61 - Azotemia And Urinary Abnormalities 2017 - II Flashcards
Como é o sedimento urinário na azotemia pre-renal?
Sedimento urinário (azotémia pré-renal) é geralmente NORMAL
ou com cilindros hialinos e granulosos
Sedimento urinário na NTA
Sedimento urinário na NTA está habitualmente repleto de restos celulares, cilindros epiteliais tubulares e cilindros granulosos escuros (muddy brown)
A IR pos renal é responsável por que % das IR?
Responsável por <5% dos casos de IRA
Geralmente reversível
Há IRA obstrutiva APENAS quando:
o Um só rim é capaz de manter depuração adequadaIRA obstrutiva APENAS
o Um só rim é capaz de manter depuração adequada• Por isso, há IRA obstrutivaAPENAS quando:
ü Obstrução da uretra ou da saída da bexiga
ü Obstrução ureteral bilateral
ü Obstrução unilateral em rim único funcionante
NTA isquémica e tóxica são responsáveis por 90% das IRAs intrínsecas
V
Azotemia pré-renal e NTA fazem parte de um espectro de hipoperfusão renal
V
NTA isquémica
Causas principais:
NTA isquémica o Causas principais: - Cirurgias de grande porte - Traumatismo - Queimaduras graves - Hipovolémia - Sépsis maciça
NTA nefrotóxica
o Complicação da utilização do tx com fármacos comuns
o Fisiopatologia:
NTA nefrotóxica
Complicação da utilização do tx com fármacos comuns
Fisiopatologia:
- Fármacos induzem uma combinação de vasoconstrição intra-
renal, toxicidade tubular direta e/ou obstrução tubular
- Rins são sensíveis à lesão tóxica em virtude de:
• Rica irrigação sanguínea (25% do débito cardíaco)
• Ter capacidade para concentrar e metabolizar toxinas
Definição de LRA
Subtipo de IRA
o Distúrbios que acometem os túbulos e o interstício
Etiologia LRA
Etiologia o Nefrite intersticial induzida porfármacos • +++ ATB, AINEs e diuréticos o Infeções graves • Bacterianas e virais o Doençassistémicas • Ex: LES o Processosinfiltrativos • Ex: Sarcoidose, Linfoma, Leucemia
Cilindros HEMÁTICOS também descritos na LRA
Mas… deve levar à investigação de doença glomerular
V
EOSINÓFILOS na urina
Sugere:
- Nefrite Intersticial
- Doença renal Ateroembólica
Detetados + facilmente pela coloração de Hansel
A ausência da sua presença NÃO exclui estas etiologias
Trombose da ARTÉRIA renal
- Proteinúria…
- Hematúria
Trombose da VEIA renal
- Proteinúria…
- Hematúria
Trombose da ARTÉRIA renal
- Proteinúria BRANDA
- Hematúria
Trombose da VEIA renal
- Proteinúria MACIÇA
- Hematúria
Complicações vasculares devem ser confirmadas por Angiografia
Na azotémia pré-renal
- Túbulos preservados
o Capacidade de concentrar urina:
o Retenção acentuada de Na+
• Concentração urináriaNa+
• Excreção fracionada de Na+
o UCr/PCr
o Na azotémia pré-renal
- Túbulos preservados
o Capacidade de concentrar urina: > 500 mosmol
o Retenção acentuada de Na+
• Concentração urináriaNa+ < 20 mM/L
• Excreção fracionada de Na+ < 1%
o UCr/PCr >40
Características do Sindrome Nefritico Agudo
o Proteinúria 1-2 g/24h
o Hematúria com cilindros eritrocitários
o Piúria
o HTA
o Edema
Características do Sindrome Nefrotico
o Proteinúria /24h o HTA o Hipercolesterolemia o Hipoalbuminemia o Edema/anasarca o Hematúria microscópica
A deteção de cilindros hemáticos na urina é INDICAÇÃO para Biópsia renal imediata
V
Avaliação da proteinúria começa após deteção com Fita-teste
V
Fita-teste deteta APENAS albumina
V
Fita-teste na proteinúria:
- falsos positivos
- falsos negativos
Falsos positivos:
- pH > 7,0
- Urina muito concentrada
- Urina contaminada de sangue
Falsos negativos:
- Urina diluída
- Presença de outras proteínas que NÃO albumina
(Particularmente importante para deteção das proetinas de Bence Jones na urina dos dtes com Mieloma Multiplo)
Quantificação da albumina urinária em uma amostra de urina pela Razão Albumina Creatinina
Idealmente PRIMEIRA urina da manhã
Útil na estimativa da Taxa de Excreção de Albumina (TEA) de 24h
RAC (mg/g) ≈ TEA (mg/24h)
Modos de quantificação mais precisos:
Testes de precipitação com ácido sulfossalicílico ou tricloroacético
o Medem a quantidade total (albumina + não albumina) de proteínas
Proteínas na urina NORMAL. Qual a quantidade diária de proteínas excretadas?
Quantidade diária excretada: < 150 mg
Constituição: - < 3o mg/24h de albuminade - Proteínas secretadas pelos túbulos Tamm-Horsfall, IgA e urocinase - Pequenas quantidades de β2-microglobulina - Enzimas - Hormonas peptídicas - Cadeias leves de Igs
Mesmo na presença de albumina < 30 mg/24h o risco de progressão para nefropatia franca ou doença cardiovascular subsequente apresenta-se aumentado
V
As proteínas mais pequenas (< 20kDa) são livremente filtradas e prontamente reabsorvidas pelos túbulos PROXIMAIS
V
Tipos de Proteinúria glomerular
Selectiva - albumina
Não selectiva - albumina + outras proteinas
Causas de Proteínuria tubular
+++ discrasias de plasmócitos, MM, amiloidose e linfomas associados à produçãomonoclonal de cadeias leves de IGs
Fita-teste pode NÃO detetar
Fisiopatologiada IRA nestes doentes:
- Lesão do túbulo PROXIMAL
- Obstrução tubular (nefropatia por cilindros)
- Depósito de cadeias leves
Mas, NEM TODAS as cadeias LEVES secretadas
são nefrotóxicas
A excreção diária > a 3,5g pode ocorrer sem outras manifestações de Sindrome Nefrótico como na diabetes
V
Hipertensão INcomum em doenças renais PRIMÁRIAS que resultam em Sindrome Nefrótico
V
Hematúria ISOLADA SEM proteinúria, outras células ou cilindros INDICA frequentemente hemorragia proveniente do Trato Urinário
V
Hematúria MACROscópica com coágulos
sanguíneos sugere +++ origem no sistema coletor urinário e NÃO doença renal intrínseca
V
Causas de Hematúria ISOLADA
o Cálculos o Neoplasias o Tuberculose o Traumatismo o Prostatite o Hipercalciúria e Hiperuricosúria
Causas comuns de Hematúria no exame da urina
o Menstruação o Doenças virais o Alergia o Traumatismo brando o Exercicio
É COMUM detetar hematúria no exame da urina
V
Definição de Hematúria persistente ou significativa
- > 3 hemácias/GCA em 3 exames de urina
- Um único exame de urna com mais de 100 hemáceas
- Hematúria macroscópica
Etiologias MAIS comuns de hematúria GLOMERULAR isolada
- Nefropatia por IgA
- Nefrite hereditária
- Doença da membrana basal fina
HEMATÚRIA GV DISMÓRFICOS CILINDROS DE GV EXCREÇÃO PROTEICA >500 mg/d são virtualmente o dx de
Glomerulonefrite
Biópsia Renal para diagnóstico, mesmo na ausência de azotemia
Piúria isolada é INCOMUM
V
Definição de Hematúria persistente ou significativa
> 3 hemácias/GCA em 3 exames de urina
Um ÚNICO exame de urina com > 100 hemácias
Hematúria MACROscópica
Hipercalciúria e hiperuricosúria
o São fatores de risco para hematúria isolada inexplicável
V
Causas de hemácias dismórficas
o Doença glomerular
o Alterações pH e da osmolalidade ao longo do nefrónio distal
Oligúria débito urinário
400
Anúria débito urinário < … ml/24h
100
Oligúria Tem prognóstico + sombrio quanto à recuperação da função renal em TODAS as condições EXCETO na….
Azotémia pré-renal
Poliúria: débito urinário > …L em 24h
3 L em 24h
Causa + comum de diurese de solutos é a…
DM mal controlada
Causas FREQUENTES
- Manitol
- Contrastes radioativos
- Alimentos hiperproteicos(entéricos ou parentéricos) Produção e excreção de ureia
Outras causas menos frequentes de perda de sal
o Doenças renais quísticas
o Síndrome de Bartter
o Evolução de um processo tubulointersticial
Etiologia polidipsia primária
Etiologia polidipsia primária
o Hábito
o Transtornospsiquiátricos
o Lesões neurológicas
o Fármacos
Achados da polidipsia primária
v Achados:
ü Volume extracelular NORMAL ou expandido
ü [ADH]p REDUZIDA (osmolalidade sérica ≈ N)
ü Osmolalidade urinária máxima ≈ 50 mosmol/L
Etiologia da Diabetes Insípida Central
Etiologia
o Idiopática
ü Destruição SELETIVA de neurónios que secretam ADH nos
núcleos supraópticos e paraventriculares
ü AD ou ocorrer espontaneamente
o Secundária a vários distúrbios hipotalâmicos:
ü Hipofisectomia, traumatismos, doenças neoplásicas,
inflamatórias, vasculares ou infecciosas do hipotálamo
