3. Hemorragia Digestiva Flashcards
(V ou F)
O hematócrito dosado em até 24h após sangramento digestivo é um bom parâmetro para avaliação da perda sanguínea.
Falso, apenas 1-2 dias após o sangramento é que ele se altera
Volume inicial a se repor no paciente em casos de sangramento digestivo.
- Adulto: 1500 a 2000
- Criança: 20ml/kg
O que pode ser definido como hemorragia digestiva maciça?
Perda de 2000 a 3000ml de sangue
Quais as medidas iniciais para estabilização clínica do paciente com Hemorragia Digestiva?
- 2 acessos venosos periféricos calibrosos: para reposição volêmica com RL
- Coletar sangue para provas laboratoriais
- Monitorização: monitor cardíaco, PA, oxímetro e cateter vesical
- Dieta zero
- Drogas: a depender do tipo de hemorragia (IBP, terlipressina, drogas vasoativas…)
Quando considerar que paciente com hemorragia digestiva está estável?
- PAS>100mmHg
- FC <100bpm
- Diurese: 0,5ml/kg/h no adulto e 1ml/kg/h na criança
Classificação da Hemorragia Digestiva quanto à localização.
- Alta: proximal ao ângulo de Treitz (MAIS COMUM)
- Baixa: distal ao ângulo de Treitz (maioria no cólon)
- -> Ângulo de Treitz é a flexura duodenojejunal
Utilidade do Cateter Nasogástrico na distinção entre HDA e HDB.
- -> Coloca o CNG, faz lavagem gástrica e aspira, se:
- Sangue ou borra de café = HDA
- Com bile, sem sangue = HDB provável
- Sem sangue, sem bile = HDA provável
Causas mais frequentes de HDA.
- DUP
- Varizes
- Lacerações de Mallory-Weiss
- Erosões gastroduodenais
Quem são os pacientes de Alto Risco na vigência de Hemorragia Digestiva Alta?
- Idosos (>60 anos)
- Choque, instabilidade hemodinâmica, hipotensão postural
- Hematêmese volumosa
- Melena persistente
- Uso de AINES/Anticoagulantes
- Ressangramento em quem já foi tratado
Quando realizar EDA em pacientes com HDA?
SEMPRE.
- Alto risco: primeiras 6h
- Baixo Risco: 6 a 24h
Classificação de Forrest
- Forrest I: risco ALTO de ressangramento (90%)
- Ia: sangramento arterial em jato
- Ib: sangramento lento, “babando”
- Forrest II
- IIa: vaso visível não-sangrante = risco ALTO (50%)
- IIb: coágulo aderido = risco intermediário (30%)
- IIc: hematina na base da úlcera (black spot) = risco BAIXO (10%)
- Forrest III: úlcera com base clara, sem sangramento (<5%)
Tratamento clínico e endoscópico da DUP sangrante
- Clínico: Dieta zero, HV, IBP, suspensão de drogas preciptantes e erradicação de H. pylori
- Endoscópico: para Forrest I, IIa e IIb. Fazer terapia combinada (injeção de epinefrina + termocoagulação). Considerar hemoclipes para Forrest Ia.
- Forrest IIb: deve retirar o coágulo, avaliar e abordar a úlcera.
Quando indicar cirurgia para DUP sangrante?
- Falha terapêutica endoscópica: após 2 tentativas
- Instabilidade hemodinâmica após ressuscitação vigorosa (>6U de hemácias)
- Sangramento pequeno e contínuo com necessidade de trasfusão (>3U de hemácia/dia)
- Choque associado à hemorragia recorrente
Qual procedimento cirúrgico para controle do sangramento de DUP duodenal?
- Pilorotomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular + piloroplastia
Tratamento cirúrgico para sangramento da DUP gástrica.
- Tipo I: Antrectomia + Recontrução em BI/BII
- Tipos II e III: Antrectomia + Vagotomia troncular + Reconstrução em BI/BII
- Tipo IV: Gastrectomia subtotal + Reconstrução em Y de Roux
Quando pensar em HDA por Lacerações de Mallory-Weiss?
- Alcoolista + vômitos de repetição após libação alcoólica + HDA.
- Hiperêmese gravídica
Qual localização do sangramento na Sd de Mallory-Weiss?
- Junção esofagogástrica (mucosa e submucosa)
Qual tratamento/profilaxia para úlcera de estresse (Lesão Aguda da Mucosa Gástrica) e qual complicação dessa medida?
- IBP: tratamento endoscópico tem resultado ruim
- Pneumonia aspirativa: elevação do pH gástrico permite colonização bacteriana do estômago.
Indicações de Profilaxia de Gastrite/Úlcera de Estresse
- Coagulopatia
- Ventilação mecânica >48h
- TCE (GCS<10)
- Queimadura >35% de SC
- Politrauma
- Pré e pós-op
- Insuficiência Hepática e Renais Agudas
- História de DUP ou Hemorragia Gástrica
Variáveis para avaliação prognóstica de DUP.
A: age >60
B: blood pressure (PAs<100 e FC >100)
C: comorbidades (IRA, hepatopatia, cardiopatia…)
D: diagnóstico da etiologia do sangramento (Mallory Weiss não conta)
E: EDA (Forrest)
O que preciso saber sobre Lesão de Dieulafoy?
- Causa desconhecida
- Artéria dilatada na submucosa gástrica (pequena curvatura)
- Sangramento Maciço
- Tratamento Endoscópico
O que preciso saber sobre Hemobilia?
- Causa: trauma ou cirurgica de via biliar
- Clínica (Tríade de Sandblom): HDA + Dor em hipocôndrio D + Icterícia
- Dx e Tratamento: Arteriografia
O que preciso saber da Ectasia Vascular Antral Gástrica?
- Estômago em Melancia: sangramento fortão
- Mulher
- Cirrose
- Colagenose
- Tratamento: ferro, transfusão
O que é a Sd. de Boerhaave?
Ruptura esofágica espontânea (aumento súbito da pressão) que ocorre após vômitos (geralmente precedido de libação alcoólica ou alimentar)
- Dor súbita em região torácica/epigástrica
O que preciso saber da Fístula Aortoentérica
- HDA vultuosa + prótese aórtica por aneurisma
3 causas mais comuns de Hemorragia Digestiva Baixa na população geral
- 1º Diverticulose
- 2º Angiodisplasia
- 3º Neoplasia colorretal
3 causas mais comuns de Hemorragia Digestiva Baixa em Jovens
- 1º Divertículo de Meckel
- Doença Inflamatória Intestinal
- Pólipo Juvenil
2 causas mais comuns de hemorragia digestiva baixa em crianças.
- Intussuscepção intestinal
- Divertículo de Meckel
→ Sabiston diz que a intussuscepção é a 1ª e o Harrison diz que é Meckel
Primeiro exame complementar na abordagem de hemorragia digestiva baixa?
Endoscopia Digestiva Alta
Quando realizar colonoscopia ou arteriografia/cintilografia na abordagem diagnóstica de hemorragia digestiva baixa?
- Colonoscopia: sangramentos leve/moderado
- Cintolo/Arteriografia: sangramentos maciços’
Qual velocidade de sangramento consegue ser avaliada pelos seguintes exames de imagem:
1) Cintolografia de hemácias marcadas
2) Angio-TC
3) Arteriografia
1) >0,1 ml/min: mais sensível
2) >0,3-0,5 ml/min
3) >0,5-1 ml/min: mais específico
Qual principal artéria evolvida nos casos de hemorragia digestiva baixa?
Mesentérica superior: irriga desde o delgado até metade do transverso
Como a arteriografia consegue ser terapêutica nos casos de sangramento intestinal?
- Injeção de vasopressina
- Embolização arterial com gel foam
3 principais complicações da colonoscopia
- Aerocolia (1ª): excesso de ar no cólon
- Sangramento pós polipectomia (2ª)
- Perfuração (3ª)
Tratamento cirúrgico da hemorragia digestiva baixa.
Colectomia total/subtotal + anastomose ileorretal ou ileostomia
Qual origem do sangramento diverticular?
Arterial: vasa recta (arteríolas - pontos de fragilidade do lúmen)
Principal localização do sangramento diverticular
Cólon direito
(V ou F)
Na maioria das vezes, o sangramento diverticular ocorre na ausência de diverticulite.
Verdadeiro
Conduta mais adequada após estabilização hemodinâmica de um sangramento diverticular que cessou?
Conduta expectante.
(V ou F)
Sangramento é a complicação mais frequente do Divertículo de Meckel
Verdadeiro. A inflamação é 2ª mais comum.
Local mais comum do Divertículo de Meckel
Borda antimesentérica do íleo terminal
Método mais acurado para diagnóstico de Divertículo de Meckel
Cintilografia: realça mucosa gástrica (presente no divertículo)
Qual Diagnóstico mais provável:
1) Dor à evacuação + sangramento vivo em pequena quantidade que cessa após evacuação
2) Dor perianal + febre + descarga purulenta
3) Sangramento vivo indolor (dor só se prolapso/trombose)
4) Prurido anal + drenagem insistente de secreção purulenta
1) Fissura perianal
2) Abscesso anal
3) Hemorróida interna
4) Fístula Anal
