5. Síndrome da Obstrução Intestinal Flashcards
1
Q
Como classificar e diferenciar Obstrução Intestinal quanto ao mecanismo e ao grau de obstrução.
A
1) Mecanismo
- Mecânica: barreira física que obstrui o lúmen
- Funcional: comprometimento da função motora (peristalse), nada mecânico
2) Grau de Obstrução
- Parcial: diarreia paradoxal, eliminação de gases
- Completa: clínica clássica.
2
Q
Como classificar e diferenciar Obstrução Intestinal quanto à topografia.
A
- Alta: ↑ dor em cólicas (paroxismos) e vômitos precoces, biliosos (fecaloide se obstrução ileal) e constipação tardia, ↓ disensão abdominal
- Baixa: dor tardia tendendo a ser contínua, vômitos tardios e fecaloides, constipação precoce, ↑distensão abdominal
3
Q
(V ou F)
Obstrução de íleo tende a se apresentar clinicamente como obstrução de intestino grosso.
A
Verdadeiro
4
Q
(V ou F)
A dor abdominal da Obstrução Intestinal tende a ser mais intensa quanto mais alto for o ponto de obstrução.
A
Verdadeiro, uma vez que intestino grosso é mais complacente.
5
Q
Qual principal fator prognóstico da Obstrução Intestinal.
A
- Presença de estrangulamento
6
Q
(V ou F)
Em relação à obstrução intestinal, considerando que a clínica é altamente sugestiva, só devem ser encaminhados à investigação mais específica e ao centro cirúrgico os pacientes com alto risco de estrangulamento.
A
Falso, os dados clínicos são pouco confiáveis, logo todos devem ser investigados e, se necessário, encaminhados ao CC.
7
Q
Papel do toque retal na avaliação da Obstrução Intestinal.
A
- Massas/Fecaloma/Coágulo: causa mecânica, eles devem ser a causa da obstrução
- Fezes/Gases: causa funcional, porque continua a formar fezes, só não consegue fazer peristalse.
- Sangue: pensar em isquemia, estrangulamento
8
Q
Alterações laboratoriais esperadas nas fases inicial e avançada da Obstrução Intestinal
A
- Inicial: alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, IRA pré-renal e hemoconcentração
- Tardia: acidose metabólica com ânion gap ↑, fosfato e lactato ↑, leucocitose com desvio
9
Q
Mecanismo da Acidúria Paradoxal na vigência de Obstrução intestinal com alcalose metabólica hipoclorêmica.
A
- Reabsorção de HCO3- devido ↑perda de Cl- nos vômitos
- Hipocalemia grave pode levar à perda de H+ no ducto coletor, mediado pela aldosterona.
10
Q
Primeiro exame de imagem a ser pedido diante de um quadro sugestivo de Obstrução Intestinal
A
- Rotina de abdome agudo: radiografia de tórax PA e de abdômen (ortostase e decúbito dorsal)
11
Q
Achados na Radiografia de Abdome sugestivas de obstrução de delgado e de cólon.
A
- Delgado: pregas coniventes com aspecto de empilhamento de moedas; níveis hidroaéreos em alturas diferentes (obstrução mecânica). Distensão central
- Cólon: ↓ haustrações. Distensão periférica, grão de café (volvo sigmoide)
12
Q
Tratamento geral das Obstruções Intestinais
A
- Dieta zero + SNG,
- Hidratação + Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos
- Antibioticoterapia/profilaxia
± Cirurgia
13
Q
Quando fazer tratamento conservador ou cirúrgico nos pacientes com Obstrução Intestinal.
A
- Não operar: obstrução funcional, parcial, carcinomatose, doença de Crohn, abscesso ou carcinomatose
- Operar: refratário ao tto clínico, obstrução completa e estrangulamento.
14
Q
Diferença entre hérnia encarcerada e estrangulada
A
- Encarcerada: irredutível
- Estrangulada: comprometimento vascular (isquemia)
15
Q
Quais são as hérnias mais comuns?
A
- Inguinal (80%): sendo a INDIRETA a mais comum em números absolutos em qualquer grupo populacional.
- Incisional (10%)
- Femoral e Umbilical (3 a 5%): proporcionalmente são mais comuns nas mulheres
16
Q
O que é aponeurose?
A
- Tecido conjuntivo denso que é responsável pela fixação dos músculos aos ossos
17
Q
Divisão anatômica do Canal Inguinal.
parede anterior e posterior
A
1) Parede anterior:
- Aponeurose do músculo oblíquo externo: Anel Inguinal Externo (superficial)
2) Parede posterior:
- Fáscia transversalis: Anel Inguinal Interno e Canal Femoral
- Músculo Oblíquo Interno
- Músculo Transverso
18
Q
Componentes do Canal Inguinal no Homem e na Mulher.
A
1) Homem
- Funículo espermático: conduto peritônio-vaginal obliterado, cremáster, ducto e vasos deferentes, plexo venoso pampiniforme, vasos espermáticos, ramo genital do nervo genitofemoral
2) Mulher
- Ligamento redondo do útero
19
Q
Limites anatômicos do Triângulo de Hesselbach
A
- Inferior: ligamento inguinal (Poupart)
- Medial: borda lateral do mm reto abdominal
- Lateral: vasos epigástricos inferiores
20
Q
O que é o Triângulo de Hessert e quais seus limites?
A
- -> Área de maior fragilidade para formação de hérnias (Hessert > Hesselbach)
- Medial: borda lateral do mm reto abdominal
- Superior: borda inferior do mm oblíquo interno
- Inferior: ligamento inguinal
21
Q
Como diferenciar anatomicamente a hérnia inguinal direta da indireta?
A
- Indireta: lateral aos vasos epigástricos inferiores e se anuncia pelo canal inguinal interno
- Direta: medial aos vasos epigástricos inferiores e se anuncia pelo enfraquecimento da fáscia transversalis
22
Q
Causa do surgimento das hérnias inguinais direta e indireta.
A
- Defeito adquirido: fragilidade da parede posterior do canal inguinal (fáscia transversalis)
- Defeito congênito: patência do conduto peritoneovaginal
23
Q
Qual tipo de hérnia inguinal é mais comum na infância?
A
Indireta
24
Q
De qual lado é mais comum a presença de hérnia inguinal e por quê?
A
- Lado Direito, porque à esquerda tem o sigmoide que protege.
25
Como diferenciar clinicamente (semiologia) as hérnias inguinais direta e indireta.
- Exame físico: pct em supina e em ortostase. Manobra de Landivar ou Dedo no canal inguinal e pede para o paciente fazer Valsalva
* Conteúdo herniário tocar a Ponta do Dedo = Indireta;
* Conteúdo herniário tocar Polpa do Dedo = Direta
26
No que consiste a Manobra de Landivar?
1) Examinador reduz a hérnia e oclui o canal inguinal com o dedo
2) Paciente faz Valsalva
* Hérnia apareceu = direta
* Hérnia não apareceu = indireta
27
Classificação de NYHUS.
```
I: Indireta com canal inguinal interno normal
II: Indireta com canal inguinal interno dilatado (>2cm) + parede posterior normal
III: defeito na parede posterior
* a) Direta
* b) Indireta
* c) Femoral
IV: recidivada
* a) Direta
* b) Indireta
* c) Femoral
* d) Mista
```
28
Conduta nas Hérnias Inguinais.
- Redutível: cirurgia eletiva
- Encarcerada: tentar redução, se reduzir faz eletiva, se não faz de urgência
- Estrangulada: cirurgia de urgência
29
(V ou F)
| A distinção entre hérnia inguinal direta ou indireta é imprescíndivel para melhor abordagem terapêutica.
Falso, o tratamento é o mesmo independente do tipo de hérnia.
30
Principais técnicas cirúrgicas na abordagem das hérnias inguinais.
- Lichtenstein: de escolha! Sem tensão, coloca tela
- Stoppa: Sem tensão, coloca tela gigante por via pré-peritoneal. Para hérnias bilaterais e recidivadas.
- Shouldice: Com tensão, Imbricação de músculos (sutura um músculo em cima do outro).
- Bassini: Com tensão, faz umas suturas lá
- Laparoscopia: TEP e TAAP, para recidivadas e bilaterais
31
Qual via de abordagem cirúrgica causa mais complicações tanto no infra como no pós operatório de herniorrafia?
- Via laparoscópica
32
Qual principal complicação pós operatória precoce e tardia de herniorrafia quanto às vias aberta e laparoscópica.
1) Aberta:
- Precoce: Neuralgia/dor
- Tardia: dor crônica (lesão do ramo genital do nervo genitofermoral)
2) Fechada:
- Precoce: Neuralgia/dor
- Tardia: Recidiva da hérnia
33
(V ou F)
A orquite isquêmica é uma complicação possível das cirurgias de correção de hérnias inguinais e tal complicação se deve, principalmente, à ligadura inadvertida da artéria cremastérica.
Falso, essa complicação se deve à trombose do plexo venoso pampiniforme. A conduta é expectante e pode evoluir para atrofia testicular ☹️
34
Limites anatômicos do canal femoral.
- Superior: ligamento Inguinal (Poupart)
- Inferior: Ligamento de Cooper
- Medial: Ligamento Lacunar
- Lateral: Veia Femoral
35
O que tem no canal femoral.
Vasos linfáticos e linfonodos
36
De todas as hérnias da parede abdominal, quais têm maior risco de encarceramento?
- Inguinal indireta: maior risco absoluto
| - Femoral: maior risco proporcional
37
Como diferenciar hérnia femoral das inguinais?
- Inguinais: acima do ligamento inguinal
| - Femoral: abaixo do ligamento inguinal
38
Tratamento da hérnia femoral
- McVay: sutura do tendão junto ao ligamento de Cooper.
39
Característica da Hérnia Obturadora e qual abordagem cirúrgica dela?
- Dor na face medial da coxa
| - Laparotomia mediana
40
(V ou F)
| As hérnias inguinais e femoral cursam clinicamente, em geral, com dor abdominal.
Falso. As inguinais cursam com dor inguinal. A femoral causa dor abdominal tipo cólica, geralmente como sinal de complicação (estrangulamento)
41
Descreva as hérnias:
- Richter
- Littré
- Amyand
- Garangeot
- Pantalona
- Spiegel
- Grynfeltt
- Pétit
- Richter: pinçamento da borda antimesentérica de alça intestinal na região FEMORAL (isquemia sem obstrução)
- Littré: Divertículo de Meckel
- Amyand: Apêndice
- Garangeot: hérnia femoral com apêndice inflamado
- Pantalona: Hérnia mista (direta e indireta)
- Spiegel: hérnia entre a borda lateral do reto abdominal e linha semilunar
- Grynfeltt: triângulo lombar superior (abaixo da 12ª costel)
- Pétit: triângulo lombar inferior (acima da crista ilíaca)
42
Quais conteúdos herniários mais comuns nas hérnias por deslizamento?
- Bexiga (mais comum)
| - Cólon
43
Principais causas de Íleo Paralítico.
- Pós-operatório: principalmente laparotomia
- Drogas: opioides, bloqueador canal de cálcio, antidepressivo tricíclico
- Distúrbios Hidroeletrolíticos: hipocalemia (principal), hipoNa, alterações do Mg e do Ca
- Inflamação abdominal: apendicite, pancreatite, peritonite, sepse
- Isquemia Intestinal
- Doenças torácicas: fraturas, pneumonia em lobo inferior, IAM.
44
Clínica do Íleo Adinâmico.
- Dor e distensão abdominal
- Peristalse (-)
- Náuseas e Vômitos
- Parada eliminação de gases e fezes
- Intolerância à dieta
45
Tempo de recuperação do peristaltismo das vísceras após cirurgia (recuperação do íleo metabólico).
- Duodeno 24h
- Estômago 24-48h
- Cólon 48-72h
46
Abordagem do Íleo Adinâmico
- Diagnóstico de exclusão: clínica + história de fatores desencadeantes + sem obstrução mecânica identificável
- Tratamento: dieta oral zero, SNG se vômitos, corrigir DHE, suspender drogas, se possível
47
Medidas preventivas para Íleo Adinâmico.
- Analgesia eficaz no pré e pós operatório: evitando opioides (inibidores da COX-2, gabapentina, paracetamol)
- Nutrição enteral e deambulação precoces
- Laparoscopia em detrimento de laparotomia
48
O que é Sd de Ogilvie e quais principais causas?
---> Pseudo-obstrução colônica aguda
- Causas:
• Trauma
• Infecções
• Cirurgias torácica, abdominal ou pélvica
• Doença cardíaca (IAM, ICC, arritmias) e renal
49
Quadro Clínico da Sd de Ogilvie
- Distensão abdominal: primeiro é mais grave sinal
- Dor abdominal difusa
- Constipação
- Peristaltismo presente
50
Diagnóstico e Tratamento da Sd de Ogilvie
- Diagnóstico: clínica + RX (rotina de abdome agudo) ou coloscopia
- Tratamento
• Não-farmacológico: dieta zero, corrigir DHE, SNG, tubo retal e tratar causa base
• Neostigmina: refratário ao suporte
• Descompressão colônica: refratário à neostigmina
• Cirurgia: refratário à descompressão
51
Efeito colateral mais temido do tratamento farmacológico da Sd. Ogilvie e como abordar.
- Bradicardia
| - Abordar com atropina
52
Local mais comum de acometimento da Sd Ogilvie?
- Ceco e cólon direito
53
Principal causa de obstrução de delgado.
Aderências
54
Causas de aderências intestinais.
- Pós operatório: mais comum e pode ser a causa independente do tempo depois da cirurgia
- Infecções
- Congênita
55
Fatores de risco para aderência intestinal
- Inflamações abdominais (apendicite, colecistite etc)
- Isquemia
- Corpo estranho
56
(V ou F)
| Cirurgias pélvicas estão mais relacionadas à formação de bridas quando comparadas às abdominais
Verdadeiro.
57
Quando suspeitar de obstrução intestinal por bridas
Obstrução intestinal + história de cirurgia abdominal
58
Tratamento da obstrução intestinal por bridas
- Obstrução parcial: suporte (dieta zero, SNG e correção de DHE)
- Obstrução total: lise de aderências
59
Como prevenir formação de bridas?
- Manejo cuidadoso das alças intestinais
- Hemostasia completa
- Irrigação abundante das vísceras
- Usar fios absorvíveis quando possível
- Preservação e uso do omento ao redor do sítio cirúrgico
- Profilaxia de infecções
60
Causas mais comuns de obstrução do cólon.
- Neoplasia (principal)
- Volvo
- Divertículo
61
Local mais comum de obstrução neoplásica no cólon
Distais à flexura esplênica
62
Local do intestino grosso com maiores chances de romper em decorrência à obstrução?
Ceco (quanto maior a complacência, maior a tensão e maior chance de romper)
63
Tratamento cirúrgico das obstruções colônicas por neoplasia.
- Colectomia total/subtotal com reconstrução primária (oncologicamente preferível)
- Cirurgia de Hartmann
- Ressecção com anastomose primária
- Stent por colostomia
- Colostomia em alça (tumor reto baixo): faz a colostomia enquanto trata com QTRT para depois operar
64
Local mais comum do TGI de desenvolvimento de volvo
Cólon: sigmoide (principal) e ceco
65
Fatores de risco para desenvolvimento de volvo
- Sigmoide: idoso, institucionalizado, doenças psiquiátricas e/ou neurológicas
- Ceco: Homens, meia idade, má fixação do cólon direito.
66
Complicações do volvo
- Obstrução do lúmen
| - Isquemia --> Necrose
67
Quadro clínico do volvo
- Dor abdominal contínua com períodos de exacerbação do tipo cólica (estas são causadas pelo peristaltismo)
- Intensa distensão intestinal
- Parada na eliminação de gases e fezes
68
Diagnóstico de Volvo
- Radiografia: sinal do grão de café, U invertido, bico de pássaro, tubo interno dobrado...
69
Tratamento do volvo
- Sigmoide: descompressão endoscópica (se não der certo deve fazer Hartmann) seguida de Sigmoidectomia eletiva com anastomose primária.
- Ceco: ileocolectomia e colectomia direita.
70
(V ou F)
| O objetivo do tratamento endoscópico do volvo de sigmoide é transformar uma urgência em uma condição eletiva.
Verdadeiro
71
Objetivos do tratamento do volvo de sigmoide
- Desfazer volvo para restabelecer a vascularização intestinal
- Localizar alterações anatômicas que tenham predisposto ao volvo
72
O que é a Tríade de Borchardt e a que serve?
Dor intensa, súbita e constante em andar superior do abdome + regurgitação recorrente com pouco vômito + impossibilidade de passagem de SNG.
- Sugere volvo gástrico.
73
Diagnóstico e Tratamento de Volvo Gástrico.
- Exame contrastado ou EDA
| - Gastropexia laparotômica.
74
Quadro clínico do Megacólon Congênito
- Distensão abdominal
- Vômitos
- Retardo na eliminação de mecônio (demora mais de 24h)
- Saída explosiva de gases e fezes após toque retal
75
Diagnóstico e Tratamento de Megacólon Agangliônico
1) Diagnóstico
- Manometria anal (screening): mais usado em pacientes com mais idade
- Enema contrastado: zona de transição em cone
- Biópsia retal: padrão-ouro
2) Tratamento
- Ressecção da área agangliônica com anastomose primária
76
Principal diagnóstico diferencial de Megacólon Congênito
Ânus imperfurado
77
(V ou F)
| Na Doença de Hirschsprung a porção doente do cólon é a dilatada.
Falso, no megacólon agangliônico, a porção doente fica constantemente contraída e a saudável se dilata devido a obstrução intestinal.
78
Pacientes tipicamente acometidos por fecalomas
- Idosos
- Institucionalizados
- Constipação crônica
- Megacólon (chagásico, agangliônico)
79
O que é o sinal de Gersuny e o que indica?
- Crepitação provocada pelo deslocamento da parede intestinal do FECALOMA durante descompressão.
80
Tratamento da obstrução intestinal por fecaloma
- Hidratação
- Fratura digital ou instrumental do fecaloma
- Uso moderado de laxativos
81
Local mais comum de atresia intestinal
- Delgado, especialmente o duodeno
82
Quadro clínico, diagnóstico e tratamento de Atresia Duodenal
- Vômitos biliosos precoces e contínuos (primeiras 24-48h de vida do RN)
- Radiografia: sinal da dupla bolha
- By-pass da obstrução com duodenoduodenostomia
83
O que é o Íleo Meconial?
- Complicação da Fibrose Cística onde o mecônio fica espesso e obstrui o trânsito
84
Diagnóstico e tratamento do Íleo Meconial
- Enema contrastado: diagnóstico e terapêutico
| - Hidratação venosa
85
Causa mais comum de obstrução intestinal em crianças pequenas.
Intussucepção intestinal
86
Causas de intussuscepção intestinal
- Criança: idiopática
| - Adulto: tumores, divertículo de Meckel, pólipos
87
Quadro clínico de intussuscepção intestinal
- Dor abdominal
- Massa palpável: em formato de salsicha
- Fezes em geleia de framboesa (groselha)
88
Diagnóstico e tratamento de intussuscepção intestinal
- Crianças: enema contrastado e cirurgia se refratário
| - Adultos: dx com TC e tratamento com cirurgia com ressecção segmentar e anastomose primária.
89
População mais acometida pelo Íleo Biliar
- Idosos
| - Mulheres
90
Quando pensar em Íleo Biliar?
Paciente com quadro típico de colecistite que tem clínica melhorada espontaneamente e depois de um tempo evolui com quadro de obstrução intestinal
91
Local mais comum de obstrução do Íleo Biliar
Íleo terminal, próximo à válvula íleo-cecal
92
O que é a Síndrome de Bouveret?
Obstrução intestinal alta causada por um cálculo biliar impactado no piloro ou duodeno (consequência de fístula entre vesícula e estômago ou duodeno)
93
Diagnóstico e Tratamento de Íleo Biliar
- Tríade de Rigler: pneumobilia, cálculo ectópico e distensão de delgado.
- Enterolitotomia
94
Aspecto radiográfico de obstrução intestinal por Ascaris
Miolo de pão
95
Diagnóstico e tratamento de benzoar
1) Diagnóstico
- EDA (padrão ouro)
2) Tratamento
- Dissolução química: fitobenzoar
- Tratamento endoscópico
- Cirurgia
96
O que é a Síndrome de Wilkie e em qual situação é mas comum?
- Pinçamento duodenal pela aorta e mesentérica superior
| - Ocorre em pessoas com história de emagrecimento substancial rápido
97
O que é o sinal de Riddler?
Ar
98
O que é funda e qual seu papel no tratamento das hérnias inguinais?
- Uma espécie de cinto com proteção na região inguinal que impede a herniação do seu conteúdo
- Apresenta taxa de melhora em até 30% dos casos porém está relacionada a fibrose local o que pode dificultar cirurgia futura.
99
Nome da região onde ocorre o aparecimento das hérnias da região inguinocrural e que deve ser coberta totalmente pela tela em uma cirurgia de hernioplastia videolaparoscópica.
- Orifício Miopectíneo de Fruchaud. A questão especifica abordagem por vídeo porque ela é posterior e consegue visualizar esse orifício.
100
(V ou F)
| O uso de tela no tratamento de hérnias da parede abdominal pode feito, independentemente se há estrangulamento ou não.
Falso, deve-se evitar tela em casos de complicações. Além disso, em crianças nunca deve-se usar telas.
