1- Sd Nefritica e Nefrotica Flashcards
Rim
Função de secreção de escórias nitrogenadas vindo do metabolismo proteico (excreção)
Filtração glomerular (quantificara pela TFG - 140L/d que da entre 80-120ml/min de filtrado)
Reabsorção do filtrado no sistema tubular formando a urina
Participação metabólica, endócrinas e equilíbrio hidroeletrolítico
Anatomia do rim
Comprimento longitudinal: 11 cm
Lobos renais: uma pirâmide de Malpighi + tecido cortical adjacente -> contém toda a estrutura do néfron
Fáscia de Geroto: tecido gorduroso envolta da cápsula renal
Córtex: início da depuração do sangue
- Colunas de Bertin (entre as pirâmides de Malpighi)
Medula: interna
- Pirâmide de Malpighi: base limite cortical e vértice para os cálices
- Papilas -> abertura para os cálices renais através dos Ductos de Bellini
Via urinária alta:
- Cálice Menor
- Cálice Maior
- Pelve
- Uretra
Néfron
Unidade funcional dos rins
Associação do corpúsculo de Malpighi (tufo capilar glomerular + cápsula de Bowman) com o sistema tubular ( TCP + Alça de Henle + TCD + TC)
- Corpúsculo de Malpighi: Córtex
- Túbulo contorcido proximal : Córtex
- Alça de Henle: Medula
- Túbulo contorcido distal: Córtex
- túbulo coletor: cortex + medula (mais medular)
Cápsula de Bowman ou Glomerular
- Folheto Parietal (externo) ou endotélio fenestrado: recebe o sangue [IF GRANULOSO]
- Membrana basal: que abrange vários endoteliais e entre essas alças capilares glomerulares há o MESANGIO (tecido conjuntivo de sustentação) [IF CONTINUO]
- Folheto Visceral(interno) formado pelo processo podocitário fenestrado [IF Granuloso] - fendas de filtração
Aparelho justaglomerular
Conjunto de células justaglomerulares (modficação da camada média das arteríolas aferentes)+ mácula densa
Mácula densa: túbulo contorcido distal + aproximação da arteríola aferente (ao nível das células justaglomerulares)
Função do AJG: secreção de renina
Vascularização renal
RIAIAER
**Papila é a menos vascularização ocasionando a necrose papilar por AINEs, An falciforme,
DM,obstrução,pielonefrite grave (clínica semelhante à nefrolitíase)
Artéria Renal (hilo)
Artérias Interlobares (entre as pirâmides)
Artérias Arciformes (limite entre córtex/medula)
Artérias Interlobulares (direção a cápsula)
Arteríolas Aferentes (entra formando glomérulo)
Arteríolas Eferentes (saem do glomerulo para nutrir parênquima do córtex renal e reabsorção tubular)
Vasos retos: arteríolas 2as das eferentes para nutrir medula renal (nutrição mais escassa)
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR (TFG) nos corpúsculo de Malpighi devido a HIPOPERFUSÃO GLOMERULAR
(1)Arteríola aferente: VASODILATAÇÃO, determinante da resistencia vascular renal, mantendo a autorregulação da TFG, com os receptores de estiramento presente nos miócitos da aferente.
↑ PA = vasoconstrição da arteríola aferente
↓ PA =vasodilatação vasodilatação da aferente em ação conjunta com PGE2,cininas a e óxido nítrico)
(2)Arteríola eferente: VASOCONSTRIÇÃO, possui controle da pressão hidrostática por ter mais músculo liso de contração/relaxamento, sendo que quanto mais contraída maior a pressão e maior o volume filtrado. Liberando renina e angiotensina (resposta ao baixo fluxo renal)
(3)Aparelho justaglomerular: feedback tubuloglomerular ajustando a filtração glomerular de acordo com o fluxo -> depende da reabsorção de cloreto pelas células da mácula densa
↓ NaCl chegando na mácula densa -> menos cloreto é reabsorvido -> vasodilatação da arteríola aferente (vice-versa)
(4)Retenção hidrossalina e natriurese: hipovolemia -> renina -> angiotensina II -> estimula produção de aldosterona pelas suprarrenais -> retenção de Na e H2O pelos túbulos renais -> restauração do fluxo renal
Hipervolemia: inibição renina + ação do Peptídeo Natriuretico Atrial (PNA) induz efeito natriuretico -> restaura a o fluxo e TFG norma
Túbulo contorcido PROXIMAL
Maior reabsorção do filtrado glomerular (65% -2/3) -> BALANÇO GLOMERULAR
Principal eletrólito reabsorvido: SÓDIO (por Nak-ATPase) responsável por reabsorção conjuntade glicose, AA, fosfato e ácido úrico/urato**
Água é reabsorvida por osmose levando junto sódio, cloreto e potássio através do mecanismo de solvent drag
- Principais ânions reabsorvidos: BICARBONATO (HCO3) na 1a porção do e o CLORETO (Cl-) na 2a porção do TCP
*BICARBONATO para ser reabsorvido precisa ser convertido em CO2 +H2O com a ajuda de H+ (secretado na troca de Na+) e da anidrase carbônica
HCO3- + H+ H2CO3 CO2 + H2O
**Acetazolamina (Diamox) diurético que inibe a anidrase carbônica inibindo a reabsorção de bicarbonato e de sódio no TCP resultando em natriurese e bicarbonaturia = alcalino ação urinária
***Cloreto é reabsorvido por cotransporte K+/Cl- na membrana basolateral gerando ácido fórmico
Túbulo contorcido PROXIMAL
Reabsorção de:
- GLICOSE
- ÁCIDO ÚRICO
- FOSFATO
- BICARBONATO
Alça de Henle (“homer”) - mecanismo de CONTRACORRENTE
Reabsorção de 25% do sódio filtrado
Importante para OSMOLARIDADE urinária do fluido tubular
CONCENTRA medula
- Mecanismo de contracorrente
- Porção descendente da alça é permeável a água e impermeável a soluto
- Porção ascendente impermeável a água e permeável a saída de solutos -> ação carreador Na-K-2Cl -> concentração urinária hipo-osmolar
- Furosemida inibe o carregador gerando perda volêmica renal e não perde sódio*
Túbulo contorcido DISTAL
- Reabsorção de 5% do líquido e Na+ OU Ca++ (de carga positiva)
- Carreador Na
- Contém a mácula densa
- Principal sítio de regulação da reabsorção tubular de cálcio, sob ação do PTH
- Néfron distal: TCD + TC
- Ação do HCTZ: alta excreção de sódio
Túbulo COLETOR CORTICAL
Reabsorção de 5% do líquido e sódio filtrados
Equilíbrio hidroeletrolítico
- TC CORTICAL: responsivo à ALDOSTERONA (reabsorção distal de sódio eletrogênica e secreção de K+ OU H+) - troca Na por H ou K
- Célula principal: reabsorve Na+ e secreta K+
- Célula intercalada: reabsorve Na+ e secreta H+ (H+-ATPase que acidifica a urina com pH mín de 4,5)
- Toda acidose causa hipercalemia -> H+ e K+ saem e entram juntos devido a ação da bomba de sódio e potássio
Túbulo Coletor MEDULAR
Ação da VASOPRESSINA (ADH)
Reabsorção de água
Concentra a urina
*Quanto maior a osmolarida mais concentrada está a urina - varia de 50- 1200mOSm/L *
Alterações de tamanho Renal NORMAL ou AUMENTADO
1) DM
2) DOENÇA POLICÍSTICA
3) AMILOIDOSE
4) ANEMIA FALCIFORME
5) ESCLERODERMITE
6) NEFROPATIA OBSTRUTIVA
7) NEFROPATIA PELO HIV
Causas de necrose de papila:
PHODA
- Pielonefrite grave
- Hemoglobina S (ANEMIA FALCIFORME)
- Obstrução urinária
- Diabetes
- Analgésicos (nefropatia analgésica)
Presença de deformidade calicial renal
Avaliar pielonefrite crônica
GNDA
HEMATÚRIA GLOMERULAR
(<1/3 dos casos de sangue na urina maioria de causa urológica )
Hematúria/eritrócito dismórfico Cilindros hematicos Proteinúria >1g/24h Não há coágulos (elimina no TCP a uroquinase anticoagulante) HÁS
Principal glomerulonefrite primária no mundo?
Principal causa de hematúria glomerular primária ?
Principal causa de hematúria glomerular persistente?
Principal causa de hematúria glomerular isolada?
Doença de Berger
Qual a principal causa de hematúria glomérular ?
GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCOCICA (GNPE) OU DOENÇA DE BERGER
GRANULOMATOSE DE WEGENER
Granulomatose com Poliangeíte
- Entre 30-49 anos
- Vasculite de pequenos vasos (capilares)
- Multissistêmica (76% pulmão, 87% VA superiores, 61% Rim)
- Pauci- imune
- Glomerulonefrite rapidamente crescente
- Hemoptise, hematúria, proteinúria, queixas otorrinológicas frequentes
- Anticorpo c-ANCA
Síndromes Glomerulares
1) Glomerulonefrite aguda ou Síndrome Nefrítica
2) Glomerulonefrite rapidamente progressiva
3) Síndrome Nefrótica
4) Alterações Urinárias Assintomáticas: hematúria glomerular isolada e proteinúria isolada
5) Doenças Glomerulares Trombóticas
SÍNDROME NEFRÍTICA ou GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA ou GLOMERULITE
Processo inflamatório agudo nos glomérulos
“Urina presa”
“Urina escura e avermelhada”
“Rosto inchado”
“Pressão alta”
Hematúria DISMÓRFICA macro e microscópica com CILINDROS HEMÁTICOS (EAS) -> 100% dos casos
Proteinúria subnefrótica (de 150mg/d a 3,5g em 24h)
Oligúria
HAS
Edema periorbitario ou generalizado/anasarca (↓ débito urinário -> retenção urinária e ↓ renina -> edema e HAS)
Azotemia (retenção de Ur e Cr)
Cilindros urinários no EAS
Glicoproteína de Tamm-Horsfall é secretada pela parede da alça de Henle que se deposita no néfron distal na qual podem ser aderida várias células moldando um corpo cilíndrico-tubular descamavel
Cilindros acelulares:
- hialinos (encontrados em pessoas normais, se em ↑↑ indica desidratação/DIu/esforço físico ou febre)
- céreos (disfunção renal avançada)
- largos(insuf rena crônica - dilatação do TC)
- graxos (lipíduria - sd nefrótica)
Cilindros celulares (processo patológico):
- epiteliais (lesão tubular renal - NTA)
- Granulosos (NTA ou Glomerulares)
- hemáticos (clássicos da glomerulonefrite)
- leucocitários/piocitários (glomerulonefrite ou nefrites tubulointersticiais)
CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÍTICA ou GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
70%: deposição glomerular de imunocomplexos contendo imunoglobulina (IgG,IgM ou IgA) e fatores complemento (C3) -> biópsia com IF indireta
30%: sem imunicomplexos na biópsia, são as PAUCI-IMUNE, geralmente relacionadas à positividade do autoantibodies ANCA
1- Síndrome Pós-infecciosa
Pós- Estreptocócica
Não pós-estreptocócica (bacteriana, virais e parasitárias)
2- Doenças multissistêmicas: LÊS, púrpura de henoch-schonlein, crioglobulinemia, poliarterite microscópica, WEGENER, Sd de Goodpasture, tumores)
3- Primárias do Glomérulo: Dça de Berger, GM membranoptoliferativa, proliferativo mesangial
Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE)
Sequela renal tardia de uma infecção por cepas de Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes)
- Causa mais frequente de GNDA em crianças (2-15 anos) e mais grave em adultos/idosos (pode evoluir pra GESF)
- Mais em ♂
- Incubação de 3-6 semanas após Piodermite cepa M-49(imperativo crostoso/erisipela) ou 1-2 semanas após Faringoamigdalite cepa M-tipo 12.
- Deposição de imunocomplexos circulantes e in situ (aprisionamento na membrana basal glomerular)
- Ótimo prognostico (porem a hematúria microscópica e proteinúria podem persistir por 1-2a e 2-5a respectivamente)
Quadro Clínico da GNPE
- HAS (pressão arterial acima do percentil 95), EDEMA , HEMATÚRIA
- Assintomático
- Sintomas da Sd Nefritica (HEMATÚRIA microscópica sempre presente e macroscópica em até 50% dos casos + HAS + EDEMA)
- Mal-estar
- Dor abdominal vaga
- Dor lombar/capsular bilateral*
- Complicações: encefalopatia hipertensiva, EAP, hipercalemia (hipoaldosteronismo hiporreninemico), síndrome nefrótica (5%)
Diagnóstico da GNPE:
Faringite ou piodermite? Período de incubação compatível? Infecção estreptococica na cultura de pele/garganta? QUEDA DE COMPLEMENTO de C3 e CH50 com retorno normal no máximo de 8 semanas ao contar os 1os sinais de nefropatia (doença autolimitada*)?
- Anticorpos: anti-estreptolisina O -ASLO/ASO (melhor na faringoamigdalite) e anti-DNAse B(melhor no impertigo)
Indicações de biópsia em casos ATIPICOS(ou seja, que não seguem o padrão autolimitando benigno) - MO: padrão de glomerulonefrite proliferativa difusa
- IF: depósitos granulares de IgG/C3 dos endocapilares e mesangio
- ME: Corcovas ou gibas ou HUMPS* (nódulos subendoteliais eletrodensos de imunocomplexos) - quanto maior maior a gravidade
* C4 está NORMAL
Resolução e prognósticos da GNPE
Oligúria: até 7 dias Hematúria macroscópica: até 6 semanas Hipocomplementemia: até 8 semanas Hematúria microscópica: 1-2 anos Proteinúria subnefrotica <1g/24h: até 2-5 anos (ou 7-10 anos)
Biópsia na GNPE
- Anúria/IR acelerada por >72h ou de GNRP
- Hipocomplementemia >8sem ou complemento normal
- Proteinúria nefrótica por >4 semanas
- Ausência de infecção estreptococica recente
- Evidência de dça sistêmica
- Hematúria macroscópica ou has > 6 semanas
- Azotemia acentuada ou prolongada
Complicação em crianças com GN difusa aguda
*Principal: EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
- Encefalopatia hipertensiva (associação com HAS 10%)
- Insuficiência cardíaca
- Disfunção renal aguda: Hipovolemia
- Hipercalemia
- Crise convulsiva
Tratamento da GNPE
SUPORTE + ATB (penicilinas) para eliminar cepas nefritogenicas do estreptococo e não evita uma recidiva futura e reduzir a transmissão de contatando suscetíveis
- Restrição de água e sódio (controle da cogestão volemica)
- Diuréticos de alça/furosemida (congestão,edema e HAS)
- BCC, vasodilatadores ou IECA: mais nifedipino e hidralazina (HAS persistente)
- Diálise (refrataria a medicamento)
- ATB (penicilina benzatina dose única ou amoxi por 6-8 dias)
* Uso de ATB antes não previne o aparecimento de GNPE, não há beneficio do uso no quadro agudo de GNPE e nem ATB profilático periódico na GNPE*, mas deve ser usado quando o QC estiver instalado -> médica EPIDEMIOLÓGICA
ALTERAÇÕES URINÁRIAS ASSINTOMÁTICAS
Hematúria assintomática ou oligoassintomático
- Doença de Berger
- Doença do adelgaçamento da membrana basal glomerular
- Mal de Alport (nefrite hereditária)
Principais condições associadas à deposição de IgA no mesangio ( D. Berger)
- Cirrose hepática
- Doença Celíaca e Dermatite
- Herpetiforme
- Infecção por HIV
- Artrites soronegativas
Doença de Berger
“Hematúria nada hematúria nada ”
- Ocorre junto com uma sinfaringite ou estresse fuxico
- Maioria assintomática com episódios recorrentes de hematúria macroscopica
- Complemento está normal
- Maioria de BOM prognóstico (quando hematúria intermitente)
- Não é necessário biópsia para diagnóstico (empírico e mesmo se dúvida)
- Pior prognóstico: hematúria MICROSCÓPICA PERSISTENTE (de forma isolada ou entre surtos recorrentes de macro-hematúria) que pode e evoluir para perda renal progressiva (insulto glomerular é constante)
Doença de Berger ou nefropatia por IgA ou forma monossintomatica (restrita aos rins) da Púrpura de Henoch-Schölein
- Glomerulopatia primária mais frequente do mundo que ocasiona hematúria recorrente
- Depósito de IgA (e também de IgG e IgM) no mesangio dos glomérulos
- Mais entre 10-40 anos
- Predomínio no sexo masculino (2:1) e asiáticos
- Maioria idiopática = Berger
- Dx diferencial com nefrite lúpica II(nefrite mesangial) que possui intenso depósito de IgA no mesangio mas com consumo de complemento
- Ocorre JUNTO com a IVAS (SINFARINGITE)
Doença de Berger ou nefropatia por IgA ou forma monossintomatica (restrita renal) da Púrpura de Henoch-Schönlein
Depósito de imunocomplexos - IgA (menor de IgG e IgM) no mesangio dos glomérulos
Glomerulopatia primária mais frequente com recorrência de hematúria macroscopica
- Adultos jovens
- Homens (2:1)
- 10-40 anos
- Origem asiática
- Maioria idiopática = Berger
- Biópsia com IF com depósitos mesangiais difusos de 7. IgA com padrão focal ou difusa
*Dx diferencial com nefrite lupica II (nefrite mesangial) que deposita IgA no mesangio COM CONSUMO de completo (diferente da Berger) - HIPOCOMPLEMENTEMIA
Principais formas de apresentação da doença de Berger
*fatores precipitastes ocorrem juntos (ex: sinfaringite,exercício fisico,estresse, vacinação, gastroenterite)
- Episódios recorrentes de hematúria, precipitados por IVAS pode haver dor lombar nos episódios agudos (40-50%) - bom prognóstico mais em adultos jovens
- Hematúria microscópica ao acaso (30-40%) - pior prognóstico mais em adultos mais velhos
- Síndrome nefrítica clássica (10%) sem consumo de complemento associado a IVAS
- Doença de Berger complicada: Sd nefrótica ou GNRP (10%)
Fatores mau prognóstico na doença de Berger
*Prognóstico variável, maioria com hematúria microscópica assintomática e proteinúria subnefrótica com estabilidade da função renal a longo prazo
- Idade quando do diagnóstico (quanto mais velho pior)
- Sexo masculino
- Cr > 1,5mg/dL no dx
- Proteinúria persistente >1-2g/d
- HAS
- Ausência de hematúria macroscópica
- Glomeruloesclerose,crescentes,atrofia tubular
- Depósitos de IgA nas alças capilares (subendoteliais)
Diagnóstico da Doença de Berger
Clínica + complemento normal
Aumento de IgA sérica em metade dos potes
Depósitos de IgA na derme
Certeza = BIÓPSIA
- Se for encontrado níveis séricos aumentados de IgA e depósito de IgA nos vasos da pele do antebraço de um pcte com hematúria recorrente torna a biópsia renal de importância prognostica (exceção)
- Biópsia só é indicada em hematúria com proteinúria significativa (>1g/d), sinais de as nefrítica ou insuficiência renal
Tratamento na doença de Berger
Maioria acompanhamento + sintomáticos
Exceto com mau prognóstico - corticoide
- IECA ou BRA: HAS ou proteinúria>1g/d
- Estatina: hipercolesterolemia
- Prednisona 2mg/kg em dias alternados por 2-3 meses e redução para 20-30mg/d por 6 meses
- Óleo de peixe (omega-3): lentifica ao da taxa de progressão do dano renal
Hematúria Glomerular Benigna ou doença do adelgacamento da membrana basal
Doença glomerular de origem familiar ou esporádica com herança autossômica dominante
- Hematúria benigna
- Defeito no gene que codifica a cadeia alfa-4 do colágeno tipo IV presente na membrana basal glomerular
- Alteração apenas na microscopia eletronica: redução da espessura da membrana basal
- Prognóstico ótimo com diagnóstico em EAS
- Biópsia não costuma ser indicada pelo caráter benigno
Mal de Alport ou nefrite hereditária
*Hematuria persistente + Surdez neurossensorial + alterações oculares
- Causa rara de hematúria assintomática em crianças
- Doença genética heterogênea geralmente ligada ao X (as vezes autossômica) de caráter recessivo ou dominante dependendo da mutação específico
- Defeito no colágeno tipo IV (constituinte da membrana basal glomerular e em outros órgãos)
- Produz clínica multissistemica caracterizada por SURDEZ NEUROSSENSORIAL, anormalidades oftalmológicas, hematúria glomerular e insuf renal progressiva
- Hematúria microscópica persistente que pode levar a IR
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA ou CRESCENTICA ou PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR (GNRP)
Síndrome nefrítica grave (doença sistêmica 1a ou evolução de uma glomeurulopatia 1a) que evoluir para uma falência renal de curso acelerado/fulminante levando a esclerose glomerular com crescentes em mais de 50% dos glomérulos renais.
Migração de macrófago para interior da capsula de Bowman com crescente fibroso.
Classificação e etiologia das GNRP
- Doenças Glomerulares 1as: GN crescentica idiopática, glomerulopatias preexistentes, GN membranoproliferativa, Doença de Berger
- Doenças glomerulares infecciosas/pós infecciosas: GNPE, endocardite, hepatite viral B ou C
- Doenças glomerulares Multissistemicas: doença de Goodpasture, LES, púrpura de Henoch-schonlein, granulomatose de Wegener, poliarterite, crioglobulinemia, câncer
- Doenças glomerulares medicamentosas: alopurinol, d-penicilamina, rifampicina, hidralazina
GNRP
Causas: doenças glomerulares 1as (Berger); infecciosas/pós-infecciosas (GNPE); doenças glomerulares multissistemicas (LES,PHS); doenças glomerulares medicamentosas (alopurinol,rifampicina,hidralazina)
Biópsia com padrão de IF indireta é o padrão-ouro para o dx e classificação:
IFI de padrão LINEAR: deposito de anticorpo na membrana basal glomerular
IFI GRANULAR: glomerulonefrite por imunocomplexos
IFI POUCO ou NENHUM deposito imune: Pauci-imunes
Tipos de GNRP:
- Tipo I) Depósitos de Anticorpo Anti-MBG (membrana basal glomerular) elevado (10%): GN anti-MBG, Sd de Goodpasture
- Tipo II) Depósitos de imunocomplexos (45%): Renais 1as (doença de Berger), Infecciosas (GNPE), Não infecciosas sistêmicas (LES,PHS,crioglobulinemia,TU)
- Tipo III) Pauci-imunes - pouco ou nenhum deposito (45%): granulomatose de Wegenes (c-ANCA +), poliarterite (p-ANCA +), GN crescentica pauci-imune idiopatica(tipoIII)
GNRP PAUCI-IMUNE (ANCA positivo)
Pode ser 1a (idiopática) limitada apenas ao rim ou fazer parte de uma vasculite sistêmica do tipo poliarterite microscopia ou de Wegener
Metade dos casos de GNRP e forma mais comum de GNRP em adultos velhos
- Dx: pesquisa do ANCA (anticorpo antibioterapia de neutrófilo) positivo
- antígeno mieloperoxidase perinuclear (p-ANCA) em idiopático + poliarterite
- antígeno proteinase 3 citoplásmatico (c-ANCA) Wegener + poliarterite (menos frequente) - TTO: corticoide e imunossupressores
- Bipsia renal: glomerulonefrite proliferativa focal e segmentar com áreas de necrose fibrinogênio (glomerulite necrosante) -> IFI NÃO REVELA IMUNODEPOSITOS
GNRP - Diagnóstico
Crescentes em >50% dos glomérulos
BIÓPSIA RENAL
- Se por Ac anti-MBG: padrão linear
- Se por imunocomplexos: padrão granular
- Se Pauci-imunes: pouco/zero depósitos
Síndrome de Goodpasture
É uma síndrome que acomete os pulmões e os rins (dxx com leptospirose, poliarterite microscópica, Wegener,LES,PHS,hantavirose)
- Acomete homens (6:1) jovens (20-30 anos)
- Associado ao marcador genético HLA-DR2
- Associação com TABAGISMO, infecção respiratória recente ou exposição a hidrocarbonetos voláteis (solventes)
Glomerulonefrite anti-MBG
Autoanticorpos específicos contra a cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV da membrana basal dos glomérulos e dos alvéolos pulmonares
- Síndrome glomerular - glomerulonefrite anti-MBG 1a correspondendo a GN crescentica tipo I idiopática -> 30-50% dos casos que não evoluem para Sd de Goodpasture = mulheres entre 50-70 anos*
- 50-70% apresenta a síndrome hemorrágica pulmonar + glomerular = Sd de Goodpasture
Síndrome Nefrótica - Definição
Urina espumosa, +3-4/+4 proteína na EAS, edema, complicacoes
Grave alteração na permeabilidade dos glomérulos (deixam passar macromoléculas)
*Pode ser a fase final de uma síndrome nefrítica (abrupto) por ser mais insidiosa.
1) Proteinúria >3,5g/24h ou >50mg/kg/d ou >40mg/m2/h ou relação proteína/creatinina urinaria>2mg/mg
2) Hipoalbuminemia + outras proteínas (EXCETO a-2-globulina que ↑) ≤2,5g/dL
3) Edema
4) Hiperlipidemia/Lipiduria (cilindros graxos)
*Apesar de não ser o diagnostico pode haver também: hematuria macroscópica; dismórfico e cilindros hepáticos. Geralmente não há oligúria, e a HAS é variável.
Síndrome Nefrótica - Proteinúria
(1) Fendas de Filtração (barreira de tamanho): impede a saída de macromoléculas, como as globulinas - PROTEINÚRIA NÃO SELETIVA (ex: GESF)
(2) Carga negativa da MB que repele ânions (barreira de carga):impede saída de partículas com carga negativa, como a albumina (proteína pequena e poliamida*) - PROTEINÚRIA SELETIVA (ex: Lesão mínima)
Clínica da Síndrome de Goodpasture
- Hemoptise/ hemorragia pulmonar precede a glomerulonefrite por semanas a meses
- Rx de tórax mostra infiltrado alveolar generalizado
- Aumento da difusão do CO
- Anemia micro/hipo
- GNRP fulminante
Síndrome Nefrótica - Hipoproteinemia e hipoalbuminemia
- Albuminemia: ↓ *Poncótica(coloidosmótica) -> não consegue mais manter o líquido intravascular -> ↑ extravascular -> EDEMA
- Antitrombina III (anticoagulante endógeno): hipercoagulabilidade (trombose venosa) com resistência a heparina.
- Transferrina: anemia hipo-micro (resistente a reposição de ferro)
- Imunoglobulinemias: maior suscetibilidade as infecções encapsuladas (PNEUMOCOCO) e queda de IgG (aumento de IgA,IgM)
- Globulina de ligação de tirosina: altera exames de função tireoidianas (T4 baixo sugerindo um falso-positivo com TSH normal)
Proteína fixadora de VitD diminuída
Diagnóstico da Síndrome de Goodpasture
Pesquisa anti-MBG (90%)
ANCA + (40% coexistindo com uma vasculite sistêmica)
Biópsia renal com padrão LINEAR na IFI e >50% dos glomérulos crescentes — PADRÃO OURO DE DX
Tratamento
Precoce devido ao mau prognostico (80% evoluem p/ IR terminal em 1 ano)
Plasmaférese até negativação do anti-MBG no soro
Prednisona 1mg/kg/d + CIclofosfamida 2mg/kg/d ou Azatioprina
Síndrome Nefrótica - EDEMA
Teoria de UNDERFILLING (redução aguda/acentuada de albumina - aumento de renina) - LM
Teoria de OVERFILLING (retenção hidrossalina primária - Renina surprimida ou normal) - GESF
- ↑ Pressão hidrostática: empurra o liquido para fora do capilar
- ↓ Pressão Oncótica: puxaria o liquido da dentro do capilar (IV)-> edema generalizado (ANASARCA) -> edema osmótico (≠ Sd nefritica que é pressórico) -> perda para o 3o espaço
QUEDA DO COMPLEMENTO nas glomerulonefrite
GNPE: SIM (por 8 semanas) GN infecciosa não-estreptococica: SIM GN LES ou crioglobulinemia: SIM GN Membranoproliferativa/mesangiocapilar: SIM GN na Doença de Berger: NÃO GN anti-MBG/Goodpasture: NÃO GN das vasculites ou pauci-imunes: NÃO (exceto crioglobulinemia) Doença por lesões mínimas: NÃO GN Membranosa : NÃO
Complicações da Síndrome Nefrótica
Fenômeno Tromboembolico (trombose de veia renal*, TVP de mmii e pélvicas, TEP e outros)
Glomerulopatia membranoso (principal) + GN membranoproliferativa + Amiloidose
- Perda da antitrombina III + ↓ de Proteína C e S, hiperfibrinogenemia, comprometimento da fibrinolise e ↑ da agregação plaquetária
- QC: Varicocele Esquerda; dor em flancos/virilha; ↑ proteinúria; ↓ DU; edema renal com assimetria do tamanho renal
- TTO: anticoagulação plena com Warfarina (efeito pró-trombótico paradoxal - PTT 2-2,5)
Síndrome Nefrótica - HIPERLIPIDEMIA
↑ DE LDL
- Hipoalbuminemia -> ↓ P oncotica -> ↑ Síntese proteica -> corpos graxos ovalados (gotícula de gordura) e cilindros graxos na urina -> ATEROGENESE e suas complicações + perda da função renal
Complicações da Síndrome Nefrótica
Alta suscetibilidade a infecções por germes encapsulados (Streptococo pneumoniae) pela deficiência de IgG
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA POR PNEUMOCOCO —> ASCITE POR GRAM +
SÍNDROME NEFRÓTICA PRIMÁRIA (IDIOPÁTICA) - Classificação histopatologia da biópsia renal - Sd Nefrótica = BIÓPSIA (exceto DLM)
*As 2as são extrarrenais (infecção, medicamentos,neoplasias,doenças multissistemicas - DM e amiloidose)
Doença por Lesão Minima-DLM (10-15%)
Glomeruesclerose Focal e Segmentar-GEFS (25-30% e >50% em negros)
GN proliferativa Mesangial (5-10%)
Glomerulopatia Membranosa (25-30%)
GN Membranoproliferativa ou Mesangiocapilar (5-15%)
GN Fibrilar e Imunotactoide (1%)
EAS ou Urina tipo 1
Falso-positivo: urinas hiperconectadas (densidade>1.025) ou pH>7,0, com presença de hamartía,hemoglobinúria,mioglobinuria ou fármacos (radiocontraste iodado)
Falsos negativos: urinas hiperbólicas (densidade <1.006)
Proteinúria Isolada
Proteinúria com restante do sedimento urinário normal e ausência de uma doença renal ou urológica prévia
Persistente:
Glomerular (principal):
Tubular
Proteinúria por hiperfluxo
Doença por Lesão Minima (DLM) ou Nefropatia por Lesão Minima ou Nefrose Lipoide
- Principal causa de sd nefrótica em crianças (maior em 2-3 anos)
- MO normal e ME com fusão podocitaria
- 85% da Sd Nefrótica em crianças (1-8 anos) e 10-15% em adultos
- Perda da carga negativa da barreia glomerular - proteinúria seletiva
- Doença de Linfócitos T (sensíveis a corticoide) → age sobre podólogos inibindo a síntese de polianions → ME:fusão e retração podocitária**
- Pode evoluir para GN proliferativa mesangial e GEFS*
- Pode haver hematúria macroscópica (20%), a pressão geralmente está baixa/hipotenso, edema bilateral palpebral e anasarca de dificuldade deambulação.
Doença por Lesão Minima - Apresentação Clínica
Sd Nefrótica após fatores desencadeantes(picada de inseto e IVAS)
Associação com fenômenos atópicos
Episódios de remissões e recaídas (prtnuria intensa)
- Principal doença associada: LINFOMA DE HODGKIN (DLM primeiro sinal de linfoma oculto)
- Associada ao uso de: AINES*, ampicilina, rifampicina e alfainterferon
- Complicações: choque circulatório, PBE, trombose venosa de mmii.
- Hematúria microscópica; proteína 3+/4; redução de IgG e aumento IgM;
- Bom prognóstico e pode haver remissão espontânea
- NÃO CONSOME COMPLEMENTO*
Doença por Lesão Minima - Tratamento e Biópsia
*É uma doença de linfócitos T (sensíveis à corticoides)
- Resposta dramática ao CORTICOIDE (prova terapêutica antes da biópsia): prednisona 60mg/d por 4-6 semanas e depois desmame com melhora da proteinúria nas 1as semanas
- Recidivas frequente (≥ 4/ano): ciclofosfamida, tacrolimus,levamisol
- BIÓPSIA: não resposivo a corticoide; recidivaste; <1ano ou >8-10anos; quadro atípico (hematuria macroscópica, hipocomplementemia, HAS grave, IR progressiva e sintomas extrarrenais com exantema/púrpura)
Glomeruloesclerose Focal e Segmentar (GEFS)
Causa mais comum de Sd Nefrótica em adultos (25-35 anos)
Esclerose em <50% dos glomérulos (focal) e parte das alças de cada glomérulo (segmentar)
- Idiopática: Evolução de um DLM com perda da barreia de carga + perda da barreira de tamanho (NÃO SELETIVA)
- Secundária: sequela direta (LES; nefropatia por IgA, Vasculite necrosante), sobrecarga (nefropatia por refluxo; nefroesclerose hipertensiva; anemia falciforme), hiperfluxo (DM, obesidade mórbida, an falciforme, pré-eclâmpsia grave), origem nao esclarecida (HIV, heroína, neoplasias)
GEFS: Sd nefrótica + HAS* + hematuria microscópica
Acometimento inicial próximo a medula (justamedulares) nas pontas dos glomérulos e posteriormente cortical -> hipertrofia glomerular
Variantes: forma colapsante com todo tufo glomerular (idiopática ou HIV) e forma celular (maior grau de proteinúria)
- GEFSidiopatica: fusão do processo podicitario semelhante a DLM -> Sd nefrótica de inicio abrupto
- GEFSsecundaria: deposito de autoanticorpos e complexos imunes —> Sequela; Sobrecarga; Hiperfluxo(vasodilatação arteriolar renal) -> Sd nefrótica de inicio insidioso
- NÃO CONSOME COMPLEMENTO
GEFSi - Tratamento
**Proteinuria crônica leva a perda progressiva da fç renal provocando liberação de citocinas inflamatórias e fibrosantes* = uso de IECA/BRA ao inibir a angiotensina 2 diminui a proteinúria e o efeito esclerosantes de hiperfiltracao
- Corticoide: prednisona 1mg/kg/d por 3-4 meses e redução nos 3-6 meses subsequentes
- Recidiva: ciclosporina 2-4mg/kg/d por 12-24meses (alternativa: morfetil micofenolato) ciclofosfamida NÃO é indicada
- IECA ou BRA se proteinúria>1g/d
- Estatinas se hipercolesterolemia
- É a síndrome nefrótica mais corticoresistente
GN Proliferativa Mesangial
Proliferação celular no mesangio dos glomérulos
Pode estar associada a evolução da Doença por Lesão Minima
Principal causa de PROTEINÚRIA ISOLADA*
Comprometimento glomerular uniforme
GNPM primaria/idiopática: Depósitos esparsos de IgM e C3
GNPM secundaria: deposito de IgG e C3 (LES,pós-infecciosa, crioglobulinemia, endocardite,HIV)
Síndrome Nefrótica insidiosa com proteinúria maciça, hematuria microscópica, complemento NORMAL
TTO: prednisona + ciclofosfamida
GN membranosa está relacionada a:
- Hepatite B
- Sais de ouro
- Captopril
- D-penicilamina
- SINAL INICIAL DE UM CARCINOMA/neoplasia
Glomerulopatia Membranosa
2a causa de Sd nefrótica em adultos (30-50a)
Espessamento da Membrana Basal Glomerular com padrão difuso é homogêneo)
Pode ser idiopatica/1a ou 2a
- Associada: sinal de neoplasia oculta*,Hepatite B, LES e medicamentos como SAIS de OURO (aurotiomalato),Captopril, D-Penicilamina,fenoprofeno
Imunodepositos subepiteliais de IgG e C3 -> alteração na barreira de tamanho (não seletiva)
Glomerulopatia Membranosa - Clínica
Síndrome Nefrótica insidiosa franca
Complicações: tromboembolicas (trombose de veia renal,TEP, TVP) e GNRP (por superposição de nefrite por anti-MBG)
- Hematuria microscopica, prtnuria maciça, complemento sérico NORMAL na forma 1a (hipocomplementemia sugere GM 2a a LES)
- EAS inocente
- Biopsia: ME com padrão GRANULAR difuso, MO espessamento difuso (homogêneo) das alças capilares
- Exames obrigatórios após dx por biopsia: FAN, complemento sérico, Anti-DNA, HBsAg, Anti-HCV, VDRL, Rx tórax, US abd, SgOF, mamografia/colonoscopia (>50a), esquistossomose/malária (área endemica)
Glomerulopatia Membranosa - Tratamento
- Evolução variavel
- Bom prognostico (♀,prtnuria<10g/d,ausencia de IR,histopatologia e alt tubulointersticiais): não necessita tto especifico
- Mau prognostico em: ♂>50a,prtnuria>10g/d,hiperlipidemia,alteração histopatologia
- Fazer nesse caso:
- 1 Predinisona + ciclofosfamida por 6-12 meses
- 2 IECA+ BRA
- 3 Estáticas
- 4 Profilaxia antitrombotica
GB membranoproliferativa ou mesangiocapilar está associada à:
- Hepatite C
- Crioglobulinemia
- Única NEFRÓTICA que DIMINUI complemento (lembra GNPE mas dura por > 8 semanas)
Glomerulonefrite Membranoproliferativa ou Mesangiocapilar
Pode ser 1a/idiopática ou 2a
Aumento da celularidade mesangial com proeminência dessas células por entre as alças capilares e epitélio visceral (podocitos) - MO com DUPLO CONTORNO da parede capilar
Pode ser: GNMP tipo I: imunodepositos subendoteliais para mesangiais de IgG e C3 - DEPOSIÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS (complemento + imunoglobulina) GNMP II (doença de deposito denso) - DEPOSIÇÃO DE COMPLEMNTE COM FATOR NEFRÍTICO C3 NO SORO -> hiperatividade complemento GNMP III:imunodepositos subepiteliais e subendoteliais - DEPOSIÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS
GN Membranoproliferativa/ Mesangiocapilar
Dx diferencial com GNPE
Atinge crianças e adultos jovens
POSSUI QUEDA DO NÍVEL DE COMPLEMENTO
IDIOPÁTICA (TIPO I E II) HEPATITE C (TIPO I)*** LLC (TIPO I) LES (TIPO I) CRIOGLOBULINEMIA MISTA ESSENCIAL (TIPO I)
GN MEMBRANOPROLIFERATIVA/MESANGIOCAPILAR - CLÍNICA
- semelhante a GNPE - após IVAS por estreptococica com ↑ ASLO/ASO
- Prognosticos melhores: 1o GN Membranosa 2o GNMPi 3o GEFSi
- Acomete mais mulheres com menos de 30 anos
Oligúria HAS Edema Hematuria Proteinuria>3,5g/d HIPOCOMPLEMENTOMIA POR MAIS DE 8 SEMANAS Complicações: Trombose de veia Renal
GN membranoproliferativa/Mesangiocapilar
Investigação de causa secundaria* -> HEPATITE C crônica
GNPMi: Prednisona + ciclofosfamida (se mais grave)
IECA/BRA
Estáticas
GNPM tipo II: eculizumab e/ou plasmaférese (devido anti-C3 convertase)
GN Fibrilar e Imunotactoide
Formas raras e GRAVES de Sd Nefrótica (metade evolui p/ IR terminal)
Deposito fibrilar no glomérulo, mas ≠ pela negatividade do corante VERMELHO-CONGO (positivo na AMILOIDOSE)
FIBRILAR: Diagnóstico por biopsia - ME com fibrilas mais grossas com arranjo aleatório ≠ da amiloidose que é mais delgado
IMUNOTACTOIDE: associada a doenças linfoproliferativas (LLC,linfomas) ou paraproteinemias (discrasia plasmocitarias) - ME com fibrilas de maior diâmetro com depósitos de microtúbulo organizados
Tto: rituximab que inibe linfócitos B
Doencas Glomerulares Tromboticas - Síndrome Hemolitico-Uremica (SHU)
- Depósito de fibrina/microtrombos no interior dos capilares glomerulares
- Causa mais comum de insuficiência renal aguda intrínseca em crianças pequenas
- Mais comum em países subdesenvolvidos e quentes
- Pico etário antes dos 2-4 anos
- Agente: Escheria Coli O:157-H7 e outros menos frequentes (Shigella,pneumococo,vírus)
- Produção de um verotoxina que causa a SHU
- Inicia após 3 dias de uma gastroenterite sanguinolenta e invasiva (rajas de sangue nas fezes e muco) que melhora e inicia a IRA
- Pode apresentar também: icterícia, palidez e petequias (pela anemia hemolítica e plaquetopenia)
SHU - TRÍADE CLÍNICA e DIAGNÓSTICO
Lesão do endotélio glomerular -> hiperativacao plaquetaria e do sistema de coagulação -> ↑ fator de von Willebrand e ↑ plasminogenio (PAI-1)-> acumulo de plaquetas e fibrina nas alças capilares -> obstrução fluxo glomerular
- TROMBOCITOPENIA ou plaquetopenia (Consumo excessivo de plaquetas)
- Anemia HEMOLÍTICA MICROANGIOPATICA (Destruição mecânica de hemácias em pequenos vasos)
- INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA OLIGÚRICA: elevação da relação UREIA/CREATININA
* Nao necessita de biópsia para dar o diagnóstico
SHU
Principais condições associadas: puerpério, LES, HIV, drogas
Exames necessários: hemograma,desidrogenadas láctica, pesquisa de esquizocitos, Ur e Cr (IRA)
- Hemólise é comprovada por reticulócito e microangiopatia pelo esfregaço de sangue periférico, enzima LDH costuma estar elevada
- Hemograma:anemia, plaquetopenia e leucocitose (dxx com LLA)
- Bioquímica: escórias nitrogenadas, hipercalemia e acidose metabólica
SHU - TRATAMENTO
Suporte - geralmente autolimitada (só 10% evolui para DRC por necrose cortical aguda)
Diálise Peritoneal se IR grave (pelo risco de hemorragia)
*Uso de ATB para infecção intestinal é CONTRAINDICADA (pode agravar a SHU)
Indicações de reposição de ALBUMINA na síndrome nefrótica
- Hipovolemia com disfunção renal (coloide/albumina)
- Adjuvante temporário no tratamento do DIU na anasarca grave
- Piora da função renal
- Oligúria
- Derrame pleural
- Ascite volumosa
Causa mais comum de Síndrome Nefrótica Primária ou Idiopática
Lesão Mínima (85%)
Causas de trombose de Veia Renal
- Glomerulopatia membranoso (principal)
- GN membranoproliferativa
- Amiloidose
