5. Síndrome da Obstrução Intestinal Flashcards
Como classificar e diferenciar Obstrução Intestinal quanto ao mecanismo e ao grau de obstrução.
1) Mecanismo
- Mecânica: barreira física que obstrui o lúmen
- Funcional: comprometimento da função motora (peristalse), nada mecânico
2) Grau de Obstrução
- Parcial: diarreia paradoxal, eliminação de gases
- Completa: clínica clássica.
Como classificar e diferenciar Obstrução Intestinal quanto à topografia.
- Alta: ↑ dor em cólicas (paroxismos) e vômitos precoces, biliosos (fecaloide se obstrução ileal) e constipação tardia, ↓ disensão abdominal
- Baixa: dor tardia tendendo a ser contínua, vômitos tardios e fecaloides, constipação precoce, ↑distensão abdominal
(V ou F)
Obstrução de íleo tende a se apresentar clinicamente como obstrução de intestino grosso.
Verdadeiro
(V ou F)
A dor abdominal da Obstrução Intestinal tende a ser mais intensa quanto mais alto for o ponto de obstrução.
Verdadeiro, uma vez que intestino grosso é mais complacente.
Qual principal fator prognóstico da Obstrução Intestinal.
- Presença de estrangulamento
(V ou F)
Em relação à obstrução intestinal, considerando que a clínica é altamente sugestiva, só devem ser encaminhados à investigação mais específica e ao centro cirúrgico os pacientes com alto risco de estrangulamento.
Falso, os dados clínicos são pouco confiáveis, logo todos devem ser investigados e, se necessário, encaminhados ao CC.
Papel do toque retal na avaliação da Obstrução Intestinal.
- Massas/Fecaloma/Coágulo: causa mecânica, eles devem ser a causa da obstrução
- Fezes/Gases: causa funcional, porque continua a formar fezes, só não consegue fazer peristalse.
- Sangue: pensar em isquemia, estrangulamento
Alterações laboratoriais esperadas nas fases inicial e avançada da Obstrução Intestinal
- Inicial: alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, IRA pré-renal e hemoconcentração
- Tardia: acidose metabólica com ânion gap ↑, fosfato e lactato ↑, leucocitose com desvio
Mecanismo da Acidúria Paradoxal na vigência de Obstrução intestinal com alcalose metabólica hipoclorêmica.
- Reabsorção de HCO3- devido ↑perda de Cl- nos vômitos
- Hipocalemia grave pode levar à perda de H+ no ducto coletor, mediado pela aldosterona.
Primeiro exame de imagem a ser pedido diante de um quadro sugestivo de Obstrução Intestinal
- Rotina de abdome agudo: radiografia de tórax PA e de abdômen (ortostase e decúbito dorsal)
Achados na Radiografia de Abdome sugestivas de obstrução de delgado e de cólon.
- Delgado: pregas coniventes com aspecto de empilhamento de moedas; níveis hidroaéreos em alturas diferentes (obstrução mecânica). Distensão central
- Cólon: ↓ haustrações. Distensão periférica, grão de café (volvo sigmoide)
Tratamento geral das Obstruções Intestinais
- Dieta zero + SNG,
- Hidratação + Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos
- Antibioticoterapia/profilaxia
± Cirurgia
Quando fazer tratamento conservador ou cirúrgico nos pacientes com Obstrução Intestinal.
- Não operar: obstrução funcional, parcial, carcinomatose, doença de Crohn, abscesso ou carcinomatose
- Operar: refratário ao tto clínico, obstrução completa e estrangulamento.
Diferença entre hérnia encarcerada e estrangulada
- Encarcerada: irredutível
- Estrangulada: comprometimento vascular (isquemia)
Quais são as hérnias mais comuns?
- Inguinal (80%): sendo a INDIRETA a mais comum em números absolutos em qualquer grupo populacional.
- Incisional (10%)
- Femoral e Umbilical (3 a 5%): proporcionalmente são mais comuns nas mulheres
O que é aponeurose?
- Tecido conjuntivo denso que é responsável pela fixação dos músculos aos ossos
Divisão anatômica do Canal Inguinal.
parede anterior e posterior
1) Parede anterior:
- Aponeurose do músculo oblíquo externo: Anel Inguinal Externo (superficial)
2) Parede posterior:
- Fáscia transversalis: Anel Inguinal Interno e Canal Femoral
- Músculo Oblíquo Interno
- Músculo Transverso
Componentes do Canal Inguinal no Homem e na Mulher.
1) Homem
- Funículo espermático: conduto peritônio-vaginal obliterado, cremáster, ducto e vasos deferentes, plexo venoso pampiniforme, vasos espermáticos, ramo genital do nervo genitofemoral
2) Mulher
- Ligamento redondo do útero
Limites anatômicos do Triângulo de Hesselbach
- Inferior: ligamento inguinal (Poupart)
- Medial: borda lateral do mm reto abdominal
- Lateral: vasos epigástricos inferiores
O que é o Triângulo de Hessert e quais seus limites?
- -> Área de maior fragilidade para formação de hérnias (Hessert > Hesselbach)
- Medial: borda lateral do mm reto abdominal
- Superior: borda inferior do mm oblíquo interno
- Inferior: ligamento inguinal
Como diferenciar anatomicamente a hérnia inguinal direta da indireta?
- Indireta: lateral aos vasos epigástricos inferiores e se anuncia pelo canal inguinal interno
- Direta: medial aos vasos epigástricos inferiores e se anuncia pelo enfraquecimento da fáscia transversalis
Causa do surgimento das hérnias inguinais direta e indireta.
- Defeito adquirido: fragilidade da parede posterior do canal inguinal (fáscia transversalis)
- Defeito congênito: patência do conduto peritoneovaginal
Qual tipo de hérnia inguinal é mais comum na infância?
Indireta
De qual lado é mais comum a presença de hérnia inguinal e por quê?
- Lado Direito, porque à esquerda tem o sigmoide que protege.
Como diferenciar clinicamente (semiologia) as hérnias inguinais direta e indireta.
- Exame físico: pct em supina e em ortostase. Manobra de Landivar ou Dedo no canal inguinal e pede para o paciente fazer Valsalva
- Conteúdo herniário tocar a Ponta do Dedo = Indireta;
- Conteúdo herniário tocar Polpa do Dedo = Direta
No que consiste a Manobra de Landivar?
1) Examinador reduz a hérnia e oclui o canal inguinal com o dedo
2) Paciente faz Valsalva
* Hérnia apareceu = direta
* Hérnia não apareceu = indireta
Classificação de NYHUS.
I: Indireta com canal inguinal interno normal II: Indireta com canal inguinal interno dilatado (>2cm) + parede posterior normal III: defeito na parede posterior * a) Direta * b) Indireta * c) Femoral IV: recidivada * a) Direta * b) Indireta * c) Femoral * d) Mista
Conduta nas Hérnias Inguinais.
- Redutível: cirurgia eletiva
- Encarcerada: tentar redução, se reduzir faz eletiva, se não faz de urgência
- Estrangulada: cirurgia de urgência
(V ou F)
A distinção entre hérnia inguinal direta ou indireta é imprescíndivel para melhor abordagem terapêutica.
Falso, o tratamento é o mesmo independente do tipo de hérnia.
Principais técnicas cirúrgicas na abordagem das hérnias inguinais.
- Lichtenstein: de escolha! Sem tensão, coloca tela
- Stoppa: Sem tensão, coloca tela gigante por via pré-peritoneal. Para hérnias bilaterais e recidivadas.
- Shouldice: Com tensão, Imbricação de músculos (sutura um músculo em cima do outro).
- Bassini: Com tensão, faz umas suturas lá
- Laparoscopia: TEP e TAAP, para recidivadas e bilaterais
Qual via de abordagem cirúrgica causa mais complicações tanto no infra como no pós operatório de herniorrafia?
- Via laparoscópica
Qual principal complicação pós operatória precoce e tardia de herniorrafia quanto às vias aberta e laparoscópica.
1) Aberta:
- Precoce: Neuralgia/dor
- Tardia: dor crônica (lesão do ramo genital do nervo genitofermoral)
2) Fechada:
- Precoce: Neuralgia/dor
- Tardia: Recidiva da hérnia
(V ou F)
A orquite isquêmica é uma complicação possível das cirurgias de correção de hérnias inguinais e tal complicação se deve, principalmente, à ligadura inadvertida da artéria cremastérica.
Falso, essa complicação se deve à trombose do plexo venoso pampiniforme. A conduta é expectante e pode evoluir para atrofia testicular ☹️
Limites anatômicos do canal femoral.
- Superior: ligamento Inguinal (Poupart)
- Inferior: Ligamento de Cooper
- Medial: Ligamento Lacunar
- Lateral: Veia Femoral
O que tem no canal femoral.
Vasos linfáticos e linfonodos
De todas as hérnias da parede abdominal, quais têm maior risco de encarceramento?
- Inguinal indireta: maior risco absoluto
- Femoral: maior risco proporcional
Como diferenciar hérnia femoral das inguinais?
- Inguinais: acima do ligamento inguinal
- Femoral: abaixo do ligamento inguinal
Tratamento da hérnia femoral
- McVay: sutura do tendão junto ao ligamento de Cooper.
Característica da Hérnia Obturadora e qual abordagem cirúrgica dela?
- Dor na face medial da coxa
- Laparotomia mediana
(V ou F)
As hérnias inguinais e femoral cursam clinicamente, em geral, com dor abdominal.
Falso. As inguinais cursam com dor inguinal. A femoral causa dor abdominal tipo cólica, geralmente como sinal de complicação (estrangulamento)
Descreva as hérnias:
- Richter
- Littré
- Amyand
- Garangeot
- Pantalona
- Spiegel
- Grynfeltt
- Pétit
- Richter: pinçamento da borda antimesentérica de alça intestinal na região FEMORAL (isquemia sem obstrução)
- Littré: Divertículo de Meckel
- Amyand: Apêndice
- Garangeot: hérnia femoral com apêndice inflamado
- Pantalona: Hérnia mista (direta e indireta)
- Spiegel: hérnia entre a borda lateral do reto abdominal e linha semilunar
- Grynfeltt: triângulo lombar superior (abaixo da 12ª costel)
- Pétit: triângulo lombar inferior (acima da crista ilíaca)
Quais conteúdos herniários mais comuns nas hérnias por deslizamento?
- Bexiga (mais comum)
- Cólon
Principais causas de Íleo Paralítico.
- Pós-operatório: principalmente laparotomia
- Drogas: opioides, bloqueador canal de cálcio, antidepressivo tricíclico
- Distúrbios Hidroeletrolíticos: hipocalemia (principal), hipoNa, alterações do Mg e do Ca
- Inflamação abdominal: apendicite, pancreatite, peritonite, sepse
- Isquemia Intestinal
- Doenças torácicas: fraturas, pneumonia em lobo inferior, IAM.
Clínica do Íleo Adinâmico.
- Dor e distensão abdominal
- Peristalse (-)
- Náuseas e Vômitos
- Parada eliminação de gases e fezes
- Intolerância à dieta
Tempo de recuperação do peristaltismo das vísceras após cirurgia (recuperação do íleo metabólico).
- Duodeno 24h
- Estômago 24-48h
- Cólon 48-72h
Abordagem do Íleo Adinâmico
- Diagnóstico de exclusão: clínica + história de fatores desencadeantes + sem obstrução mecânica identificável
- Tratamento: dieta oral zero, SNG se vômitos, corrigir DHE, suspender drogas, se possível
Medidas preventivas para Íleo Adinâmico.
- Analgesia eficaz no pré e pós operatório: evitando opioides (inibidores da COX-2, gabapentina, paracetamol)
- Nutrição enteral e deambulação precoces
- Laparoscopia em detrimento de laparotomia
O que é Sd de Ogilvie e quais principais causas?
—> Pseudo-obstrução colônica aguda
- Causas:
• Trauma
• Infecções
• Cirurgias torácica, abdominal ou pélvica
• Doença cardíaca (IAM, ICC, arritmias) e renal
Quadro Clínico da Sd de Ogilvie
- Distensão abdominal: primeiro é mais grave sinal
- Dor abdominal difusa
- Constipação
- Peristaltismo presente
Diagnóstico e Tratamento da Sd de Ogilvie
- Diagnóstico: clínica + RX (rotina de abdome agudo) ou coloscopia
- Tratamento
• Não-farmacológico: dieta zero, corrigir DHE, SNG, tubo retal e tratar causa base
• Neostigmina: refratário ao suporte
• Descompressão colônica: refratário à neostigmina
• Cirurgia: refratário à descompressão
Efeito colateral mais temido do tratamento farmacológico da Sd. Ogilvie e como abordar.
- Bradicardia
- Abordar com atropina
Local mais comum de acometimento da Sd Ogilvie?
- Ceco e cólon direito
Principal causa de obstrução de delgado.
Aderências
Causas de aderências intestinais.
- Pós operatório: mais comum e pode ser a causa independente do tempo depois da cirurgia
- Infecções
- Congênita
Fatores de risco para aderência intestinal
- Inflamações abdominais (apendicite, colecistite etc)
- Isquemia
- Corpo estranho
(V ou F)
Cirurgias pélvicas estão mais relacionadas à formação de bridas quando comparadas às abdominais
Verdadeiro.
Quando suspeitar de obstrução intestinal por bridas
Obstrução intestinal + história de cirurgia abdominal
Tratamento da obstrução intestinal por bridas
- Obstrução parcial: suporte (dieta zero, SNG e correção de DHE)
- Obstrução total: lise de aderências
Como prevenir formação de bridas?
- Manejo cuidadoso das alças intestinais
- Hemostasia completa
- Irrigação abundante das vísceras
- Usar fios absorvíveis quando possível
- Preservação e uso do omento ao redor do sítio cirúrgico
- Profilaxia de infecções
Causas mais comuns de obstrução do cólon.
- Neoplasia (principal)
- Volvo
- Divertículo
Local mais comum de obstrução neoplásica no cólon
Distais à flexura esplênica
Local do intestino grosso com maiores chances de romper em decorrência à obstrução?
Ceco (quanto maior a complacência, maior a tensão e maior chance de romper)
Tratamento cirúrgico das obstruções colônicas por neoplasia.
- Colectomia total/subtotal com reconstrução primária (oncologicamente preferível)
- Cirurgia de Hartmann
- Ressecção com anastomose primária
- Stent por colostomia
- Colostomia em alça (tumor reto baixo): faz a colostomia enquanto trata com QTRT para depois operar
Local mais comum do TGI de desenvolvimento de volvo
Cólon: sigmoide (principal) e ceco
Fatores de risco para desenvolvimento de volvo
- Sigmoide: idoso, institucionalizado, doenças psiquiátricas e/ou neurológicas
- Ceco: Homens, meia idade, má fixação do cólon direito.
Complicações do volvo
- Obstrução do lúmen
- Isquemia –> Necrose
Quadro clínico do volvo
- Dor abdominal contínua com períodos de exacerbação do tipo cólica (estas são causadas pelo peristaltismo)
- Intensa distensão intestinal
- Parada na eliminação de gases e fezes
Diagnóstico de Volvo
- Radiografia: sinal do grão de café, U invertido, bico de pássaro, tubo interno dobrado…
Tratamento do volvo
- Sigmoide: descompressão endoscópica (se não der certo deve fazer Hartmann) seguida de Sigmoidectomia eletiva com anastomose primária.
- Ceco: ileocolectomia e colectomia direita.
(V ou F)
O objetivo do tratamento endoscópico do volvo de sigmoide é transformar uma urgência em uma condição eletiva.
Verdadeiro
Objetivos do tratamento do volvo de sigmoide
- Desfazer volvo para restabelecer a vascularização intestinal
- Localizar alterações anatômicas que tenham predisposto ao volvo
O que é a Tríade de Borchardt e a que serve?
Dor intensa, súbita e constante em andar superior do abdome + regurgitação recorrente com pouco vômito + impossibilidade de passagem de SNG.
- Sugere volvo gástrico.
Diagnóstico e Tratamento de Volvo Gástrico.
- Exame contrastado ou EDA
- Gastropexia laparotômica.
Quadro clínico do Megacólon Congênito
- Distensão abdominal
- Vômitos
- Retardo na eliminação de mecônio (demora mais de 24h)
- Saída explosiva de gases e fezes após toque retal
Diagnóstico e Tratamento de Megacólon Agangliônico
1) Diagnóstico
- Manometria anal (screening): mais usado em pacientes com mais idade
- Enema contrastado: zona de transição em cone
- Biópsia retal: padrão-ouro
2) Tratamento
- Ressecção da área agangliônica com anastomose primária
Principal diagnóstico diferencial de Megacólon Congênito
Ânus imperfurado
(V ou F)
Na Doença de Hirschsprung a porção doente do cólon é a dilatada.
Falso, no megacólon agangliônico, a porção doente fica constantemente contraída e a saudável se dilata devido a obstrução intestinal.
Pacientes tipicamente acometidos por fecalomas
- Idosos
- Institucionalizados
- Constipação crônica
- Megacólon (chagásico, agangliônico)
O que é o sinal de Gersuny e o que indica?
- Crepitação provocada pelo deslocamento da parede intestinal do FECALOMA durante descompressão.
Tratamento da obstrução intestinal por fecaloma
- Hidratação
- Fratura digital ou instrumental do fecaloma
- Uso moderado de laxativos
Local mais comum de atresia intestinal
- Delgado, especialmente o duodeno
Quadro clínico, diagnóstico e tratamento de Atresia Duodenal
- Vômitos biliosos precoces e contínuos (primeiras 24-48h de vida do RN)
- Radiografia: sinal da dupla bolha
- By-pass da obstrução com duodenoduodenostomia
O que é o Íleo Meconial?
- Complicação da Fibrose Cística onde o mecônio fica espesso e obstrui o trânsito
Diagnóstico e tratamento do Íleo Meconial
- Enema contrastado: diagnóstico e terapêutico
- Hidratação venosa
Causa mais comum de obstrução intestinal em crianças pequenas.
Intussucepção intestinal
Causas de intussuscepção intestinal
- Criança: idiopática
- Adulto: tumores, divertículo de Meckel, pólipos
Quadro clínico de intussuscepção intestinal
- Dor abdominal
- Massa palpável: em formato de salsicha
- Fezes em geleia de framboesa (groselha)
Diagnóstico e tratamento de intussuscepção intestinal
- Crianças: enema contrastado e cirurgia se refratário
- Adultos: dx com TC e tratamento com cirurgia com ressecção segmentar e anastomose primária.
População mais acometida pelo Íleo Biliar
- Idosos
- Mulheres
Quando pensar em Íleo Biliar?
Paciente com quadro típico de colecistite que tem clínica melhorada espontaneamente e depois de um tempo evolui com quadro de obstrução intestinal
Local mais comum de obstrução do Íleo Biliar
Íleo terminal, próximo à válvula íleo-cecal
O que é a Síndrome de Bouveret?
Obstrução intestinal alta causada por um cálculo biliar impactado no piloro ou duodeno (consequência de fístula entre vesícula e estômago ou duodeno)
Diagnóstico e Tratamento de Íleo Biliar
- Tríade de Rigler: pneumobilia, cálculo ectópico e distensão de delgado.
- Enterolitotomia
Aspecto radiográfico de obstrução intestinal por Ascaris
Miolo de pão
Diagnóstico e tratamento de benzoar
1) Diagnóstico
- EDA (padrão ouro)
2) Tratamento
- Dissolução química: fitobenzoar
- Tratamento endoscópico
- Cirurgia
O que é a Síndrome de Wilkie e em qual situação é mas comum?
- Pinçamento duodenal pela aorta e mesentérica superior
- Ocorre em pessoas com história de emagrecimento substancial rápido
O que é o sinal de Riddler?
Ar
O que é funda e qual seu papel no tratamento das hérnias inguinais?
- Uma espécie de cinto com proteção na região inguinal que impede a herniação do seu conteúdo
- Apresenta taxa de melhora em até 30% dos casos porém está relacionada a fibrose local o que pode dificultar cirurgia futura.
Nome da região onde ocorre o aparecimento das hérnias da região inguinocrural e que deve ser coberta totalmente pela tela em uma cirurgia de hernioplastia videolaparoscópica.
- Orifício Miopectíneo de Fruchaud. A questão especifica abordagem por vídeo porque ela é posterior e consegue visualizar esse orifício.
(V ou F)
O uso de tela no tratamento de hérnias da parede abdominal pode feito, independentemente se há estrangulamento ou não.
Falso, deve-se evitar tela em casos de complicações. Além disso, em crianças nunca deve-se usar telas.
