemen en subsystemen
Een complex systeem kan nooit helemaal begrepen worden door alleen de afzonderlijke delen te
bestuderen, het geheel is meer dan de som der delen. Kenmerkend is dat een verandering in een
deel van het systeem, of in de relatie tussen twee delen een invloed heeft op het functioneren van
andere delen en van het systeem in zijn geheel. Er is ook uitwisseling met de omgeving.
Een systeem bestaat uit subsystemen en is tegelijkertijd deel van grotere systemen.
Circulaire causaliteit
Het is onmogelijk te zeggen dat in een systeem A de oorzaak is voor B, want in bvb een gezin zal
ieders gedrag van invloed zijn op het gedrag van anderen. A is dus zowel oorzaak als gevolg van
B, oftewel circulaire causaliteit (bvb vrouw zeurt omdat man lui is, maar man is lui omdat vrouw
zeurt).
Homeostase en verandering
Er zijn impliciete regels in een gezin die bepalen hoe gezinsleden met elkaar omgaan. Zoals elk
systeem streeft ook een gezin ernaar om deze patronen constant te houden. Ondanks een steeds
veranderende omgeving en veranderingen in individuele gezinsleden, vertoont een gezinssysteem
een zeker evenwicht of homeostase. Als externe factoren of het gedrag van een gezinslid dit
interne evenwicht dreigt te verstoren, treden homeostatische mechanismen in werking om dit te
evenwicht te herstellen.
Feedbackprocessen
Binnen in het systeem en tussen het systeem en de omgeving wordt voortdurend informatie
uitgewisseld via circulaire informatieketens of feedbackprocessen, die veranderingen in het
systeem kunnen stimuleren (positieve feedback) of afremmen (negatieve feedback). Positief en
negatief zeggen hier niets over het effect, want dat kan in beide gevallen zowel constructief als
destructief zijn.
Positieve feedbackprocessen zijn veranderingsgericht en bevorderen afwijking van het bestaande
evenwicht van het gezin (bvb huwelijk, werkloosheid, baby,..). Deze verandering kan blijvend zijn
of teruggedraaid worden door negatieve feedbackprocessen.
Negatieve feedbackprocessen remmen veranderingsprocessen af en leiden tot het behoud of herstel
van de status quo.
Equifinaliteit en equipotentialiteit
Equifinaliteit: een bepaald verschijnsel kan het gevolg zijn van heel verschillende begintoestand
(bvb opstandig kind door autoritaire of te vrije opvoedingsstijl).
Equipotentialiteit: een bepaalde begintoestand kan tot verschillende eindtoestanden leiden (bvb
een autoritaire opvoedingsstijl kan zowel tot een opstandig als een plichtbewust kind leiden.
De communicatietheoretische benadering
Een aantal Amerikaanse onderzoekers (Palo-Alto groep) lanceerde de communicatietheoretische
benadering: zij zien het gezin vooral als een communicatief systeem en psychische stoornissen en
andere probleemgedragingen komen volgens hen voort uit disfunctionele communicatiepatronen
in het gezin. In therapie kan men dan die ziekmakende processen veranderen om gezinsproblemen
of individuele psychische stoornissen te behandelen.
- Zender, boodschap en ontvanger
- Kenmerken van de communicatie
- Verschillende soorten interactiepatronen
- tegenstrijdigheden in communicatie
Zender, boodschap en ontvanger
Binnen de communicatietheorie zijn ‘communicatie’ (verbale en non-verbale uitwisseling van
informatie) en ‘gedrag’ min of meer synoniemen.
Boodschap: een afzonderlijke communicatieve uiting.
Zender: degene die de boodschap overbrengt.
Ontvanger: degene aan wie de boodschap gericht is.
Interactie: reeks boodschappen die tussen mensen worden uitgewisseld.
De communicatietheorie gaat vooral over communicatie in zogenoemde ‘voortdurende interactie
systemen’: langdurige betrekkingen die voor alle betrokken partijen belangrijk zijn. In duurzame
relaties manifesteren pathologische communicatievormen zich het duidelijkst.
Kenmerken van de communicatie
3 algemene principes over menselijke communicatie geformuleerd vanuit de communicatietheorie:
* Alle gedrag is communicatie, het is onmogelijk om niet te communiceren en men kan niet
niet-reageren.
* Inhoud- en betrekkingsniveau: communicatie is een gelaagd verschijnsel. De inhoud van een
boodschap wordt meestal in woorden gebracht. Het betrekkingsniveau of relatieaspect gaat
over de manier waarop een boodschap moet worden opgevat en over de relatie tussen zender
en ontvanger (toon, houding, gebaren, gezichtsuitdrukking, context..). In disfunctionele
relaties is er een constante strijd om de aard van de onderlinge relatie en zal de inhoud van
een boodschap steeds minder belangrijk worden. Mensen vechten dan vaak iets uit op
inhoudsniveau terwijl ze het eigenlijk op betrekkingsniveau oneens zijn.
* Interpunctie: het aanbrengen van ‘leestekens’ in de communicatiestroom. Hoewel
communicatie een circulair proces is, zijn mensen geneigd in termen van oorzaak-gevolg te
denken. Verschil van mening over oorzaak en gevolg (interpunctieproblematiek) vormt de
bron voor veel conflicten (bvb ‘ik zeg weinig omdat jij veel praat’ vs ‘ik praat veel omdat jij
niks zegt’). Een verschillende interpunctie leidt tot verschillende opvattingen van de
werkelijkheid.
Verschillende soorten interactiepatronen
De communicatietheorie onderscheidt verschillende interactiepatronen:
* Symmetrisch interactiepatroon: betrokkenen nemen gelijke posities in en delen gelijksoortige
boodschappen. Ze hebben een gelijke status en streven naar zo gering mogelijke onderlinge
verschillen. Op betrekkingsniveau geven ze aan net zo goed, competent,.. te zijn als de ander.
* Complementair interactiepatroon: gebaseerd op ongelijkheid: betrokkenen in verschillende
posities en vertonen elkaar aanvullende gedragingen. Het gedrag van de ene veronderstelt
het gedrag van de ander en verschaft daar tegelijkertijd motivatie voor. Een complementaire
relatie heeft een leidende en volgzame partner, zonder dat dit synoniem is voor sterk of zwak.
* Parallelle relaties: beide interactiepatronen komen voort in gezonde betrekkingen tussen
dezelfde mensen, soms interageren ze symmetrisch, soms complementair.
Tegenstrijdigheden in communicatie
Congruente communicatie: wanneer de via diverse kanalen ontvangen informatie geen ernstige
tegenstrijdigheden bevat, is de bedoeling van de zender dikwijls zonder moeite vast te stellen.
Incongruente communicatie: discrepanties binnen of tussen diverse communicatiekanalen.. Dit
soort tegenstrijdigheden spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van problemen in relaties en
gezinnen. Een tegenstrijdigheid tussen verschillende communicatiekanalen kan zijn door met een
verveeld gezicht te zeggen dat je van iemand houdt. Een bijzondere vorm van strijdige informatie
binnen één communicatiekanaal doet zich voor wanneer de ene ouder tegenover de kinderen
ontkracht wat de andere ouder naar voren heeft gebracht.
Paradoxale communicatie in gezinnen en relaties kan schadelijke gevolgen hebben, bvb een gebod
dat opgevolgd moet worden, maar juist niet moet opgevolgd worden om te kunnen worden
opgevolgd (bvb ‘wees spontaan!’ Het is onmogelijk spontaan te zijn als het opgelegd wordt, men kan dus noch gehoorzamen, noch niet gehoorzamen). Paradoxale boodschappen komen vaak voor
in conflicten tussen partners.
Paradoxale communicatie vormt ook de kern van het interactiepatroon dat Bateson (°1956) acht
verantwoordelijk te zijn voor het ontstaan van schizofrenie, maar intussen weerlegd is: de dubbele
binding, deze heeft 3 essentiële kenmerken:
* Twee of meer mensen hebben een relatie die voor minstens één van hen belangrijk is.
* Er moet sprake zijn van een paradoxale boodschap, zoals een gebod dat overtreden moet
worden om opgevolgd te worden.
* De ontvanger van de boodschap kan zich niet onttrekken aan de situatie of commentaar
leveren op de paradox, bvb vanwege een ondergeschikte positie.
Expressed emotion: maat voor de hoeveelheid kritiek, vijandigheid en emotionele onbetrokkenheid
die door gezinsleden wordt geuit. Er is een verband aangetoond tussen de mate van expressed
emotion en de kans op terugval bij een gezinslid met en psychische stoornis.
De structurele benadering
Salvador Minuchin is de belangrijkste grondlegger van de structurele gezinstherapie. Hij werkte
met delinquente jongeren uit achtergestelde buurten en merkte dat zij vaak hervielen bij terugkeer
in hun gezin. Hij ontwikkelde daarom een therapeutisch programma voor het hele gezin waarin
het gezin opgevat wordt als een voortdurend veranderend sociaal systeem met twee hoofdtaken:
het waarborgen van de continuïteit van het gezinssysteem en het bevorderen van de ontwikkeling
van de individuele gezinsleden. Hoewel hij aanvankelijk vooral aandacht toonde voor het huidige
functioneren van het gezin, kreeg hij later ook meer oog voor het verleden ervan.
- Gezinsstructuur, functies en grenzen
- Associaties en coalities
- Hiërarchie en het leidinggevende subsysteem
- Kluwen en los-zand gezinnen
Gezinsstructuur, functies en grenzen
Gezinsstructuur: impliciete gedragsregels die ten grondslag liggen aan de interactiepatronen in het
gezin. De gezinsstructuur bepaalt welke gedragsalternatieven mogelijk zijn voor de verschillende
gezinsleden.
Het gezinssysteem bestaat uit een aantal subsystemen: partners, ouders, kinderen,.. Elk
subsysteem oefent specifieke functies of taken uit. Ze kunnen ook gevormd worden obv leeftijd,
sekse, interesse,.. elk gezinslid maakt deel uit van verschillende subsystemen in en buiten het
gezin. Een subsysteem stelt eisen aan zijn leden en biedt een zekere bescherming voor inmenging
van andere subsystemen. Om zijn functie goed uit te oefenen, moet een subsysteem duidelijke
grenzen hebben.
In een goed functionerend gezin zijn de grenzen tussen de subsystemen in het gezin en met de
buitenwereld duidelijk en flexibel.
Associaties en coalities
Associatie: wanneer twee of meer gezinsleden een subsysteem vormen voor het realiseren van een
gemeenschappelijk doel.
Coalitie: wanneer een front gevormd wordt tegen een of meer andere gezinsleden. Coalities
hebben vooral negatieve gevolgen als zij door generationele subsystemen heen worden gevormd
en rigide zijn.
Hiërarchie en het leidinggevende subsysteem
Voor een goed functionerend gezin is het essentieel dat het subsysteem van de ouders in staat is
zijn leidinggevende functie te vervullen en dat die duidelijke hiërarchie door de gezinsleden wordt
geaccepteerd.
Minuchin benoemde 3 patronen waarin spanningen en conflicten in het oudersubsysteem door een
kind te betrekken:
* Triangulatie: beide ouders verlangen dat het kind hun kant kiest en de andere ouder afwijst.
* Bliksemafleider: een kind fungeert als afleiding van spanningen tussen de ouders om zo de
illusie van een harmonieuze relatie in stand te houden. De ouders zijn gelijk boos op het kind
of verenigen zich in hun bezorgdheid om het kind.
* Stabiele coalitie: wanneer langdurige of frequente conflicten ervoor zorgen dat een ouder met
een kind gaat samenspannen tegen de andere ouder.
Hulpouder of adjudant: als (vooral in éénoudergezinnen) opvoedingstaken worden overgedragen
aan een kind. Dit kan problematisch worden wanneer het kind de taken niet aankan of wanneer
het gezag niet expliciet werd gedelegeerd, maar de ouders zich hebben teruggetrokken en het kind
beslissingen moet gaan nemen. Het kind kan overbelast raken en problemen ontwikkelen. Het
gezinsfunctioneren kan ook ondermijnd geraken als de adjudant te veel macht krijgt en de ouders
belemmerd worden in hun leidinggevende taak.
Kluwen en los-zand gezinnen
De structurele benadering onderscheidt 2 extreme gezinsstructuren die tot problemen kunnen
leiden:
* Kluwengezin: de grenzen tussen de subsystemen zijn vervaagd en er is een rigide grens tussen
het gezin en de buitenwereld. Het gevoel van samenhorigheid kan ten koste gaan van de
zelfstandigheid van de individuele gezinsleden.
* Los-zand gezin: er zijn zeer starre grenzen tussen de gezinsleden, maar de grens naar de
buitenwereld is vervaagd. De gezinsleden communiceren weinig en zijn afstandelijk. Het
individu heeft veel vrijheden: ieder gaat zijn eigen gang.
De structurele benadering ziet gezinsstructuren niet als oorzaak van pathologie bij een gezinslid,
maar veronderstelt een wisselwerking: het gezinsfunctioneren kan bijdragen aan het voortduren
van een psychische stoornis, terwijl de stoornis veel invloed heeft op het (dis)functioneren van het
gezin.
Integratieve benaderingen
Tegenwoordig worden in de psychotherapie steeds vaker onderdelen uit verschillende stromingen
gecombineerd, de grenzen vervagen. Binnen de systeembenadering is inmiddels een groot aantal
integratieve behandelprogramma’s ontwikkeld, vooral voor de behandeling van gezinnen van
jongeren met gedrags- of verslavingsproblematieken.
- Multisystemische therapie
- Functionele gezinstherapie
Multisystemische therapie
Multisystemische therapie is een interventiemodel dat vooral wordt toegepast bij (delinquente)
jongeren met gedragsproblemen, hun gezinnen en hun bredere sociale omgeving. Aan dit systeem
ligt het sociaalecologische model van Bronfenbrenner ten gronde, waarin probleemgedrag
meervoudig wordt verklaard door factoren op niveau van het individu, het gezin, leeftijdsgenoten,
de school en de buurt. Het gezin wordt gezien als het primaire middel voor veranderingen. Deze
therapie is succesvol gebleken in het terugdringen van criminele activiteiten, middelenmisbruik en
emotionele en gedragsproblemen bij gedragsgestoorde jongeren.
Functionele gezinstherapie
Functionele gezinstherapie is een veel toegepaste evidence-based gezinsbehandeling voor antisociaal gedrag. De nadruk ligt meer op het gezin en de relaties tussen gezinsleden dan op de
omgeving daarbuiten. De behandeling is erop gericht disfunctionele gedragspatronen in het gezin
te vervangen door nieuwe gedragspatronen en vooral effectief gebleken bij gezinnen van
adolescenten die ernstig anti-sociaal delinquent gedrag vertonen. Niet het probleemgedrag, maar
de relaties staan centraal. De behandeling bestaat uit 3 fases:
* Betrokkenheid en motivatie: opbouwen van relatie therapeut met gezinsleden, reduceren van
negatieve interacties, ontwikkelen van een (gedeelde) gezinsvisie op de bestaande problemen.
Hoop en positieve verwachtingen opwekken, elk gezinslid moet actief willen meewerken.
Reframing of herkadering kan hierbij nuttig zijn: het op een positieve manier herdefiniëren
van negatieve emoties, cognities, gedragingen en gebeurtenissen.
* Gedragsverandering: met (cognitief) gedragstherapeutische interventies worden nieuwe
interactiepatronen in het gezin tot stand gebracht. Deze fase is gericht op het veranderen van
(risico) gedrag op individueel en gezinsniveau. De gezinsleden leren vaardigheden (bvb via
rollenspellen) om hun taken binnen het gezin beter te vervullen.
* Generalisatie: consolidatie en uitbreiding van de gedragsverandering naar andere contexten.
Ontwikkelingen in theorie, praktijk en onderzoek
- Toegenomen aandacht voor onderzoek
Tegenwoordig beschikt men over een uitgebreid instrumentarium voor het meten van
gezinsvariabelen, wat mogelijk maakt om de effectiviteit van behandelingen na te gaan. Het
meeste effectonderzoek naar systeembehandelingen heeft betrekking op gezinnen waarbij een kind
of jongere werd aangemeld als cliënt. Bij gezinnen met een kind dat verslavingsproblematiek en/
of delinquent gedrag vertoont werd de effectiviteit van systeembehandelingen aangetoond.
Verder zijn er effectieve systeembehandelingen ontwikkeld voor emotionele problemen, slaap-,
eet- en hechtingsproblemen, kindermishandeling en -verwaarlozing, eetstoornissen en psychoses
bij jeugdigen.
Bij volwassenen blijken systeembenaderingen effectief bij gezinnen of paren met relatieproblemen,
psychoseksuele problemen, huiselijk geweld, angst- en stemmingsstoornissen, alcoholmisbruik,
schizofrenie en chronische lichamelijke aandoening zoals hartziekte, chronische pijn of dementie.
Het onderzoek wordt in de praktijk echter nog te weinig toegepast. - Meer dan interacties
Aanvankelijk stelden gezinstherapeuten hun diagnose op basis van een gezinssysteem en niet op
basis van een individueel gezinslid en richten zij hun interventie vooral op destructieve interacties.
Die eenzijdige nadruk zorgde voor veel kritiek.
Inmiddels zijn tal van relatie- en gezinstherapieën ontwikkeld met daarbinnen onderdelen voor de
behandeling van psychische stoornissen van een individueel gezinslid. Baucom ontwikkelde een
model met 3 soorten paargerichte interventies voor de behandeling van psychopathologie:
* Interventies waarbij de partner de cliënt assisteert bij het doorvoeren van belangrijke
gedragsveranderingen.
* Stoornisspecifieke interventies.
* Relatietherapeutische interventies.
