7. organdonation Flashcards
organdonation bakgrund
en avliden donator kan donera upp till 8 organ
vad kan leven individ donera
njure
del av lever
uterus
baksida med tx
livslång IS
resultat efter donation
- hjärta: 1 årsöverlevnaden 85%, 5 år 75%
- lunga: 85% 65%
- lever: 90%, 75%
- njure: graftöverlevnad 90% 1 år, 65% 10 år
samhällsperspektiv njurdonation
hög mortalitet terminal njursvikt
många gånger mer värt både ur individ/samhällssynpunkt att genomgå njur-tx
dialys är dyrt/år, medan njurtransplantation bara är dyrt första året
väntelistor
väntelista har ökat 10% senaste 4 åren
några avlider i väntan på organ
DBD > DCD
stora regionala skillnader i antalet donatorer, behov > resurs
DBD
donation after brain death
DCD
donation after circulatory death
vad transplanteras
njure
lever
hjärta
lunga
pankreas, ö-celler
problem donation
måste dö på rätt sätt för att kunna donera
- viljan
- lämplighet medicinskt
- rätt död
i linköping har man 5-10 donatorer/år
lagar
reglering kring donation
- lag om kriterier för bestämmande om människans död
- lagen om transplantation
- socialstyrelsens föreskrifter
- EU direktiv för främjande av donation
vårdgivarens ansvar: verksamhetschefen
donationsverksamhet ska ha ledningssystem med rutiner/processer av hög kvalite
organiserad, strukturerad
- DAL/DAS på IVA
- samt DAL/DAS i varje region
mål
varje land måste vara självförsärjande avseende donatorbehov av organ, finns risker om behov inte blir tillgodosedda
- köper organ i andra länder osv
hur många är positiva till donation
15% har reg i donationsregister
85% positivt inställda till donation………..
presumtivt samtycke
har man inte uttryckt sig neg om donation och anhöriga inte vet utgår man från att patienten är positivt intälld
donationsverksamhet i sverige
- donation: 6 sjukvårdsregioner, en region=en donationsregion
- transplantationsenheter
- 3 st enheter
- inom varje transplantationsenhet finns transplantationskoordinatorer - 5 sjukhus som genomför organtransplantationer
- uppsala, KI, SU, lund/malmö
koordinatorer
ansvariga för allokering av organ/vävnad med beredskap dygnet runt
sammordning mellan transplantationskliniker och DAL/DAS på donatorsjukhusen
vad krävs för att donera organ
patient avlider på IVA
person vill donera, samtycke
att tx-kir bedömer donation möjlig
att det finns mottagare
donationsprocessen
- ställningstagande till avslutande av livsuppehållande behandling
- brytpunkt med palliation
- samtyckesutredning
- organbevarande beh
- medicinsk lämplighetsutredning
organbevarande beh
bästa möjliga vård för organfunktion för mottagaren skull
sker efter brytpunkt om samtycke föreligger, dvs ev redan på akuten
utredning om organdonationsmöjlighet skyndsamt
får fortgå max 72h, endast överträde om särskilda skäl
efter död övergår beh till medicinska insatser efter döden
premisser för organbevarande vård
medför endast ringa smärta/skada
inte hindra andra insatser för den döende patienten
monitorering och övervak under organbevarande vård
ska vi bedriva optimal organbevarande vård måste vi också mäta vad vi gör och agera på informationen/instabilitet
dvs god palliation + god organvård med målgränser för vad alla värden ska ligga
- EKG
- artärnål: pox
- MAP
- timdiures
- temp: KAD; esofagus
- v-sond
- vätskebalans
- central hemodynamik
- cvk, daglig vikt
cushingreflex
hjärnskada, stigande ICP, nedsatt perfusion
progressiv ischemi hjärnan, stresspåslag med katekolaminer
vasokonstriktion, BT stiger, syrgasbehov stiger i hjärtat med risk för skada
- baroreceptorer i aorta aktiveras
skada hjärnstam med förlust av perifer vaskulär tonus ger parasympatiska aktivering och hypotension/bradykardi (andra fasen av cushing)
den akuta ökningen av ICP, katekolaminer och inflammaton ger ökad systemsiska tryck som skadar organ
DBD: fysiologiska skador
hypotermi: minskad metabolism, vasodilatation, hypotalam skada
hypotension: vasoplegi, hypovolemi, minskas KKS-flöde, hjärtdysfinktion
DI: hypofysskada
DIC
arytmi: katekolaminstorm, myokardiell skada, minskad perfusion KKS
lungödem med kapillärskada
= måste kunna hantera dessa för bra organbevarande vård
vilka organbevarande insatser får vi göra
- vanliga IVA insatser
- resp, deffa flimmer, dilays, endovaskulära åtgärder vid blödning (ej laparotomi) - BÖR: upp till läkare att besluta, finns beslutsstöd från nationell expertgrupp
- FÅR EJ: HLR efter brytpunkt, ECMO
- men har man ecmo får man fortsätta med det
samtyckesutredning
- donationsregister tittar man i
- patienten har uttryckt inställning till anhöriga muntligt/skriftligt
presumtivt samtycke: tidigare hade anhöriga veto men det gäller ej längre, men i praktiken går man ej vidare med donation om hela familjen säger nej pga skadar verksamheten, men det är individen som vi vårdar och dess vilja som står i första rummet
medicinsk lämplighet
får inte skada patienten, orsaka lidande eller inverka på annan behandling som ska ges vid palliation
IVA ansvarar för utredningen av lämpligheten, men beslut tas i slutändan av tx-kirurg som kan önska kompletterande utredningar
utredning
1. donatorkaraktärisering, virusserologi, vävnadstypning
2. CT-thorax buk
3. EKO, CORAI
- vid hjärt-tx kräver normalt eko och ej uttalad ateroskleros
donationsverksamheten IVA
- identifierar möjliga donatorer
- utreder donationsviljan
- medicinsk lämplighetsutredning
- beslutar om donation får ske
transplantationsverksamheten
- beslutar om medicinsk lämplighet
- dvs godkänner organ - utför uttagsoperationer och transplantations-op
transplantaitonskoordinatorer
samordnar donationsprocessen
länk mellan donations och transplantatonsenheterna
- korrdinerar var alla organ ska
DCD
vanligaste sättet att dö på
indirekt hjärninfarkt pga ingen cirkulation
DCD måste ske kontrollerat, snabbare process
donationsprocession i överblick
- livsuppehållandevård
- brytpunktssamtal
- organbevarande vård: 72h
- död
- medicinsk insatser efter döden: 24h
- donationsingrepp, tx
under tiden fördrivs pall vård och man utreder donationsvilja/medicinsk lämplighet
DBD fördel
bättreorgan
har ej tagit skada av döendet, därmed förstahandsval
det finns dock många organsviktare som aldrig blir hjärndöda, då blir man föremål för DCD
DBD
- möjlig donator, tx-koordinator kontaktas
- pat vårdas på IVA, nytillkommet bortfall av minst en CN-reflex, RLS > 6 - potentiell donator
- fastställande av död med klinisk neurologisk us
- hjärndödsdiagnostik enligt direkta kriterier
- total hjärninfarkt
vanligaste orsaken till total hjärninfarkt
spontant IC blödning
TBI
DRUNKNING, INTOX, MENINGIT, HÄNGNING, HJÄRTSTOPP
organ som kan donderas med DBD
hjärta
lunga
njure
lever
pankreas
tarm
direkta kriterier för fastställlande av död DBD
mäter att cirk till hjärnstam är upphävd och att hjärnans samtliga funktioner totalt/oåterkalleligt fallit bort
man utför då neurologiska us av läkare med kompetens (neurolog, NK, anestesi)
2 us, med 2h mellanrum
- orsaken till hjärnskadan måste vara känd
- måste utesluta intox, påverkan av sedering
- får ej vara nedkyld < 33 grader
- får inte vara process i bakre skallgropen
- isolerad process hjärnstam/bakre skallgrop
finns det tillstånd då det inte räcker med direkta kriterier för att dödförklara DBD
ja
då gör man angiografiska eller nuklearmedicinska us för att visa att hjärnfunktionen är upphävd
- temp < 35
- oklar orsak till infarkt
- isolerad process bakre skallgrop/hjärnstam
- man har inte kunnat utföra hela de medicinska statuset
- intox, metabol/farmakologisk påverkan
DCD
samma regelverk som vid DBD
beslut av avbryta livsuppehållande beh, kontrollerad DCD
kontrollerat döende på IVA där man avbryter livsuppehållande vård
transplantation är redo att ta emot/ut organ
obs DCD
oberoende beslut att avstå livsuppehållande behandling
- brytpunktssamtal med anhöriga
- utred donationsviljan
- medicinsk utredning
livsuppehållande beh avbryts
- död måste ske inom 3h, “agonalperiod”)
cirk–stillestånd
- får ej röra pat på 5 min
- sedan dödförklaring indirekta kriterier
man har efter cirk-stilleståndet 30 min på sig att börja spola kroppen med kalla vätskor
- kall perfusion
kall ischemitid pågår till tx
3 kriterier för DCD
- tillräckligt sjuk för brytpunkt
- tillräckligt stabil för kontrollerat avbrytande
- tillräckligt sjuk för att avlida inom 3h agonalperiod
organ som tas vid DCD
lunga
lever
njurar
saker som talar för att döende kommer gå fort
högt syrgasebehov i resp
ingen egenandning
cirk instabil med höga doser VO
vem får donera sina organ?
ingen övre åldersgräns, beror helt på organen
- lever bevaras bra
KI: tumörsjukdom med risk för spridning
relativ KI: pågående obehandlad infektion utan känd genes
take om om infektion
HIV
missbruk
hepatit
infektion, inlagringssjukdom
KAN ara KI men beror på VEM mottagaren är, kan finnas person med HIV, måste bolla med tx-center
kontakt med rättsmedicin vid organdonation
läkare har skyldighet att polisanmäla vissa typer av dödsfall, polis beslutar om ev rättsmedicinsk obduktion
polisbeslutar om donation kan genomföras före obduktion i samråd med rättsmedicinare
om rättsmedcin säger nej så går det över donationslagen
framtiden inom donationsvård
- normotherm regional perfusion NPR
- vid cirk-tillstånd börjar varm ischemitid
- istället för att spola kalla perfusionsvätskor kopplar man på ECMO för att pumpa runt blod
- för att inte det ska komma blod till hjärnan kan man klampa aorta så att perfusion bara sker av organ
- ändrar ej förloppet för den döende
nya lagar
beslutsoförmögna ska inte får donera
- har man inte förstått vad donation är får man inte heller donera sina organ
- måste ha intellekt att förstå
med anhöriga
ärlighet, transperens
anhöriga har inte längre veto, pat vilja gäller
förklara varför IVA vård fortsätter trots dålig prognos
tidig kontakt, kontinuitet, tid för samtal, ha med ssk/kurator
vävnadsdiagnostik
hornhinna
klaffar
sklera
senor
ben
kärgraft
delhud
vad krävs för vävnadsdonation
att organ tas omhand inom 1-2h efter död
lämplighet utvärderas av patolog
medicinskt rådrum
- samla information om diagnostik, behandlingsalternativ, utvärdering
används inför brytpunktssamtal, samlar kollegor för beslutsunderlag för välgrundade beslut vid t.ex. brytpunktsbeslut
bra då donation bara blir aktuellt efter oberoende beslut om att avbryta livsuppehållande beh
donationsbeslut
fattas av 2 läkare på IVA
det ska journalföras
om patient vid DBD inte dör
om patienten vid 72h av organbevarande vård inte får komplett bortfall av CN-reflexer kan hen inte dödförklaras
då går man över till DCD, pat kommer dö när man tar bort livsuppehållande beh
om patienten är kritiskt sjuk och har uttryckt sig + till donation
organbevarande vård för initieras
tuba och ta till IVA för utredning
obs turister
svensk lagstiftning gäller för alla i sverige även turister
när får man bryta mot 24h regeln vid medicinska instatser efter döden
om man tror att brytande av regel möjliggör transplantation av organ
