4. Síndrome Álgica - Abdominal Flashcards
Características das dores:
1) Somática (parietal)
2) Visceral
3) Referida
1) Dor bem localizada: fibras mielinizadas tipo A, de resposta rápida
2) Dor mal localizada ± sintomas vagais (↓FC, ↓ PA; sudorese): fibras não mielinizadas tipo C, de resposta lenta,
3) Dor percebida longe do estímulo de origem: estímulo é captado por outros segmentos medulares.
Causa mais comum de abdome agudo?
Apendicite aguda
(V ou F)
Em causas de abdome cirúrgico, em geral, a dor precede os vômitos.
Verdadeiro
Dois parâmetros clínicos mais importantes sugestivos de peritonite.
- Irritação peritoneal: descompressão e/ou percussão dolorosas
- Defesa abdominal involuntária.
Diferenças entre fleimão, abscesso e plastrão.
- Inflamação em si
- Coleção organizada de material purulento
- Massa inflamada palpável.
Exames de imagem da rotina de abdome agudo.
- Radiografia de Tórax em PA
- Radiografia de Abdome total (panorâmica) em ortostase e decúbito dorsal.
2 principais hipóteses diagnósticas, para cada:
1) Dor abdominal difusa + distensão + hiperperistaltismo
2) Dor abdominal difusa + hipoperistaltismo.
1) Obstrução intestinal aguda e Porfiria Intermitente Aguda
2) Obstrução intestinal crônica e Íleo Paralítico
3 principais indicações cirúrgicas “imediatas” para abdome agudo..
- Peritonite
- Obstrução aguda
- Isquemia aguda
Quando usar laparotomia em detrimento da laparoscopia na abordagem de abdome agudo?
- Cirurgias abdominais prévias
- Instabilidade hemodinâmica
- Grande distensão abdominal
Causas principais de Pancreatite Aguda
- Litíase biliar (1º lugar): quanto ↓cálculo, ↑ risco
- Álcool (2º lugar)
- CPRE
- Trauma (1º em crianças)
- Drogas: ácido valproico, estrogênio, azatioprina.
- HiperCa (↑ativação de enzimas pancreáticas) ↑ Triglicérides
- Picada de escorpião: Tytius trinitatis
Características da dor abdominal da Pancreatite Aguda
Início súbito, no epigastro ou em barra, irradiando para dorso e melhora na posição maometana.
Quadro clínico da pancreatite aguda.
- Dor abdominal
- Febre
- Icterícia: alguns pacientes
- ↓ Nível de consciência
- Sinal de Cullen: equimose periumbilical
- Sinal de Gray-Turner: equimose em flanco
- Sinal de Fox: equimose na base do pênis
O que é Retinopatia de Purtscher?
- Complicação rara de pancreatite, tem exsudato algodonoso e hemorragia entre o disco óptico e a mácula.
Qual papel da USG na avaliação de um quadro de pancreatite aguda?
- Identificação de colelitíase
Qual exame padrão ouro para diagnóstico e avaliação de pancreatite aguda e quando solicitá-lo?
- TC abdome contrastada
- 48 a 72h após início dos sintomas
Critérios de Atlanta para diagnóstico de Pancreatite Aguda.
2 ou +
- Clínica típica
- ↑amilase ou lipase séricas >3x LSN
- TC ou RNM abdome (+ USG)
Critérios de gravidade na Pancreatite Aguda.
- Ranson ≥3
- Apache II ≥8
- PCR ≥150
- BISAP ≥3 (padrão ouro para avaliar prognóstico)
Segundo Critérios de Atlanta Modificados, o que seria pancreatite leve, moderadamente grave e grave?
- Leve: sem falência orgânica e sem complicações.
- Moderada: Ou falência transitória (<48h) ou complicação
- Grave: Com falência persistente (geralmente com complicação)
Segundo Critérios e Atlanta para diagnóstico de Pancreatite Grave, o que é:
1) Disfunção Orgânica
2) Complicação Local
3) Complicação Sistêmica
1) Choque (PAS<90), insuficiência pulmonar (PAO2 <60), IRA (Cr>2 após hidratação) e sangramento gastrointestinal (>500ml/24h)
2) Necrose, pseudocisto ou abscesso
3) CIVD (plq <100.000, fibrinogênio <100, produtos de degradação do fibrinogênio >80ug/ml), cálcio <7,5
Característica do líquido pleural secundário à pancreatite.
- Exsudato rico em Amilase
Tratamento da Pancreatite Aguda.
- Leve: dieta zero, repouso, analgesia (opioide), infusão de cristalóides (correção de distúrbios hidroeletrolítico e ácido-base)
- Grave: Leve + UTI + reposição volêmica potente (diurese ≥0,5ml/kg/h) + suporte nutricional + CPRE?
Quando e como reiniciar a dieta na Pancreatite Aguda?
- Leve: após melhora clínica, ↓dor e vômitos e ↓PCR – Via Oral
- Grave: o mais precocemente possível. – Via enteral, mas se não tolerar faz NPT (deve substituir, não associar!)
Quando e qual antibioticoterapia fazer no tratamento da pancreatite aguda?
- Necrose infectada e abscesso pancreático.
- Carbapenêmicos (imipinem) ou cipro+metronidazol
Quando fazer CPRE com papilotomia na pancreatite aguda?
- Suspeita de colangite ou obstrução biliar evidenciadas por imagem.
- Nas primeiras 48-72h
Principais complicações da pancreatite aguda e como abordar.
- Coleção fluida: conservador
- Pseudocisto: conservador
- Necrose pancreática: conservador
- –> Suspeita de infecção= punção percutânea guiada por TC, se (+) faz atb ± cirurgia
Quando e como fazer necrosectomia na pancreatite aguda?
- Se necrose infectada (ar pela TC)
- Faz o mais tardiamente possível (espera esfriar o processo e deixa a necrose se organizar)
- Necrosectomia por via laparotômica
Melhor momento para fazer colecistectomia na pancreatite aguda?
- Pancreatite Leve: antes da alta
- Pancreatite Grave: após 6 semanas
Localização anatômica do apêndice.
- Região posteromedial do ceco, na confluência das tênias colônicas.
Qual variedade de posição anatômica mais comum do apêndice.
Apêndice retrocecal
Paciente típico de apendicite?
- Homem de 10-40 anos
Principal causa de apendicite.
- Obstrução: fecalito o apendicolito
(V ou F)
Quanto mais grave é a apendicite, mais provável de ter sido desencadeada por fecalito/apendicolito.
Verdadeiro
História clássica de apendicite aguda?
- Dor periumbilical (dor visceral) que evoluiu para dor em FID (dor parietal)
Bactérias mais comuns na inflamação do apêndice?
- Bactericides
- E. coli
- Peptostreptococcus
- Pseudomonas
Quando colher culturas do líquido peritoneal na vigência de apendicite?
- Imunodeprimidos
- Uso recente de atb
- Internação recente ou provenientes de cuidados de saúde
(V ou F)
Além de dor abdominal, apendicite aguda costuma cursar com febre alta, náuseas, vômitos, anorexia.
Falso, a febre costuma ser baixa (±38ºC)
Descreva os sinais:
- Blumberg
- Rovsing
- Lenander
- Obturador
- Iliopsoas
- Lapinsky
- Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney
- Dor na FID após compressão na FIE
- Temp retal > 1ºC e relação à Temp axilar
- Dor hipogástrica à flexão e rotação interna da coxa direita.
- Dor provocada pela extensão e abdução da coxa direita com paciente em decúbito lateral esquerdo.
- Dor à compressão da FID quando se eleva o MID do paciente.
Principais diagnósticos diferenciais de Apendicite Aguda.
- Doença inflamatória intestinal
- Afecções ginecológicas: torção de ovário, ectópica rota
- Diverticulite à direita
Quando pedir e quais exames de imagem solicitar na suspeita de apendicite aguda?
– <48h com apresentação atípica ou em mulher, criança e idoso: USG (grávida e criança) ou TC (idoso ou mulher não grávida)
- Gestante com US duvidosa pode fazer RNM
– >48h sem peritonite difusa: TC
Alterações imagenológicas sugestivas de apendicite aguda.
- Diâmetro AP ≥6mm
- Sinal do Alvo
- Espessamento da parede do apêndice
- Presença de apendicolito
- Ausência de gás no interior do apêndice
- Borramento da gordura periapendicular
A que serve a Escala de Alvarado?
- Avaliação da probabilidade diagnóstica de apendicite.
Quando preferir laparoscopia em detrimento da cirurgia aberta no tratamento da apendicite?
- Dúvida diagnóstica
- Mulheres em idade fértil
- Obesos
- Perfurações
Tipos de incisões na cirurgia aberta de apendicectomia.
- McBurney: oblíqua no QID
- Davis-Rockey: transversa no QID
Complicações mais comuns e da apendicectomia e como abordar.
- Abscesso de parede (infecção de sítio cirúrgico): deve explorar ferida e se tiver pus tem que fazer imagem pra ver cavidade abdominal. Faz atb + dreno e tchau.
- Obstrução intestinal: conservador até cirurgia
Complicação mais grave da apendicite aguda e o que fazer
- Pileflebite: trombose séptica da veia porta
- Antibiótico + anticoagulante
Tratamento apendicite tardia (>48h), de acordo com exame de imagem:
1) Exame normal
2) Peritonite difusa
3) Abscesso
4) Fleimão
1) Exame normal: apendicite simples (antibioticoprofilaxia + apendicectomia)
2) Peritonite difusa: estabilização + atb + cirurgia de urgência
3) Abscesso: drenagem guiada + ATB + colono após 4-6sem ± apendicectomia tardia
4) Fleimão: ATB + colono após 4-6sem + apendicectomia
O que fazer se na hora da cirurgia de apendicectomia o apêndice estiver aparentemente normal?
Tira mesmo assim e Avalia abdome em busca de alguma outra alteração.
Fases da apendicite aguda e conduta em cada uma.
- Fase I (edematosa/catarral): apendicectomia + antibioticoprofilaxia
- Fase II (flegmatosa): apêndice muito edemaciado. Igual fase I
- Fase III (gangrenosa): necrose transmural. Apendicectomia + antibioticoterapia + dreno
- Fase IV (perfurativa): Fase III + lavagem da cavidade
Principal local de acometimento da doença diverticular do cólon.
- Sigmoide: inserção das artérias retas (vasa recta)
Paciente típico de diverticulose.
- Idoso (sem preferência por sexo)
- Países industrializados ocidentais
Quadro clínico da doença diverticular do cólon.
- Assintomático
- Pode ser dolorosa se associada à Sd. Intestino Irritável.
Principal divertículo de intestino delgado.
Divertículo de Meckel: anomalia congênita mais comum do aparelho digestivo.
3 principais complicações do Divertículo de Meckel.
- Sangramento: mais comum, sobretudo em crianças
- Diverticulite: a mucosa gástrica do divertículo irrita os adjacentes
- Obstrução: intussuscepção ou volvo
O que é a diverticulite?
- Inflamação pericolônica causada pela perfuração de um ou mais divertículos.
Clínica da Diverticulite
- Apendicite do lado esquerdo
Como diferenciar a dor da Diverticulite de outras causas de abdome agudo?
- Dor já está presente há alguns dias antes do atendimento médico
- Paciente já teve outros episódios semelhantes
Classificação de Hinchey.
- Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico
- Estágio II: abscesso pélvico
- Estágio III: peritonite purulenta generalizada
- Estágio IV: peritonite fecal generalizada.
Principais exames de imagem para diagnóstico de Diverticulite e quais não devem ser feitos.
- TC (principal), USG e RNM
- Não fazer: colonoscopia e enema opaco.
Principal diagnóstico diferencial de Diverticulite e como deve ser feita tal diferenciação.
- Câncer de retossigmoide
- Colonoscopia após 4-6sem de resolução do quadro.
Principais complicações da diverticulite.
- Abscesso
- Peritonite
- Fístula
- Obstrução
Tratamento diverticulite não complicada:
1) Sintomas Mínimos
2) Sintomas Exuberantes
1) Sintomas mínimos: dieta líquida sem resíduos + atb oral
2) Sintomas exuberantes: dieta zero + atb EV + HV + colono
Tratamento diverticulite complicada:
1) Hinchey I e II
2) Hinchey III e IV
3) Fístulas
1) Drenagem guiada por TC (se ≥4cm) + atb EV + colono + cirurgia eletiva
2) Cirurgia de urgência (Hartmann)
3) Atb EV + colono + cirurgia eletiva
→ Hinchey III pode fazer lavagem laparoscópica, deixa dreno, esfriar o processo para só depois operar.
Quando operar diverticulite não complicada?
- Imuncomprometidos
- Após 3º episódio (ou 2º?)
- Incapacidade de excluir câncer
Qual local mais comum de fístula e de obstrução como complicação de diverticulite?
- Colovesical
- Delgado: aderência ao fleimão ou abscesso.
Em qual situação de diverticulite pode ser tentada a Lavagem laparoscópica em detrimento da cirurgia de urgência?
Hinchey III: faz lavagem + drenos + atb
O que é porfiria?
- Doença causada pelo acúmulo de porfirinas, em decorrência da falta de alguma enzima
Principais fatores desencadeantes para Porfirina Intermitente Aguda.
- Álcool
- Fumo
- Drogas: barbitúricos, atb com sulfa, metoclopramida
- Infecções, cirurgias e dieta hipocalórica: ↓carboidratos
- Estrogênio
Quadro clínico da Porfiria Intermitente Aguda
- Dor abdominal
- Hiperatividade simpática: ↑FC e PA, sudorese
- Neuropatia periférica: fraqueza muscular assimétrica e hiporreflexia
- Sintomas psiquiátricos
- Convulsão
Principal diagnóstico diferencial de obstrução intestinal devido o quadro dor abdominal + hiperperistaltismo.
Porfirina Intermitente Aguda
Diagnóstico de Porfiria Intermitente Aguda.
- Dosagem urinária de PBG (>50): fica roxo quando expõe à luz.
Tratamento de Porfiria Intermitente Aguda
- Administração exógena de Heme (mais eficaz): hematina
- Administração de carboidratosm(mais usado): desvio da Succinil-CoA para outras reações
(V ou F)
Estado hiperosmolar não cetótico pode simular abdome agudo, assim como a Cetoacidose diabética, uma vez que em ambas as situações há hiperglicemia.
Falso. Dor abdominal, náuseas, vômitos e ritmo de Kussmaul só ocorrem na CAD.
Fonte de intoxicação pelo chumbo.
- Baterias
- Automobilística
- Tipas
- Projéteis de arma de fogo (dentro do corpo)
Manifestações clínicas do saturnismo.
- Abdominal: dor em cólica (principal), náuseas, vômitos, anorexia…
- Anemia: microcítica e hipocrômica com pontilhados basofílicos
- Amnésia: encefalopatia, dificuldade de concentração (chumbado)
Diagnóstico e Tratamento do Saturnismo.
- Dosagem de chumbo sérico (>25)
- Quelante: EDTA, Dimercaprol
Agente etiológico e forma de transmissão da Febre Tifoide.
- Salmonella entérica sorotipo typhi
- Via fecal-oral
Fatores intrínsecos de proteção à infecção pelo agente etiológico da febre tifoide.
- Acidez gástrica
- Barreira intestinal íntegra
Quadro clínico da febre tifoide.
- Dor abdominal
- Febre
- Sinal de Faget
- Exantema maculopapular
Principais complicações da febre tifoide.
- Hemorragia digestiva (mais comum)
- Perfuração ileal (mais grave)
Grupos mais suscetíveis a se tornarem carreadores crônicos da Salmonella typhi.
- Mulheres idosas
- Doenças biliares (litíase ou anormalidades)
- Crianças
Diagnóstico de Febre tifoide.
- 1ª a 2ª semana: hemocultura
- 3ª a 4ª semana: coprocultura
- Mielocultura (mais sensível de todos)
Conduta na febre tifoide.
- Notificar
- Ceftriaxone/Ciprofloxacino
- Cloranfenicol (1ª escolha apenas pelo
MS) - Dexametasona se choque ou coma
Profilaxia de Febre tifoide.
- Medidas sanitárias
- Vacina: ↓ imunogenicidade, útil apenas para os de grande risco (trabalhadores do esgoto, viajantes para áreas superendêmicas etc)
Quais artérias que formam o sistema de irrigação intestinal é quem irrigam?
- Tronco celíaco: composto pelas aa. hepática comum, esplênica (lienal) e gástrica esquerda –> irrigam esôfago, estômago, fígado, pâncreas e porção proximal do duodeno.
- Mesentérica Superior: irriga resto do intestino delgado, ceco, cólon ascendente e metade do transverso.
- Mesentérica Inferior: resto do intestino grosso, até região proximal do reto.
Quais são as áreas mais propensas à isquemia colônica?
- Flexura esplênica (área de Griffiths): principal
- Junção retossigmoide (área de Sudeck)
(V ou F)
Dentre as síndromes isquêmicas intestinais, as mesentéricas (aguda e crônica) representam a maioria.
Falso, a maioria é composta pela colônica (70-75%)
Grupo populacional mais suscetível ao desenvolvimento de colite isquêmica.
- Idosos (principal)
- Doença ateromatosa, DM, vasculites, cirurgias de aorta!
Manifestações clínicas e diagnóstico da Colite Isquêmica
- Dor abdominal + hematoquezia + febre + hipotensão
- Enema opaco (thumbprintings sign) ou colonoscopia (mucosa hemorrágica)
Qual papel da arteriografia e da revascularização no diagnóstico/tratamento da Colite Isquêmica?
Nenhum! A doença é da microvasculatura, logo o exame/procedimento não têm efeito.
Tratamento da Colite Isquêmica.
- Suporte: dieta zero, hidratação, atb
- Colectomia se: refratariedade, peritonite, hemorragia profusa, colite fulminante, estenose/obstrução
Principal artéria obstruída na isquemia mesentérica aguda?
Mesentérica superior
Como diferenciar isquemia mesentérica da colônica?
- IMA de delgado: população heterogênea, dor mais intensa, pior estado geral, fator predisponente e ausência de sangramento retal.
- Colite isquêmica: idosos, clínica mais sutil, sangramento retal
Exames diagnósticos principais e o que revelam na isquemia mesentérica?
- Radiografia: pneumatose intestinal, sinal das impressões digitais
- Doppler: fluxo sanguíneo variável (rastreio)
- TC/AngioTC:dilatação do cólon, espessamento de parede, falha de enchimento, gás intramural (melhor exame inicial)
- Angiografia mesentérica seletiva (padrão ouro): falha de enchimento
Principais causas da Isquemia Mesentérica e como diferenciá-las.
- Embolia da artéria mesentérica (50%): cardiopatia emboligênica (FA, IAM
- Vasoconstricção (20-30%): sepse/choque, drogas vasoativas, cocaína
- Trombose arterial (15-25%): aterosclerose
- Trombose venosa (5%): coagulopatias tipo fator V de Leiden, SAF
.
Clínica da Isquemia Mesentérica Aguda.
- Dor abdominal desproporcional ao exame físico
- ↑ peristalse que evolui para aperistalse
- Lenander reverso (T retal < T axilar)
- ↑ FR (acidose metabólica)
Tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda.
- -> Medidas Gerais: dieta zero, analgesia, hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos, antibiótico e monitorização
- Êmbolo/Trombo: Heparinização + Laparotomia (êmbolo/trombectomia + avaliação da alça) + papaverina ± second look
- Vasoconstricção não oclusiva: papaverina. laparotomia se refratário ou peritonite.
Principal causa de isquemia mesentérica crônica.
- Doença aterosclerótica
Paciente típico + quadro clínico da isquemia mesentérica crônica
- Mulher, meia idade/idosa, tabagista
- Dor abdominal com alimentação, emagrecimento (medo de comer) sinais de isquemia no corpo (claudicação, angina estável etc)
Diagnóstico e tratamento da Isquemia Mesentérica Crônica.
- Angiografia (padrão ouro)
- Revascularização cirúrgica se jovem ou angioplastia (stent) se comorbidades.
(V ou F)
A pancreatite crônica é resultado de inflamação contínua do órgão, resultando em lesão parenquimatosa passível de reversão parcial com interrupção do processo lesivo.
Falso, uma vez estabelecida doença, esta é irreversível, as condutas visam evitar progressão.
Causas principais de Pancreatite Crônica
- Álcool: mais comum
- Fibrose cística: principal em crianças
- Autoimune: imunoglobulina IgG4
- Tropical (Ásia e África): crianças e jovens
- Hereditária
Quadro clínico da Pancreatite Crônica.
- Dor abdominal: principal sintoma, associada à alimentação
- Emagrecimento: medo de comer
- Esteatorreia: déficit nutricional
- Diabetes Mellitus
- Icterícia
Diagnóstico de Pancreatite Crônica.
- Histopatológico: padrão ouro
- USG endoscópica: exame que mostra alterações mais precoces
- TC/RNM: calcificações, pseudocistos, trombose de veia porta
- CPRE: sempre fazer antes da cirurgia
- Teste da Secretina, elastase e gordura fecal: avaliação direta e indireta da função pancreática
Tratamento clínico da Pancreatite Crônica.
- -> Cessar etilismo e tabagismo
- Esteatorreia: lipase + IBP + recomendações dietéticas (↓consumo de gordura e fracionar refeições)
- Diabetes: hipoglicemiantes orais ± insulinoterapia
- Dor: escala analgésica da OMS. Pode associar antidepressivos.
Indicações de tratamento cirúrgico da Pancreatite Crônica.
- Dor intratável
- Complicações: pseudocisto, obstrução biliar
- Incapacidade de fazer diferencial de câncer de pâncreas
- -> SEMPRE fazer CPRE antes do procedimento
Tratamento cirúrgico da Pancreatite Crônica
- Doença de Grande Ducto (com dilatação >7mm): pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de
roux (Puestow-Parrington-Rochelle) - Doença de Pequenos Ductos (sem dilatação): Whipple modificada (calcificações na cabeça) ou Child (calcificação em corpo/cauda)
Complicação mais frequente da cirurgia de CHILD (pancreatectomia distal).
Deiscência de ducto pancreático
Principal complicação da Pancreatite Crônica e quando suspeitar e o que fazer?
- Trombose de Veia Esplênica
- Hipertensão portal com varizes em fundo gástrico isoladas.
- Esplenectomia
Classificação da Pancreatite Crônica.
- Doença de grandes ductos (dilatada): homem, ↑esteatorreia,
DM e calcificações. CPRE e Secretina alterados - Doença de pequenos ductos (s/ dilatação): mulher, ↓esteatorreia, DM e calcificações. CPRE normal e Secretina levemente alterado.
Como diferenciar massas intra-abdominais palpáveis de massas da parede pela semiologia?
- Parede abdominal: não ultrapassa linha média e permanece palpável após contração da musculatura abdominal (Sinal de Fothergill)
- Intra-abdominal: o contrário
