5. Síndrome da Obstrução Intestinal Flashcards
Como classificar e diferenciar Obstrução Intestinal quanto ao mecanismo e ao grau de obstrução.
1) Mecanismo
- Mecânica: barreira física que obstrui o lúmen
- Funcional: comprometimento da função motora (peristalse), nada mecânico
2) Grau de Obstrução
- Parcial: diarreia paradoxal, eliminação de gases
- Completa: clínica clássica.
Como classificar e diferenciar Obstrução Intestinal quanto à topografia.
- Alta: ↑ dor em cólicas (paroxismos) e vômitos precoces, biliosos (fecaloide se obstrução ileal) e constipação tardia, ↓ disensão abdominal
- Baixa: dor tardia tendendo a ser contínua, vômitos tardios e fecaloides, constipação precoce, ↑distensão abdominal
(V ou F)
Obstrução de íleo tende a se apresentar clinicamente como obstrução de intestino grosso.
Verdadeiro
(V ou F)
A dor abdominal da Obstrução Intestinal tende a ser mais intensa quanto mais alto for o ponto de obstrução.
Verdadeiro, uma vez que intestino grosso é mais complacente.
Qual principal fator prognóstico da Obstrução Intestinal.
- Presença de estrangulamento
(V ou F)
Em relação à obstrução intestinal, considerando que a clínica é altamente sugestiva, só devem ser encaminhados à investigação mais específica e ao centro cirúrgico os pacientes com alto risco de estrangulamento.
Falso, os dados clínicos são pouco confiáveis, logo todos devem ser investigados e, se necessário, encaminhados ao CC.
Papel do toque retal na avaliação da Obstrução Intestinal.
- Massas/Fecaloma/Coágulo: causa mecânica, eles devem ser a causa da obstrução
- Fezes/Gases: causa funcional, porque continua a formar fezes, só não consegue fazer peristalse.
- Sangue: pensar em isquemia, estrangulamento
Alterações laboratoriais esperadas nas fases inicial e avançada da Obstrução Intestinal
- Inicial: alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, IRA pré-renal e hemoconcentração
- Tardia: acidose metabólica com ânion gap ↑, fosfato e lactato ↑, leucocitose com desvio
Mecanismo da Acidúria Paradoxal na vigência de Obstrução intestinal com alcalose metabólica hipoclorêmica.
- Reabsorção de HCO3- devido ↑perda de Cl- nos vômitos
- Hipocalemia grave pode levar à perda de H+ no ducto coletor, mediado pela aldosterona.
Primeiro exame de imagem a ser pedido diante de um quadro sugestivo de Obstrução Intestinal
- Rotina de abdome agudo: radiografia de tórax PA e de abdômen (ortostase e decúbito dorsal)
Achados na Radiografia de Abdome sugestivas de obstrução de delgado e de cólon.
- Delgado: pregas coniventes com aspecto de empilhamento de moedas; níveis hidroaéreos em alturas diferentes (obstrução mecânica). Distensão central
- Cólon: ↓ haustrações. Distensão periférica, grão de café (volvo sigmoide)
Tratamento geral das Obstruções Intestinais
- Dieta zero + SNG,
- Hidratação + Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos
- Antibioticoterapia/profilaxia
± Cirurgia
Quando fazer tratamento conservador ou cirúrgico nos pacientes com Obstrução Intestinal.
- Não operar: obstrução funcional, parcial, carcinomatose, doença de Crohn, abscesso ou carcinomatose
- Operar: refratário ao tto clínico, obstrução completa e estrangulamento.
Diferença entre hérnia encarcerada e estrangulada
- Encarcerada: irredutível
- Estrangulada: comprometimento vascular (isquemia)
Quais são as hérnias mais comuns?
- Inguinal (80%): sendo a INDIRETA a mais comum em números absolutos em qualquer grupo populacional.
- Incisional (10%)
- Femoral e Umbilical (3 a 5%): proporcionalmente são mais comuns nas mulheres
O que é aponeurose?
- Tecido conjuntivo denso que é responsável pela fixação dos músculos aos ossos
Divisão anatômica do Canal Inguinal.
parede anterior e posterior
1) Parede anterior:
- Aponeurose do músculo oblíquo externo: Anel Inguinal Externo (superficial)
2) Parede posterior:
- Fáscia transversalis: Anel Inguinal Interno e Canal Femoral
- Músculo Oblíquo Interno
- Músculo Transverso
Componentes do Canal Inguinal no Homem e na Mulher.
1) Homem
- Funículo espermático: conduto peritônio-vaginal obliterado, cremáster, ducto e vasos deferentes, plexo venoso pampiniforme, vasos espermáticos, ramo genital do nervo genitofemoral
2) Mulher
- Ligamento redondo do útero
Limites anatômicos do Triângulo de Hesselbach
- Inferior: ligamento inguinal (Poupart)
- Medial: borda lateral do mm reto abdominal
- Lateral: vasos epigástricos inferiores
O que é o Triângulo de Hessert e quais seus limites?
- -> Área de maior fragilidade para formação de hérnias (Hessert > Hesselbach)
- Medial: borda lateral do mm reto abdominal
- Superior: borda inferior do mm oblíquo interno
- Inferior: ligamento inguinal
Como diferenciar anatomicamente a hérnia inguinal direta da indireta?
- Indireta: lateral aos vasos epigástricos inferiores e se anuncia pelo canal inguinal interno
- Direta: medial aos vasos epigástricos inferiores e se anuncia pelo enfraquecimento da fáscia transversalis
Causa do surgimento das hérnias inguinais direta e indireta.
- Defeito adquirido: fragilidade da parede posterior do canal inguinal (fáscia transversalis)
- Defeito congênito: patência do conduto peritoneovaginal
Qual tipo de hérnia inguinal é mais comum na infância?
Indireta
De qual lado é mais comum a presença de hérnia inguinal e por quê?
- Lado Direito, porque à esquerda tem o sigmoide que protege.
Como diferenciar clinicamente (semiologia) as hérnias inguinais direta e indireta.
- Exame físico: pct em supina e em ortostase. Manobra de Landivar ou Dedo no canal inguinal e pede para o paciente fazer Valsalva
- Conteúdo herniário tocar a Ponta do Dedo = Indireta;
- Conteúdo herniário tocar Polpa do Dedo = Direta
No que consiste a Manobra de Landivar?
1) Examinador reduz a hérnia e oclui o canal inguinal com o dedo
2) Paciente faz Valsalva
* Hérnia apareceu = direta
* Hérnia não apareceu = indireta
Classificação de NYHUS.
I: Indireta com canal inguinal interno normal II: Indireta com canal inguinal interno dilatado (>2cm) + parede posterior normal III: defeito na parede posterior * a) Direta * b) Indireta * c) Femoral IV: recidivada * a) Direta * b) Indireta * c) Femoral * d) Mista
Conduta nas Hérnias Inguinais.
- Redutível: cirurgia eletiva
- Encarcerada: tentar redução, se reduzir faz eletiva, se não faz de urgência
- Estrangulada: cirurgia de urgência
(V ou F)
A distinção entre hérnia inguinal direta ou indireta é imprescíndivel para melhor abordagem terapêutica.
Falso, o tratamento é o mesmo independente do tipo de hérnia.
Principais técnicas cirúrgicas na abordagem das hérnias inguinais.
- Lichtenstein: de escolha! Sem tensão, coloca tela
- Stoppa: Sem tensão, coloca tela gigante por via pré-peritoneal. Para hérnias bilaterais e recidivadas.
- Shouldice: Com tensão, Imbricação de músculos (sutura um músculo em cima do outro).
- Bassini: Com tensão, faz umas suturas lá
- Laparoscopia: TEP e TAAP, para recidivadas e bilaterais
Qual via de abordagem cirúrgica causa mais complicações tanto no infra como no pós operatório de herniorrafia?
- Via laparoscópica
Qual principal complicação pós operatória precoce e tardia de herniorrafia quanto às vias aberta e laparoscópica.
1) Aberta:
- Precoce: Neuralgia/dor
- Tardia: dor crônica (lesão do ramo genital do nervo genitofermoral)
2) Fechada:
- Precoce: Neuralgia/dor
- Tardia: Recidiva da hérnia
(V ou F)
A orquite isquêmica é uma complicação possível das cirurgias de correção de hérnias inguinais e tal complicação se deve, principalmente, à ligadura inadvertida da artéria cremastérica.
Falso, essa complicação se deve à trombose do plexo venoso pampiniforme. A conduta é expectante e pode evoluir para atrofia testicular ☹️
Limites anatômicos do canal femoral.
- Superior: ligamento Inguinal (Poupart)
- Inferior: Ligamento de Cooper
- Medial: Ligamento Lacunar
- Lateral: Veia Femoral
O que tem no canal femoral.
Vasos linfáticos e linfonodos
De todas as hérnias da parede abdominal, quais têm maior risco de encarceramento?
- Inguinal indireta: maior risco absoluto
- Femoral: maior risco proporcional
Como diferenciar hérnia femoral das inguinais?
- Inguinais: acima do ligamento inguinal
- Femoral: abaixo do ligamento inguinal
Tratamento da hérnia femoral
- McVay: sutura do tendão junto ao ligamento de Cooper.
Característica da Hérnia Obturadora e qual abordagem cirúrgica dela?
- Dor na face medial da coxa
- Laparotomia mediana
(V ou F)
As hérnias inguinais e femoral cursam clinicamente, em geral, com dor abdominal.
Falso. As inguinais cursam com dor inguinal. A femoral causa dor abdominal tipo cólica, geralmente como sinal de complicação (estrangulamento)
