2. Nódulo Tiroideo

Question 1

Definición nódulo tiroideo 1.
prevalencia 2.

Answer 1

1. Los nódulos tiroideos son lesiones definidas dentro de la tiroides, radiológicamente distinto al tejido que las rodea
2. Problema clínico frecuente y la prevalencia depende del método de búsqueda
   (aumento en el último tiempo por uso de eco)
   Más frecuente en mujeres y mayores de 60 años

Question 2

cuál es el peligro de los nódulos tiroideos

Answer 2

• Principal preocupación es encontrar nódulos malignos y nódulos con hiperfunción tiroidea (tóxicos)

Question 3

nódulo tiroideo de etiología benigna

Answer 3

• Bocio multinodular
• Tiroiditis de Hashimoto
• Quistes
• Adenomas foliculares

Question 4

nódulo tiroideo de etiología maligna

Answer 4

• Carcinoma papilar (85-90%) buen pronóstico
• Carcinoma folicular (5-10%)
• Carcinoma medular (1-2%) mal prono
• Carcinoma anaplásico (1%) mal prono
• Linfoma tiroideo (< 1%)
• Metástasis (< 1%)

Question 5

cuál sería + o - la prevalencia de nódulos malignos?

Answer 5

5 - 10%

Question 6

patogenia del nódulo tiroideo
1. nódulos benignos

Answer 6

Es un desbalance entre actividad proliferativa y anti proliferativa celular
1.
(Alteraciones en relación a mutaciones en vía TSH)
* Receptores de TSH
* Subunidad alfa proteína G

Question 7

patogenia del nódulo tiroideo
2. nódulos malignos
3. con que se asocian estos malignos? 3

Answer 7

Desbalance entre actividad proliferativa y anti proliferativa celular
2.
* Mutaciones en genes supresores: PTEN, RAS, BRAF, RET
3. TBQ, OH, niveles IGF-1

Question 8

aproximación Dx

Answer 8

(la mayoría son Asintomáticos)
1. Debo Buscar síntomas y signos de tirotoxicosis
2. Debo Investigar presencia de molestias locales (nodulos grandes)
- Disfonía (laríngeo recurrente)
- Disfagia
- Disnea

Question 9

Factores clínicos de riesgo de los nódulos tiroideos (6)

Answer 9

• Hombre
• Edad < 20 o > 70 años
• Antecedentes de exposición a radiación (especialmente infancia)
• Nódulo hipercaptante en PET 18 FDG
• Historia familiar de cáncer medular de tiroides, neoplasia endocrina múltiple tipo 2 o cáncer papilar de tiroides
• Al examen físico (7): rápida velocidad de crecimiento, síntomas locales, diámetro de > 4 cm, nódulo duro y adherido, parálisis de cuerda vocal, adenopatía, metástasis a distancia

Question 10

Indicaciones de eco tiroidea

Answer 10

• Presencia de nódulo tiroideo (palpación) o adenopatía cervical al examen físico
• Hallazgo incidental de nódulo tiroideo en otro examen

** Examen físico normal – > considerar ante factores de riesgo de cáncer tiroideo como exposición a radiación, más de 2 familiares con cáncer de tiroides, entre otros
TODO NODULO PALPABLE VA A ECO PORQ SON >1CM

Question 11

3 triadas para caracterizar un nódulo

Answer 11

• Triada TLC (tamaño, localización y composición)
• Triada EBC (ecogénico, bordes, calcificación)
• Triada VLC (vascularización, forma, crecimiento)

Question 12

Triada TLC

Answer 12

Tamaño
* Se miden los tres ejes, tomando en cuenta el eje mayor
* Indispensable para evaluar el crecimiento del nódulo – seguimiento
* No siempre el nódulo de mayor tamaño o dominante es el nódulo maligno

Localización
* Tercio superior, medio o inferior

Composición
* Puramente quísticos y predominantemente quísticos usualmente son benignos
* Los malignos se encuentran en puramente solidos o solido quísticos de predominio sólido

Question 13

cómo se ve un nódulo quístico en la eco

Answer 13

• se ve anecogénico
• contenido coloide porque no hay sombra acústica, siesque se viera sombra acústica sería calcificación
• al mover el ecógrafo se genera un haz claro q indica coloide espeso

Question 14

Triada EBC

Answer 14

Ecogenicidad
* Nódulos hipoecogénicos (+ oscuros q tejido) tienen mayor riesgo de malignidad

Bordes
* Bordes lobulados o irregulares tienen mayor riesgo de malignidad
* Es el signo con mayor inter variabilidad intra e inter observador

Calcificaciones
* Signo muy especifico de malignidad
* excepto en: Calcificación en cascara de huevo signo de benignidad

Question 15

anecogenico
hipoecogenico
hiperecogenico

Answer 15

no muestra color, todo negro (quiste)
+ oscuro
+ claro

Question 16

Borde regulr sin halo

Answer 16

en nódulos benignos, coloideos. espungiformes

Question 17

borde regular con halo fino

Answer 17

criterio de benignidad, gmente lesiones foliculares. No descarta pre-mlignidad

Question 18

borde regular: halo grueso

Answer 18

criterio de sospecha malignidad

Question 19

• Triada VLC
  V

Answer 19

Vascular
* Signo poco robusto (poco sensibles y específicos)
* La mayoría de los nódulos hipervascularizados son benignos –> perifericamente
* Una proporción importante de los canceres papilares son hipovasculares (maligno)
* La vascularización central caótica o un vaso penetrante indican sospecha de malignidad

Question 20

Triada VLC
L y C

Answer 20

Forma
* Nódulo más alto que ancho tiene un alto riesgo de malignidad (signo especifico)

Crecimiento
* Suele considerarse un signo de alarma, pero es poco sensible y especifico
* Los nódulos benignos pueden crecer más que los malignos
* El crecimiento rápido en semanas o pocos meses es un signo ominoso, especialmente si se acompaña de síntomas y signos clínicos específicos

Question 21

Escala de riesgo de malignidad ATA
riesgo alto

Answer 21

Características
- nódulo sólido, hipoecogénico, con al menos 1:

borde irregular, microcalcificaciones, alto>ancho, Extensión extra tiroidea +

riesgo malignidad de 70-90% y el diámetro PAF >1cm

Question 22

Escala de riesgo de malignidad ATA
intermedio

Answer 22

• nódulo sólido,hipoecogénico, bien delimitado sin
  microcalcificaciones, EET, ancho>alto

riesgo 10-20%, diámetro para PAF>1cm

Question 23

Escala de riesgo de malignidad ATA
bajo

Answer 23

nódulo iso o hiperecogénico o SQ sin
microcalcificaciones, EET, ancho>alto

riesgo 5-10%
diámetro PAF> 1,5cm

Question 24

Escala de riesgo de malignidad ATA
muy bajo

Answer 24

nodulo espungiforme
riesgo <3% y punción PAF >2cm u observación

Question 25

Escala de riesgo de malignidad ATA
benigno

Answer 25

nódulo quístico
riesgo <1% y no se realiza PAF

Question 26

Estratificación por TIRADS

Answer 26

+ específico pero - sensible. lo q punciono es + maligno probablemente pero algunos casos malignos se quedan fuera de estudio. se recomienda ATA
Evalua 5
- composición (quístico, espungiforme, solido)
- ecogenicidad
- forma
- márgenes
- focos ecogénicos

va de TR1 benigno a TR5 muy sospechoso
(lo + sospechoso sería: solido, hipogénico, + alto q ancho, EET+, distribución en sal y pimienta)

Question 27

Indicación de PAF

Answer 27

• menores a 1 cm en general no deberían ir a bipsia al menos q tenga antecedentes de radiación, EET o adenopatías presentes
• Esto porque un mCTP/ microcarcinoma papilar tiroideo(T1aN0M0) es el + frecuente y este operado, ablacionado u observado tiene un bajo riesgo de progresión tumoral o recurrencia tras un seguimiento prolongado
• Ante microcarcinoma la ATA recomienda lobectomía unilateral (Alternativa vigilancia activa o ablación)
• Dependen de US (ecógrafo) confiable
• Riesgo de omitir otro foco de mCTP o MTT ganglionar

Question 28

Entonces cuando PAF

Answer 28

• nódulos >1cm con factores de riesgo se puncionan
• <1cm se evalua caso a caso x si hay edenopatías, radiación, EET

Question 29

de menor a mayor indicación de PAF

Answer 29

quiste, espongiforme, sólido-quístico, sólido hipoecogénico, microcalcificaciones con bordes irregulares, adenopatías y EET, factores de riesgo clínicos + eco sospechosa,

Question 30

Evaluación clínica para tirotoxicosis y reisgo de malignidad
1. q hago

Answer 30

1. TSH- eco
   si TSH alta/normal: considerar PAF sgún factor de riesgo, diámetro y la eco ATA
   si TSH baja: puede ser hipertiroidismo y se hace cintigrama para ver si es un nódulo hiperfuncionante o hipofuncionante

Question 31

cintigrama tiroideo

Answer 31

examen q permite ver si el nódulo es frío o caliente
si es no funcionante evaluar PAF según FR, diámetro y ATA
si es hiperfuncionante hay q tratar el hipertiroidismo y siempre evaluar la presencia de elementos eco malignos porque si es muy feo requiere PAF igual

Question 32

BETHESDA

Answer 32

I: no dx o insatisfactorio riesgo 1-4% y se repite PAF
II. nódulo coloideo, tiroiditis crónica, subaguda 0-3% y seguimiento con ECO
III: Atipía o lesión folicular incierta 5-15% y evaluar cirugía o PAF nueva
IV. neoplasia folicular 15-30% y estudio genético
V: sospechoso de cancer papilar, folicular o meduar 60-75% y cirugía
VI: maligno 97-99% y cirugía

Question 33

nódulos con citología indeterminada III- IV

Answer 33

• Conducta ha sido cirugía con tiroidectomía total
• Ultima década desarrollo de marcadores moleculares que
  permiten descartar o confirmar el cáncer de tiroides
• Diversos –> test Thyroid Print
• S 96% E 87% VPN 98%
  (Algoritmo)

Question 34

Seguimiento nódulos benignos

Answer 34

Nódulos benignos (Betheda II)
*se recomienda seguimiento periódico con TSH y ecografía entre 6 a 24 meses según características ecográficas
¿Cuándo repetir la PAAF?
* Ante crecimiento del nódulo ≥ 20% en 2 dimensiones (al menos de 2 mm en cada dimensión)
Nódulos estables se pueden controlar cada 2 a 3 años (incluso más)

Question 35

TTO nódulos (4)

Answer 35

Terapia médica con levotiroxina NO SE RECOMIENDA
* Efecto trófico –> disminución del tamaño nodular
* Remiten al suspender la terapia
* Para lograr control de tamaño, se requiere frenar TSH (riesgos adversos)

Cirugía cuando
* Síntomas o
* Diámetro > 4 cm

Alternativas no invasivas
* Ablación con radiofrecuencia
* Ablación con laser

Question 36

NÓDULO ESPUNGIFORME AUNQUE SEA >2CM SUELE NO PUNCIONARSE Y OBSERVARSE NOMAS

Question 37

entoces
1. en quienes es + frecuente
2. cual e sla ppal preocupación
3. cómo estratifico mi nódulo?
4. q no se recomienda en nódulos benignos?

Answer 37

1. Mujeres y mayores de 60 años
2. encontrar nodulos malignos y con hiperfunción tiroidea (signos y síntomas de tirotoxicosis)
3. Estratificar con Escala de riesgo de malignidad de la ATA (setting costos preferir TIRRADS >E)
4. NO se recomienda terapia médica por riesgo de tirotoxicosis

Question 38

PAAF< 1cm

Answer 38

en general no deberían ir a biopsia a menos que existan antecedentes de
radiación, extensión extra tiroidea o adenopatías presentes