4. Anemias Hemolíticas Congénitas Flashcards
Anemias hemolíticas congénitas por alteraciones de la membrana eritrocitaria
Extravascular, AD
- Esferocitosis hereditaria
- Eliptocitosis hereditaria
- Estomatocitosis hereditaria
Anemias hemolíticas congénitas por alteraciones en el metabolismo del hematíe (disfunciones enzimáticas)
- Déficit G6PD: defecto de la vía de las hexosas. Herencia ligada al X. La única instravascular.
- Déficit de piruvato-quinasa: defecto en la vía glucolítica. Autosómica recesiva.
Anemias hemolíticas congénitas por defecto en la hemoglobina
Hemoglobinopatías y talasemias
De qué tipo y qué herencia tienen las anemias por alteraciones de la membrana
Anemias extravasculares, AD
Causa de hemólisis crónica de origen genético más frecuente en la raza caucásica
Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowsky-Chauffard
Herencia de esferocitosis hereditaria
El 75% casos presentan herencia AD, con penetrancia variable (en la mayoría de casos sin expresión clínica y se diagnostica entre los 30-40 años de edad), 20% herencia AR y 5% de novo con aparición de casos esporádicos.
En la esferocitosis hereditaria hay una alteración del esqueleto proteico del eritrocito de carácter
Vertical
Qué ocurre con la mb eritrocitaria y con la permeabilidad iónica en la esferocitosis hereditaria
- Perdida de parte de la mb eritrocitaria: disminuye la relación superficie-volumen
- Aumento de la permeabilidad iónica: el hematíe se deshidrata provocando un aumento de la CHCM
En la esferocitosis hereditaria los hematíes pierden plasticidad y adoptan la morfología de
Microesferocitos que al pasar por los sinusoides esplénicos son retenidos y destruidos (hemólisis extravascular)
En la esferocitosis hereditaria se han descrito alteraciones en los genes que codifican diferentes proteínas de membrana:
deficiencia de ankirina (la más frecuente, 35-65%), seguida de la proteína banda 3, espectrina α o β y proteína 4.2.
Clínica de esferocitosis hereditaria
Hemólisis crónica que se agudiza en determinadas circunstancias
- Anemia hemolítica crónica
- Ictericia
- Esplenomegalia
- Cálculos biliares
- Cráneo en cepillo
TODAS las anemias hemolíticas congénitas son extravasculares EXCEPTO
Déficit de G6PD
Signos biológicos de esferocitosis hereditaria
- Anemia microcítica
- Aumento de la CHCM (pierden agua)
- Reticulocitosis
- LDH elevada
- Aumento de BR indirecta
- Descenso de haptoglobina
Diagnóstico de esferocitosis hereditaria
- Esferocitos en frotis: microesferocitos hipercrómicos (imprescindibles pero no patognomónicos)
- Test de resistencia osmótica disminuida
- Test de autohemólisis aumentada
- Electroforesis de proteínas de membrana
- Citometría de flujo. Método más utilizado.
Prueba para hacer dx dif cuando se ven esferocitos en frotis
Test de Coombs directo
Tratamiento de esferocitosis hereditaria
- Esplenectomía + colecistectomía: tto de elección.
- Ácido fólico.
- Transfusiones: en formas graves antes de esplecnetomía
Qué hay que tener en cuenta a la hora de usar esplenectomía como tto para esferocitosis hereditaria
Intentar retrasar hasta los 6 años por el riesgo de sepsis por gérmenes encapsulados
Antes de esplenectomía, realizar vacunación previa
Qué proteína se altera en la elptocitosis
Proteína 4,1 en raza blanca y espectrina en raza negra
El hematíe no puede recuperar su forma primaria tras una deformación
La eliptocitosis es un defecto proteico de carácter
Horizontal
En formas graves, la eliptocitosis causa
Piropoiquilocitosis congénita: anemia muy intensa de inicio neonatal, disminuye la estabilidad de los hematíes al calor (fragmentación a 46o C en lugar de 49o C como es lo habitual).
Tratamiento de eliptocitosis
Si hay hemólisis crónica, ácido fólico. Valorar esplecnotomía.
Cuál es la morfología de la estomatocitosis hereditaria
Palidez central alargada con forma de boca: estomatocito
Diagnóstico de Estomatocitosis hereditaria
LORCA: viscosímetro para medir la deformabilidad del hematíe
Tratamiento de Estomatocitosis hereditaria
Contraindicada la esplenectomía
La eritroenzimopatía (alt del metabolismo eritrocitario) más cómun es
El déficit de glucosa-6P deshidrogenasa
El hematíe obtiene energía para su metabolismo de dos vías:
vía glucolítica y vía de hexosas monofosfato.
Herencia de déficit piruvatoquinasa (PK)
Herencia AR.
Patogenia de déficit de PK
La clínica anémica es menor de lo esperado porque al actuar PK en la parte final de la vía, parte de los metabolitos intermedios entran en el shunt de 2,3 DPG (aumenta) y la Hb aumenta la cesión de O2 a los tejidos
Clínica de déficit de PK
- Hemólisis extravascular (parecido a esferocitosis pero sin esferocitos en frotis)
Diagnóstico de déficit de PK
Actividad de PK disminuida en hematíes
Aumento de 2,3 DPG
Equinocitos en frotis. No es específico.
Resistencia osmótica normal
Tratamiento en déficit de PK
- En la mayoría de los casos no precisan tratamiento.
- Profilaxis con ácido fólico en hemólisis crónicas.
- Trasfusiones con quelantes de hierro si anemia intensa.
- Esplenectomía: si la hemólisis es intensa, aunque los resultados no tan buenos como en la esferocitosis hereditaria.
Cómo es la herencia del déficit de G6PD
Herencia ligada al X
Qué enzimopatía está relacionada con áreas de paludismo endémico: africanos, asiáticos y litoral
mediterráneo.
Déficit de G6PD
Cómo es la patogenia del déficit de G6PD
Afecta a la vía encargada de formar NADPH que es fundamental para la síntesis de glutation reducido. MUY IMPORTANTE PARA PROTECCIÓN CON AGENTES OXIDANTES.
Cuando hay una situación oxidante como por ejemplo la toma de un fármaco, la hemoglobina se trasforma en metahemoglobina, que a su vez se transforma en sulfohemoglobina (Hb oxidada), que precipita en el interior del hematíe y da lugar a los CUERPOS DE HEINZ que se unen a la membrana, alterando su deformabilidad y morfología, provocando crisis hemolítica aguda intravascular 5 (hemoglobinuria, hemosiderinuria y hemoglobinemia).
Situaciones oxidativas
- Antipiréticos: paracetamol, AAS, fenotiacinas, nitrofurantoina.
- Antipalúdicos como primaquina, dapsona, cloraquina.
- Antibióticos: sulfamidas, cloranfenicol, estreptomicina, isoniazida, nitrofurantoina, nalidíxico.
- Ingesta de habas (favismo), alcachofas o guisantes: ricas en L-dopa y un metabolito suyo es un potente oxidante
- Otras: infecciones víricas, cetoacidosis diabética…
Las crisis hemolíticas … son muy bruscas y provocan una clínica más llamativa
Intravasculares
Cómo en la clínica del déficit de G6PD
Crisis agudas, menos frecuentes en mujeres.
- Debilidad, disnea, fatiga, confusión, dolor lumbar
- Bajo gasto, taquicardia, taquipnea, palidez…
- Predisposición a padecer infecciones
Diagnósticos de déficit de G6PD
- Cuerpos de Heinz en eritrocitos
- BR indirecta aumentada, hemoglobinuria aumentada, hemosiderinuria
- Dx comprobando este déficit. NO MEDIRSE DURANTE LAS CRISIS HEMOLÍTICAS
Tratamiento de déficit de G6PD
Evitar situaciones de estrés oxidativo como fármacos o alimentos
Durantes las crisis: trasfundir concentrado de hematíes, hidratación y alcalinizar la orina para evitar una IR por eliminación de ácido úrico.
Cuál es la mayor parte de la hemoglobina del adulto
HB A (2α-2β)
Clasificación de hemoglobinopatías
Hemoglobinopatías estructurales: cambio cualitativo, cambio en un aminoácido en la cadena de globina
Talasemias: cambio cuantativos
Hemoglobinopatías talasémicas
Diagnóstico de hemoglobinopatías y talasemias
▪ Hemólisis: se da en α-talasemias y hemoglobinopatías.
▪ Eritropoyesis ineficaz: debido al aborto intramedular, ocurre en las β-talasemias.
▪ Morfología de los hematíes: drepanocitosis o HbS (hoz) y β talasemia (dianocitos).
▪ Electroforesis de hemoglobina en diferentes soportes y pH. (suele ser fundamental)
▪ Diagnóstico genético: identificación de las mutaciones.
Herencia de anemia falciforme (sickle-cell), drepanocítica o hemoglobinopatía S.
AR. Es la más frecuente en el mundo
Qué aminoácidos se cambian en la cadena de hemoglobina en anemia falciforme (sickle-cell), drepanocítica o hemoglobinopatía S
Cambio de glutámico por valina lo que produce síntesis de Hb S
Diferencia entre homocigotos y heterocigotos en anemia falciforme (sickle-cell), drepanocítica o hemoglobinopatía S.
- Homocigotos: 85% HbS y 15% HbF. Presentan clínica.
- Heterocigotos: portadores de rasgo falciforme. 70% HbA 30% HbS.
Patogenia de anemia falciforme (sickle-cell), drepanocítica o hemoglobinopatía S.
Cuando la Hb se desoxigena se polimera formando CUERPOS TACTOIDES -> forma de hoz.
Estos hematíes rígidos causan obstrucción de vasos -> infarto, dolor
Clínica de anemia menor que la esperada
Qué hemoglobina protege frente a la falciformación en anemia falciforme (sickle-cell), drepanocítica o hemoglobinopatía S.
La HbF
Clínica de anemia falciforme (sickle-cell), drepanocítica o hemoglobinopatía S.
Solo presente en homocigotos.
Aparece 4-6 meses. Anemia crónica con episodios agudos de crisis hemolíticas y crisis vaso-oclusivas.
Infartos esplénicos: autoesplenectomía con infecciones por gérmenes capsulados: neumococo, Haemophilus Influenzae, meningococo y osteomielitis por Salmonella (muy típica).
Hay más
Diagnóstico de Anemia falciforme (sickle-cell), drepanocítica o hemoglobinopatía S.
- Frotis sanguíneos: drepanocitos.
- Electroforesis de hemoglobina (confirmación)
- Test de falciformación: dx portadores asintomáticos.
Tratamiento de Anemia falciforme (sickle-cell), drepanocítica o hemoglobinopatía S.
- Transfusiones si Hb <10gr/dL y quelación férrica
- Ácido fólico
- Hydrea
- Eritroaféresis en situaciones de crisis vasooclusivas agudas
- Profilaxis infecciosa mediante antibióticos y vacunación frente a gérmenes encapsulados porque pueden producir autoesplenectomía
- Evitar temperaturas extremas y ejercicio intenso.
Otras hemoglobinopatías estructurales
Hemoglobinas inestables
HbM o cianosis familiar, metahemoglobina
Hemoglobinas de alta afinidad por el O2
Herencia y cómo se precipita las hemoglobinas inestables
AD. Cuerpos de Heinz
Diagnóstico de hemoglobinas inestables
- Resistencia osmótica normal (dif con esferocitosis) y autohemólisis aumentada
- Prueba de estabilidad térmica
- Formación de cuerpos de Heinz en frotis
Tratamiento de hemoglobinas inestables
Evitar drogas oxidantes, tratar infecciones, transfusión, esplenectomía en casos graves
Herencia y mutación en HbM o cianosis familiar, metahemoglobinemia
AS. Mutación que estabiliza el Hem en forma férrica por lo que la metaHb une peor el O2.
Clínica de HbM o cianosis familiar, metahemoglobinemia
cianosis familiar crónica marrón refractaria a azul de metileno. IMP→No suelen tener anemia. Es la única que cursa con cianosis.
Hemoglobinas de alta afinidad por el O2
AD. Poliglobulia familiar.
Dx: aumento de 2,3 DPG. EPO normal.
Cómo son las anemias de las talasemias
Anemias microcíticas e hipocrómicas
Hay una disminución del VCM pero aumenta el número de eritrocitos de manera compensadora, frente a la anemia ferropénica donde disminuyen tanto el número de eritrocitos como el VCM.
Qué talasemia es la más frecuente
β talasemia
La cadena … es imprescindible para la síntesis de cualquier tipo de Hb no embrionaria, mientras que la… no (HbF).
α // β
La …- talasemia se produce por una delección de genes α mientras que la … suele deberse a una mutación puntual.
α // β
Características comunes de las talasemias
- Descenso de la síntesis de Hb: hematíes microcíticos hipocromos.
- Desequilibrio entre cadenas α/β: las cadenas acumuladas precipitan por la formación de agregados insolubles (sobre todo β), provocan eritropoyesis ineficaz en la medula y hemolisis periférica por las inclusiones (anemia).
- Eritropoyesis compensadora en MO, hepatoesplenomegalia.
Tipos de β-Talasemias
Talasemia minor o rasgo β talasémico (rasgo β sin expresividad clínica)
Talasemia intermedia
Talasemia mayor o Anemia de Cooley
Hemograma de Talasemia minor o rasgo β talasémico
- Microcitosis
- CHCM normal
- ADE normal o descendido
- Hb > 10 gr/dL
Frotis de la Talasemia minor o rasgo β talasémico
Dianocitos o células en diana, poiquilocitos, punteado basófilo.
Diagnóstico de Talasemia minor o rasgo β talasémico
Electroforesis: básica para el diagnótstico. HbF normal o aumentada, HbA2 aumentada
Tratamiento de Talasemia minor o rasgo β talasémico
No se da ácido fólico
Talasemia intermedia
Hb 8-10gr/dL. Descenso de HbA y aumento de HbF y HbA2
herencia y hb en Talasemia mayor o Anemia de Cooley
Homocigoto, frecuente en área mediterránea y Asia
Hb <8gr/dL, anemia intensa con ictericia a partir del 4 mes de vida
Clínica de Talasemia mayor o Anemia de Cooley
- Hepatoesplenomegalia gigante por eritropoyesis ineficaz
- Facies mongoloide y deformidad ósea
- Riesgo de hemocromatosis
- Hipoxia: retraso en desarrollo corporal, endocrinopatía y dilatación cardiaca
Electroforesis y tto de talasemia mayor
Electroforesis: No hay HbA; la HbF aumenta hasta el 98,8 % y una pequeña cantidad de HbA2.
Tratamiento: quelación del Hierro para evitar hemocromatosis
Según los genes afectados en la alfa talasemia puede ser
4 genes afectados: hidropepsia fetal por α talasemia.
3 genes afectados: enfermedad por hemoglobina H.
2 genes afectados: rasgo α talasémico o α talasemia minor: α+.
Un único gen afectado: α talasemia silente: α0.
Tratamiento talasemia menor
no requiere tratamiento, únicamente es necesario llevar a cabo control periódico del hierro y realizar consejo genético.
Tto talasemias intermedias
Solo cuando hay clínica muy florida
Tto talasemia mayor
- Transfusiones si Hb<10 gr/dl para evitar hipoxia tisular que desencadena la crisis, hipertransfusión (para mantener Hb>12 gr/dl) durante la fase de desarrollo.
- Ácido fólico. También en heterocigotos.
- Quelación: por riesgo aumentado de hemocromatosis a medio-largo plazo. Desferaxirox por vía oral.
- Esplenectomía: en casos de necesidad transfusional muy elevada. Sobre todo si hiperesplenismo. Intentar retrasar por las infecciones en ausencia del mismo y su posible función hematopoyética. No es una opción curativa.
- Trasplante de progenitores hematopoyéticos: único tratamiento curativo.
