5- Pós-Renal Flashcards
1
Q
Nefrolitíase
A
- Doença Crônica com alta taxa de recorrência
- Fatores de risco: hx pessoal de nefrolitíase; hx familiar; baixa ingesta hídrica; urina ácida (resistencia a insulina, DM 2 , obesidade, diarreia cronica); hx de gota; HAS; Cx bariátrica; uso prolongado de indinavir e Ceftriaxona; infecção urinaria cronica/recorrente
- Mais comum em ♂ entre 20-40 anos
- 70-80% são compostos de sais de cálcio e maioria são de oxalato de cálcio (40-70%), podem ser puros (incomum) ou mistos quando associado a hidroxiapatita e ácido úrico(mais comum)
- O 2o calculo mais frequente é o de estrututa (10-20%) e em 3o o de ácido úrico (5-10%) e por 40 o de cistina (2-3%)
2
Q
Nefrolitíase - Patogênese
- Principal inibidor da formação do calculo é a ingesta de H2O (urina diluída) inibe todas as fase de formação d é um calculo.
- Citrato,pirofosfato e magnésio também inibem a nucleacao do oxalato de cálcio
A
- Supersaturação: ↑ da [] de sais na urina (alguns dependem do pH, mas o de oxalato de cálcio não é afetado pelo pH) - pH <5 (ácido úrico e cistina); pH>7 (fosfato de cálcio e estrututa)
- Nucleacao: ocorre a formação dos cristais podendo ser homogênea/1a em cristais puros ou heterogênea/epitaxial/2a.
- Crescimento e agregação: já possui o calculo formado
3
Q
Nefrolitíase - Manifestações Clínica
*Pode ser assintomática
A
- Cólica nefrótica (espasmos ureterais) que duram 20-60`. Dor varia conforme localização do calculo, maioria em flanco que irradia para bolsa escrotal (♂) e para grandes lábios (♀).
- Obstrução nos pontos de constrição fisiológica: (1) junção ureteropelvica (mais comum*), (2) terço medio do ureter; (3) junção vesicoureteral. Maioria impacta de maneira TRANSITÓRIA.
- Sinal de Giordano + (distensão aguda da capsula renal)
- Hematuria (macro/micro)
- COMPLICACOES: infecção/sepse/pielonefrite OU anúria (IRA pós-renal) -> 1a CONDUTA É A DESOBSTRUCAO*
- Pielonefrite/sepse: febre alta, calafrios, leucocitose c/ desvio p/ E
- Hidronefrose
4
Q
Nefrolitíase - Tipos de cálculos
** Outros FR pra desenvolver cálculo por saia de cálcio: acidose tubular do tipo 1**; hiperoxaluria; hiperuricosúria; hipocitraturia; hiperparatireoidismo primário e anormalidades da estrutura renal
A
- Sais de cálcio (+ frequenete): mais comum é por oxalato de cálcio devido a uma HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA/PRIMÁRIA (sem hipercalcemia). NÃO EXCLUIR CÁLCIO DA DIETA.
- Estruvita (ou fosfato de amônio magnesiano): calculo grande coraliforme, relacionado a ♀c/ ITU (urease) de repetição por bactérias produtoras de urease - Proteus/Klebsiella/Pseudomonas que faz uma urina alcalina são germes produtores de UREASE
- Ácido Úrico: se puro é rádio transparente ao RX (não sendo visualizado), relacionado ao ↑ uricosuria e com urina ácida (idoso com gota). É o único calculo passível de ser dissolvido*.
5
Q
Nefrolitíase - Diagnóstico
- *A presença de cristais urinário (cristaluria) NÃO garante o dx de litíase, pois pode ocorre em pessoas normais, nao formadoras de calculo (nucleacao não indica calculo)
- Pela TC não consegue diferenciar os tipos de cálculos (da para pensar que ácido úrico,cistina e estrutura possuem uma densidade menor que o de oxalato de cálcio)
A
- TC HELICOIDAL NÃO CONTRASTADO (Padrão- ouro): imagem hipertensa com delimitação branca (vê todos os cálculos exceto o por indinavir/medicamento)
- USG: imagem hiperecoida/hiperecogenica que forma sombra acústica. BOM PARA GESTANTE.
- RM é inferior a TC, indicada para gestantes
- Rx (não vê calculo de ácido urico) e urografia excretora (uso de contraste) não são usados de rotina
6
Q
Nefrolitíase - Tratamento Agudo
- Melhorar a contratura espasmódica relaxando a musculatura lisa ureteral (AINEs e bloqueadores a-1-adrenergicos)*
- Maioria conservadora por serem <5mm
- Calculos assintomáticos: nao intervir, exceto se obstrucao/infecção
A
- Analgesia: AINE (1a opção,VO); Opioides (2a opção, quem não tolera AINE,não melhora contração lisa)
- Cálculos ≤ 1 cm ou ≤10mm : terapia médica expulsiva com bloq. alfa-1-adrenergicos (Tansulosina) + AINEs (ambos relaxam diretamente a musculatura) por 4-6 semanas. Bloqueadores do canal de cálcio (nifedipine) também podem ajudar (2a opção)
- Cálculos >1 cm ou >10mm: INTERVENÇÃO UROLÓGICA
- Cálculos COMPLICADOS (infecção/anúria/IRA/sintomas refratários): 1o deve ser feito a DESOBSTRUÇÃO com stent ureteral (duplo J) ou nefrostomua percutânea.**
7
Q
Nefrolitíase >1cm ou >10mm - Intervenção Urológica
*Em litíase complicada o 1o passo é a DESOBSTRUÇÃO (e não a retirada do calculo) cm stent duplo J ou nefrostomia percutânea (único J)
A
- Litotripsia com ondas de choque extra corpórea (LECO/LOCE): 1a escolha para cálculos PROXIMAIS e <2 cm (pelve/ureter proximal). Emite fortes ondas mecânica que pode complicar com hematoma perinefrico. Contraindicado na GRAVIDEZ, aneurisma de artéria renal/aorta.
- Nefrolitotomia Percutânea: Cálculos PROXIMAIS e >2cm; cálculos coraliforme; localiza dos no polo renal inferior e refratários ao LOCE.
- Litotripsia por Ureterorrenoscopia: Ureter Médio e DISTAL (2a escolha para proximal)
- Nefrolitotomia aberta (Anatrofica): refratário aos métodos acima e para cálculos complexos e extensos (coraliforme)
8
Q
Nefrolitíase - Tratamento Crônico (PREVENÇÃO)
Dx de hipercalciuria idiopática: aumento excreção de cálcio >300mg/d em homens e >250mg/d em mulheres sem motivo aparente
A
- Aumento da ingesta hídrica (2-3L/d)* em todos os casos.
- Sais de Calcio (hipercalciuria idiopatica): NÃO RESTRINGIR CÁLCIO DA DIETA (pois pode ↑ oxaluria). Restringir Sódio/sal e Proteínas animais (↓ a acidez que tira Ca do osso e a calciúria) + TIAZIDICOS (↓ calciúria por ↑ reabsorção de Ca e Na no TD)
- Estruvita: retirada de todo calculo + ATB (cultura) e se refratário Ácido Acetohidroxamico (inibidor da urease)
- Ac Urico: Restringir PURINAS e SÓDIO na dieta (churrasco + cerveja); alcalizar urina (bicarbonato ou citrato de K+ ou acetazolamida) e se refratários Alopurinol
9
Q
Calculos de Cistina
A
- Cistinuria: autossômica recessiva caracterizada pela perda urinaria de aminoácidos básicos (cistina,lisina,ornitina e arginina)
- Cálculos são duros e radiopacos
- Dx: analise direta do calculo, cristais hexagonais (EAS), dosagem de cistina
- TTO: aumento da ingesta hídrica + alcalinizacao urinaria (citrato de K ou bicarbonato de sódio + acetazolamida) + D-penicilamina (inibe formação de cistina nas células)
10
Q
Hiperplasia Prostática Benigna
*Prostata de função de nutrição para espermatozoide, impede com que eles cristalizem.
A
- Desenvolvimento na zona de TRANSIÇÃO *
- FR: idade avançada (única relação c/ CA); hx familiar de doença precoce (genética) e presença de testiculo (produção androgênios).
- Com a idade avançada há ↑ da Testosterona transformada pela 5-a-redutase em diidrotestosterona (DHT) que ↑ os receptores de androgênio e fatores de crescimentos e de proliferação glandular.
- Componente estático: obstrucao mecânica pelo tecido hiperplasia o
- Componente dinamico/funcional: obstrucao por ↑ tônus do músculo liso (fibras a-1-adrenergica fazer hiperestimulacao simpática)
- Hipertrofia do detrusor (bexiga): ↓ capacidade de armazenamento
11
Q
HPB - Quadro Clinico
- Prostatismo
- Tamanho da próstata nao tem relação com o grau dos sintomas*
A
- Sintomas obstrutivos: hesitansia; jato fraco, intermitência; jato afilado; esvaziamento incompleto; gotejamento terminal e pós-miccional
- Sintomas irritativo/armazenamento: urgência miccional, frequência aumentada, nictúria, incontinência de urgência, incontinência por transbordamento
- Complicacoes: retencao urinaria aguda; infecção urinaria/prostatismo; litíase vesical; falência do detrusor (descompensação vesical); IRA/IRC; hematuria
12
Q
HPB - Diagnostico
- Clinico
- HBP e adenocarcinoma de próstata não possuem nenhuma relação, e o HBP não se transforma em adenocarcinoma
- PSA varia com a idade e volume prostático e não é câncer específico
A
- IPSS: estratifica os sintomas, composto por 7 perguntas e com notas de 0-5. Sintomas leves (0-7); moderada (8-19); grave (25-35)
- Toque retal: aumento simétrico, fibrose láctico e sulco interglobular preservado, sem nódulos endurecidos (adenocarcinoma)
- EAS; Ur; Cr; PSA (<4,0ng/ml)
- USG, cistoscopia e urodinâmico (não é obrigatório)
13
Q
HPB - Tratamento
- Depende do grau dos sintomas clinico e nao do tamanho da prostata*
- IPSS<8 (leve) - acompanhamento regular anual; IPSS ≥8 (medio/grave) - iniciar tto de terapia combinada
- Indicação absoluta de intervenção cirúrgica: retencao urinaria aguda, ITU repetição, hematuria macroscópica persistente, litíase vesical**, IR, divertículo vesicais grandes
A
- Bloqueadores alfa-adrenergicos: doxazosina (nao seletivo) e tansulosina (seletivo), ↓ tônus prostático/relaxa musculatura lisa e a resistencia do colo vesical cusados pela estimula ao simpática (efeito funcional). Podem causar hipotensão postural, tonteira, fraqueza, cefaleia e rinite. (Principais)* Efeito mais rápido.
- Inibidores da 5-alfa redutase (antiandrogênicos): finasterida, visa ↓ volume glandular e a obstrução da uretra (impede formação de DHT) - EFEITO SÓ DEPOIS DE 6-12 Meses e só se a próstata tiver tamanho aumentado.
- Anticolinérgico (oxibutinina, tolterolina): indicada para sintomas graves de armazenamento
- Cirurgia (resseccao transuretral da prostata - RTUP):não responsivo a medicamentos ou com complicacoes (retencao, hidronefrose, bexigoma, IRA)
14
Q
Adenocarcinoma de Próstata
- HPB não é fator de risco para adenocarcinoma
- QC mais tardio apos doença avançada c/ obstrucao urinaria, hematuria e hematose permita
- Neoplasia intraepitelial da próstata corresponde a um tumor não invasivo, considerado uma lesão pre- maligna, representa a transição entre o epitélio benigno e o adenocarcinoma*
A
- CA mais comum em ♂ depois CA pele não melanoma
- FR: >65 anos; raça negra; hx familiar precoce/esporádico (2x mais risco que população geral); mutações BRCA-1 e BRCA-2; mutação HPC-1; IGF-1; dieta rica em gordura e obesidade
- Fusão dos genes TM-PRSS2-ERG
- Inicia na ZOANA PERIFÉRICA * (area mais externa que demora para ocorrer sintomas) com padrão glandular
- Rastreamento não é consensual; indicado para ♂ ≥50 anos ou ≥45 anos + fator de risco
15
Q
Adenocarcinoma de Prostata - Rastreamento ou Screening
- DECISÃO COMPARTILHADA COM O PACIENTE
- Causas não malignas de PSA aumentado (especifico da prostata e não de cancer): HPB; prostatite; pos-biopsia; cistoscopia; ejaculacao; trauma perineal, toque retal*
- 5-alfa-redutase pode resultar em reducao do PSA (x2)
A
- Toque retal: suspeito (nódulo, induração ou assimetria lobar acentuada) independente do PSA -> BIÓPSIA por USG transretal
- PSA ≥ 4ng/dl e em maiores de 60 anos c/ PSA>2,5 -> BIÓPSIA
- Refinamentos do PSA: velocidade de crescimento >0,75 ng/ml/ano; densidade>0,15; Fração libre <25%
* Aumento da FRAÇÃO LIVRE do antígeno prostático específico (PSA) está associado a HPB, e quanto menor a fração livre maior chance de ser Câncer
* Aumento de PSA TOTAL é relacionado ao Câncer
