Anatomía gl. suprarrenal
- Peso: 4-6gr
- Tamaño: 5x2x1cm
- Alto fujo sanguíneo. x lo q algunas cuasas de insuf suprarrenal tienen q ver con necrosis
NO SE VE EN SCANNER
capas de la gl. siprarrenal
zona cortical y medular
cortical
* Ø Zona glomerulosa o glomerular:
– Produce mineralocortcoides aldosterona
– mantenimiento de la homeostasis y metabolismo del sodio.
* Ø Zona fasciculada: + grande
– Sintetza glucocortcoides cortsol
– Interviene en la gluconeogénesis, sistema inmunológico y el metabolismo de grasas, proteínas, y carbohidratos entro otros.
* Ø Zona retculada:
– Produce esteroides sexuales estrógenos y andrógenos.
q capas estimula angiotensina y acth respectivamente?
- zona glomerulosa
- fasciculada y reticulada
como circula cortisol
– circula libre (activo, <5%) ó unido a proteínas.
transportadores:
* 1.-Alta afnidad y baja capacidad Cortsol Binding Globulin (CCBG)
– La CBG disminuye en áreas de infamación.
– Estados que aumentan CBG embarazo, uso de ACO.
* 2.-Baja afnidad y alta capacidad albúmina
secreción cortisol
1. ciclo
2. metabolización
- ciclo circadiano – antiinflam en mañanas
- hígado lo metaboliza ppalmente
* 11β hidroxiesteride deshidrogenasa tpo 1:
– Cortsona cortsol
* 11β hidroxiesteride deshidrogenasa tpo 2:
– Cortsol metabolitos inactvos.
Regulación cortisol
CRH –> ACTH –> cortisol
CRH tiene regulación por sistema inmune, cortisol y SNC
Patología gl. suprarrenal
Hiperfuncionalidad
- mineralocort/aldosterona: hiperaldosteronismo 1rio y 2rio
- glucocorticoides: cushing, adenoma, carcinoma, displasia nodular
- andrógenos: defecto enzimatico, carcinom, adenom
hipofunciona
- global ( aguda crisis suprarrenal,
- parcial
normal
- bilaterales
- unilaterales (tumor maligno o benigno, hemorragia, quiste) gmente gl contralateral compensa y la enf no se manifiesta
– Factores controladores de secreción de ACTH. 4
– molécula precursora: Pro-opio-melano-cortna (CPOMC). En insuf suprarrenal aumenta y piel oscura
– Factores controladores de secreción de ACTH.
* CRH
* cuasas de tensión fisiológicas (estrés físico, emocional, fiebre, hipoglucemia e hipotensión) S inmune
* Cortsol libre en plasma
* Ciclo sueño vigilia –> Peak de secreción al despertar
-
Eje H-H-adrenal
- 1.-Hipófsis
- 2.-Hipotálamo
- 3.-Locus coeruleus/SNS
- 4.-Centros nerviosos superiores
- 5.-ACTH
moduladores: estímulo inmune, células secretoras CRH en glándula, centro termoregulador
Hipercortisolismo - sd cushing
Es el resultado de la exposición a una alta concentración de glucocortcoides libres.
Endógeno: Enfermedad de Cushing.
Exógeno: iatrogénico (C+ frec): enfermedad inmune
cushing epidemiología
– En pacientes hipertensos y con intolerancia a la glucosa, la prevalencia sube a 2-5%.
– Aumenta la mortalidad general.
– >Frec en mujeres
– 25-40años
Dx sd cushing
– 1. Sospecha basada en los síntomas y signos.
– 2. Documentar hipercortsolismo –> examen con aumento
– 3. Determinar la causa.
cushing
manifestciones clínicas
- Obesidad central (90%) y giba de búfalo (grasa supraclavicular)
- cara redonda y pletórica
- Debilidad muscular, atrofia muscular y miopatía proximal
- Atrofia de la piel, Fragilidad capilar, estrías violáceas >1cm, equimosis e hiperpigmentación de pliegues
- acné, piel aceitosa (35%) e hirsutismo (75%)
- DM (20%), insulinoresistencia, aterosclerosis, dislipidemia y HTA secundaria –> OJO EN POBLACION HTA RESISTENTE, DM ETC..
- Trastornos menstruales (75%), oligomenorrea, amenorrea o SOP
- Impotencia o disminución de la líbido (85)
- Osteoporosis, osteopenia, nefrolitiasis y poliuria
- Trastornos neuropsiquiátricos (70%) desde ansiedad a psicosis
- Esteatosis hepática y aumento grasa visceral
Dx cushing
– Excluir uso de glucocortcoides exógenos TODO TIPO:
– Hipercortsolismo fsiológico:
* Pacientes con estrés fsico infección bacteriana
* Pacientes con estrés psicológico depresión mayor, síntomas melancólicos.
* Pacientes con obesidad severa SOP
* Pacientes con OH crónico.
CUSHING Y CICLO CIRCADIANO
PIERDE CICLO CIRCADIANO
Tiene enfermedad cushing? screening
primero
- Cortisol libre en orina de 24hrs
- > 100mg es alterado
- Requiere 2 mediciones y No en ERC
ver excreción U de crea
N 15-20mg/kg/d mujer
N 20-25mg/kg/d hombre
tiene enf cushing) screening
secundario
TEST SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA
- Test de Nugent: damos 1mg de Dexametasoma a las 11pm y a las 8am del día siguiente se mide el cortisol plasmático
- Los normal es que sea menor a 1.8 ug/dL; quiere decir que se suprimió, descarta
- Sobre 3-5 mg/dL es alterado. Quiere decir que es un Cushing independiente de ACTH
- NO hacer en embarazadas ni usuarios de antiepiléptico
- 2/3 alterados continuamos estudio etiológico; no concordantes reevaluamos en 3-6 meses; 2/3 normales descartamos Sd Cushing
Liddle
Damos Dexametasona 0,5mg/6hrs/48hrs y medimos a las 24hrs
Si Cortsol < 50mmol/L (C1,8mcg/dL) excluye Cushing.
tiene enf cushing) screening
teciario
Cortisol salival nocturno (11pm)
* El cortsol matnal no se recomienda
* En pacientes con hipercortsolismo se pierde el ritmo circadiano normal.
* En hipercortsolismo el cortsol de las 23hrs se encuentra elevado.
* Valores < 50nmol/L (C<1,8 mcg/dl) excluyen Cushing.
* Valor > 8,6 μg/dL DIAGNÓSTICO.
- causa + comun
- etiología
- comun es uso ectópico de corticoides con > frecuencia en mujeres x enfermedad autoinmune (prednisona)
2.
* ACTH dependiente 80%
* ACTH independiente 20%
- comun es uso ectópico de corticoides con > frecuencia en mujeres x enfermedad autoinmune (prednisona)
causa hipercortisolimso
- 1° Medir ACTH pl:
- Si <5pg/ml independiente de ACTH (hipof responde al aumento de cortisol)
- Si >20pg/ml dependiente de ACTH
- 2° Independiente de ACTH: (adenoma, carcinoma, macronodular hiperplasia)
- TAC de glándulas suprarrenales
- 3° Dependiente de ACTH: (cushing, sd de corticotropina ectópica)
- RNM cerebral búsqueda de adenoma hipofsiario.
- Cateterización de senos petrosos.
tengo un px con cushing
q hago?
mido corticotropina (ACTH) en plasma
- ACTH suprimida <5pg/ml —> cushing independiente de ACTH–> TAC adrenal. si hay lesión puede ser adenoma, carcinoma. si no hay hiperplasia nodular, glucocorticoide exógeno.
- ACTH intermedia 5-20 pg/ml –> test CRH o dexametasona. Si no hay respuesta ACTH es un cushing independiente y siesque lo hay es dependiente
- Si ACTH está normal o alta >20pg/ml –> cushing dependiente
1. CRH y dexometasona. adecuado - cushing
2. RNM de pituiraria
Sd cushing independiente de ACTH
Secreción autónoma de cortisol a nivel suprarrenal
Se estudia con TAC
– Adenoma suprarrenal
– Carcinoma
– Hiperplasia suprarrenal macronodular
- PPNAD por text genético
Sd cushing dependiente ACTH
– Determinar si producción de ACTH es pituitaria ó ectópica.
– En mujeres Enf. Cushing/ Ectópico = 9/1.
Test: supresión con Dexametasona, imágenes (CRNM silla turca), Cateterización de senos petrosos raro, Uso de test de CRH.
cushing dependiente de ACTH
test supresión con altas dosis dexametasona
no invasivo
En adenoma hipofisiario se suprime pero en una secreción ectópica tumoral no
* 2mg cada 6 horas por 48 horas ó dosis simple de 8mg vo
* Medición a las 8am de cortsol pl y ACTH
* Problema: algunos carcinoides (Cbronquial) tenen suceptbilidad similar a adenomas hipofsiarios.
– No usar como único test.
