5. Anemias Hemolíticas Adquiridas Flashcards
Qué tipos de anemias hemolíticas inmunes hay
Anemia hemolítica autoinmune y anemia hemolítica isoinmune o aloinmune.
Qué tipos de anemia hemolítica autoinmune hay
Por anticuerpos calientes
Por anticuerpos fríos: enfermedad por crioglobulinas, hemolisina bifásica (anemia hemolítica a frigore)
Qué tipos de anemia hemolítica isoinmune o aloinmune hay
Enfermedad hemolítica del RN, anemias hemolíticas postransfusionales
Anemias hemolíticas adquiridas no inmune
Mecánicas, tóxicas, infecciosas, por agentes metabólicos, hiperesplenismo.
Cuál es la anemia hemolítica más frecuente
Anemia hemolítica inmune
A qué es debida la anemia hemolítica inmune
Anticuerpos dirigidos frente a antígenos eritrocitarios propios
Diagnóstico en anemia hemolítica inmune
Test de Coombs directo o indirecto
Qué detecta el test de coombs directo
Sirve para detectar anticuerpos unidos a hematíes. Se utiliza suero de coombs poliespecífico
Qué prueba se utiliza SIEMPRE de forma previa a las trasfusiones de sangre para la detección de anticuerpos irregulares (diferentes de los naturales ABO) y así eliminar la posibilidad de muerte por trasfusión
Test de Coombs indirecto
Qué detecta Coombs indirecto
Detecta anticuerpos libres en el suero
La reacción de hemólisis en AHAI por anticuerpos calientes se produce a qué temperatura
37 grados
Anticuerpos en AHAI por anticuerpos calientes
IgG, pueden ser IgA
Pruebas en AHAI por anticuerpos calientes
TAD positivo, a continuación se realiza el test con suero monoespecífico anti-IgG que también será positivo.
La anemia AHAI por anticuerpos calientes es de predominio
Extravascular
Hay tres tipos de hemólisis en AHAI por anticuerpos calientes
- Las IgG se unen al hematíe y es captado por el SMF (bazo) a través del fragmento fc de la IgG. EXTRAVASC
- Activación del complemento: hasta el final de la cascada, activación hasta C3.
- Hemólisis mixta. EXTRAVASC
Causas de AHAI por anticuerpos calientes
Idiopática (50-60%) y secundaria (LLC, mieloma, linfoma, enf autoinmunes, tumores sólidos, inf víricas, síndrome de Evans)
Síndrome de Evans
AHAI por anticuerpos calientes + PTI (púrpura trombopénica inmune)
Síntomas de AHAI por anticuerpos calientes
- Síndrome anémico: depende de la velocidad de instauración.
- Síntomas de hemólisis: ictericia, coluria, esplenomegalia y/o hepatomegalia.
- Síntomas de la enfermedad subyacente: LLC, LES, Sjogren…
Pruebas de laboratorio en AHAI por anticuerpos calientes
- Anemia normo-macrocítica
- Frotis: esferocitos como en microesferocitosis hereditaria
- Plaquetas disminuidas (Sdme de Evans)
- Reticulocitosis con hiperplasia eritroide.
- Elevación de BR ind y LDH con disminución de haptoglobina.
- Coombs directo y test de antiglobulina directo +
- Coombs indirecto TAI: autoanticuerpos calientes.
Tratamiento AHAI por anticuerpos calientes
Etiológico de enf base y ácido fólico.
- Corticoides.
- Esplecnotomía. NO en <6 años.
- Rituximab.
- Igs a altas dosis.
- Inmunosupresores.
- Evitar transfusiones IMPORTANTE
A qué temperatura reaccionan los anticuerpos en AHAI por anticuerpos fríos o enf de crioaglutininas
0-20 grados
Anticuerpo más frecuente en AHAI por anticuerpos fríos o enf de crioaglutininas
IgM
Cómo es la hemólisis en AHAI por anticuerpos fríos o enf de crioaglutininas
IgM se une al complemento
Si se activa de forma completa -> hemólisis intravascular
Si se detiene en C3 o C4 -> hemólisis extravascular
Etiología de AHAI por anticuerpos fríos o enf de crioaglutininas
Idiopática: más común en ancianos.
Secundaria: síndromes linfoproliferativos crónicos, mononucleosis por EBV, mycoplasma, sífilis
Clínica de AHAI por anticuerpos fríos o enf de crioaglutininas
Frecuentemente asintomática.
Acrocianosis en dedos, dolor en zonas acras (dx dif sdme Raynaud), síndrome hemolítico más frecuente intravascular
Diagnóstico en AHAI por anticuerpos fríos o enf de crioaglutininas
Anemia regenerativa, reticulositos altos con esferocitosis en frotis
Coombs directo poliespecífico +
Eluído - ya que el ac se ha separado
Estudio de suero: título de crioaglutininas
Aglutinación espontánea de hematíes con consecuente aumento de VSG y pilas de monedas
Se realiza la presentación de hematíes al suero y vemos hasta que dilución aglutinan (Cada tubo está más diluido que el anterior). Esto nos da un Score con un resultado cuantitativo de la “fuerza” de estos anticuerpos.
Tratamiento de AHAI por anticuerpos fríos o enf de crioaglutininas
Etiológico
Posibilidades: evitar frío, rituximab, transfusión de hematíes a 37 por calentador, corticoides, plasmaféresis en casos graves seleccionados, esplenectomía ineficaz.
AHAI mixta
IgG, secundaria a procesos víricos o sífilis terciaria
Dx de AHAI mixta
Test de Donald Lansteiner: primero se exponen los hematíes a temperaturas frías (aglutinarían) y posteriormente a temperaturas elevadas (37o) y se observa si se produce hemólisis.
Tratamiento AHAI mixta
Evitar el frío, corticoides en casos graves, transfusiones en casos raros de hemólisis agudas graves.
Hay tres mecanismos por los que se puede desencadenar hemólisis en AHAI inducida por fármacos
Hapteno (absorción): penicilina
Inmunocomplejos (espectador inocente): fenacetina
Autoinmune verdadera: alfa-metil-dopa.
Cómo es la hemólisis en AHAI inducida por fármacos
Extravascular -> hapteno, autoinmune verdadera
Intravascular -> inmunocomplejos
Ig en AHAI inducida por fármacos que forma inmunocomplejos
IgM
Ig en AHAI inducida por fármacos autoinmune verdadera
IgG
Tto AHAI inducida por fármacos que forma hapteno
Retirar el fármaco
Tto AHAI inducida por fármacos que forma inmunocomplejos
Retirar el fármaco, manejo IR y CID
Tto AHAI inducida por fármacos autoinmune verdadera
Retirar el fármaco y valorar tratar la anemia hemolítica
Cómo actúa la AHAI inducida por fármacos autoinmune verdadera
Actúa como auto-anticuerpos. Eluído activo contra los hematíes en ausencia del fármaco
En las reacciones hemolíticas post-transfusionales solo algunos alo-anticuerpos irregulares producen hemólisis transfusionales
Sistema rh, Kell, Duffy, Kidd
Ig de reacciones hemolíticas post-transfusionales
IgG contra hematíes previamente transfundidos
Diagnóstico reacciones hemolíticas post-transfusionales
- Por un aparte hacemos el grupo hemático que es detectar con antisueros antiA y antiB si tienen los Antígenos.
- Por otra el grupo sérico, que es detectar si tienen Ac frente al Ag del que carecen.
Hemólisis en reacciones hemolíticas post-transfusionales
TAI +: hemólisis extravascular
Anticuerpos naturales IgM anti A, B, 0: hemólisis intravascular
Cuándo dar gammaglobulina anti-D en enf hemolítica del RN
- 28 semanas de gestación.
- 72 horas del parto.
- Siempre que se hagan exploraciones invasivas que conlleven riesgo de paso de sangre fetal a la madre, así como abortos.
Consecuencias clínicas de enf hemolítica del RN
- 20-25% hidrops fetalis
- 25% hemólisis menos intensa: kernicterus
- 50% levemente afectados: ictericia leve
Tratamiento enf hemolítica del RN
Tratar la anemia, eliminar la BR indirecta, eliminar los anticuerpos de la circulación.
Casos leves -> fotoaféresis
Antes del parto -> gammaglobulinas y plasmaféresis
Después del parto -> exanguinotransfusión
Clínica, dx y tto de hiperesplenismo
Clínica: citopenia, leucopenia y trombopenia variables
Diagnóstico de exclusión buscando la causa responsable
Tratamiento etiológico
Qué se ve en el frotis de anemias mecánicas
Hematíes fragmentados o esquistocitos
Cómo se manifiesta la anemia mecánica
Como una hemólisis intravascular en la que no hay icteria o es tardía
Hay 3 cuadros principales en las anemias mecánicas
Grandes vasos
Pequeños vasos: anemia hemolítica microangiopática o microangiopatía trombótica
Hemoglobinuria en marcha
Anemias mecánicas de grandes vasos
Hemólisis por alteración en el flujo sanguíneo. Se trata con la administración de ácido fólico y hierro, si bien en casos graves se puede reemplazar la válvula.
Hemoglobinuria de la marcha en anemias mecánicas
Hemoglobinuria entre las 6 – 12 horas posteriores al ejercicio. No precisa tratamiento.
Qué es la anemia hemolítica microangiopática o microangiopatía trombótica
Se describe como una lesión de pequeños vasos con despegamiento entre las células endoteliales y la membrana basal, que lleva a trombosis plaquetaria intraluminal con obstrucción parcial o total de la luz y lesión de los hematíes al pasar. Característicamente van a presentar trombocitopenia y anemia hemolítica.
Cuándo se da anemia hemolítica microangiopática
Púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome hemolítico
Carcinomas diseminados: gástrico, mama, broncopulmonar, pancreático
Fármacos: microangiopatía trombótica por ciclosporina
Coagulación intravascular diseminada, síndrome de HELLP durante el embarazo
HTA maligna
Qué agente infeccioso suele darse cuando hay púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico
E Coli O157:H7
Qué mecanismos hay en anemias hemolíticas adquiridas no inmunes por agentes infecciosos
Agresión directa: Clostridium, Bartonella baciliformis, babesiosis y paludismo
Inducción de hiperesplenismo: malaria, esquistosomiasis, Leishmaniasis
Alteración de la superficie celular: Haemophilus influenzae
cómo aparecen las anemias hemolíticas tóxicas
Tóxicos: plomo - saturnismo, cobre - enf de Wilson
Venenos: culebras y arañas
Temperaturas extremas: quemaduras, cambios bruscos de osmolaridad
… tienen espículas irregulares, los … espículas regulares.
Acantocitos // equinocitos
Anemias hemolíticas por trastornos metabólicos
Síndrome de Zieve o acantocitosis
Uremia: hay equinocitos
Es la única anemia hemolítica intracorpuscular no hereditaria (trastorno intrínseco en la membrana del hematíe).
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Qué es la hemoglibinuria paroxística nocturna
Es un trastorno adquirido de las células stem que origina un clon de células con una susceptibilidad aumentada a ser lisadas por el complemento y que afecta a todas las series sanguíneas.
La hemoglobinuria paroxística nocturna se produce por
Mutaciones somáticas del gen PIG-A situado en cromosoma X
Proteínas en HPN
CD55 y CD59 que regulan el complemento
Clínica HPN
AHAI intravascular con hemoglobinuria Suele aparecer ferropenia Al levantarse, la orina es oscura Pancitopenia: leucopenia + trombopenia IR Trombosis Infecciones, crisis de aplasia medular y espasmos de musc lisa (disfagia)
En la HPN, la … es la principal causa de muerte, se produce en torno a la 3a-4a década de vida, y sin tratamiento se acorta mucho la vida. Es más frecuente a nivel de las …, cuadro conocido como síndrome de …
Trombosis // venas suprahepáticas // Budd Chiari
La HPN se puede clasificar en 3 grupos
Clásica
HPN en el seno de otra enf hematológica: aplasia medular y SMD de bajo grado
HPN subclínica
Diagnóstico en HPN
Inmunofenotipo. Citometría de flujo
Estudios en medio ácido para medir la actividad del complemento
Estudio de GPI mediante biología molecular
Prueba de HAM
Test de sacarosa
Qué pruebas permiten confirmar la sensibilidad aumentada de las células a la hemólisis por el complemento (HPN)
Prueba de HAM, test de sacarosa
Técnica de elección en HPN
Citometría de flujo
Tratamiento HPN
Hemolisis: ácido fólico, transfusiones, corticoides
Trombosis: anticoagulante, profilaxis tromboembólica
Aplasia o hipoplasia medular grave: trasplante de progenitores hematopoyéticos, globulina antimocito
Ac monoclonal anti C5: eculizumab
Otros anticuerpos monoclonales como ravulizumab
Trasplante de progenitores hematopoyéticos: TPH
