43.Shock y shock séptico Flashcards
Definición de shock
Estado de falla energética aguda derivado de una disminución de la producción de ATP y la subsecuente incapacidad para lograr satisfacer las demandas metabólicas.
Epidemiología del shock en pediatría
- Trauma y sepsis son las causas más comunes de muerte en <18 años.
- Shock: trauma es la causa de mayor mortalidad.
- Sepsis: más frecuente y más mortal (40%) en neonatos.
Fórmula de entrega de oxígeno (DO2)
La entrega de oxigeno o DO2 depende del contenido arterial de oxigeno (CaO2) y del gasto cardiaco (GC): DO = CaO2 x GC
El contenido arterial de O2 depende principalmente de la concentración de hemoglobina y la saturación de esta: 1.39 x Hb x Sat O2 + (0.003 x PaO2)
Es decir:
DO = GC x (1.39 x Hb x SatO2 + (0.003 x PaO2)
Recordar que el GC depende de la frecuencia cardiaca y del volumen eyectivo: GC= FC x VE
*A su vez, el VE depende de la precarga, inotropismo y postcarga:
VE = (precarga x inotropismo)/postcarga*
¿Cuáles son los tipos de shock?
- Hipovolémico.
- Distributivo.
- Cardiogénico
- Obstructivo.
¿Cuál es la causa del shock hipovolémico?
Pérdida de volumen que provoca que la PRECARGA disminuya y en consecuencia el gasto cardiaco.
¿Cuál es la causa del shock distributivo?
Vasodilatación periférica masiva que provoca extravasación del agua al intersticio (edema), llevando a una disminución del intravascular (hipovolemia relativa). Disminuye la PRECARGA y la RESISTENCIA VASCULAR.
¿Cuál es la causa del shock cardiogénico?
Falla cardiaca: arritmias, cardiopatías congénitas, miocardiopatías, anemia severa. Aumenta la precarga y la resistencia vascular periférica, pero disminuye el gasto cardiaco.
¿Cuál es la causa del shock obstructivo?
Aumento de la postcarga por: embolia pulmonar, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, cardiopatías ductus dependientes cuando se cierra el ductus.
El shock anafiláctico y séptico, ¿qué tipo de shok son?¿cuál es más común en niños?
Shock distrivutivo.
El más común en niños es el shock séptico.
El shock séptico clínicamente se puede clasificar como frío o caliente, ¿cuáles son las características de cada uno?
- Frío: paciente frío, pálido con pulsos débiles. Más frecuente en adultos.
- Caliente: paciente rojo, caliente, “pulsos saltones”. Más común en niños.
En el sock cardiogénico se debe evaluar cómo está la perfusión y la congestión. Nombrar las 4 clasificaciones clínicas de shock y sus características.
- Caliente y seco: perfusión normal, sin congestión. Paciente bien compensado, pero podría tener disfunción cardiaca significativa.
- Frío y seco: Mala perfusión sin congestión venosa. Alta resistencia vascular periférica con/sin oliguria y estado de conciencia alterado.
- Caliente y húmedo: perfusión normal + congestión. Podría beneficiarse de diuréticos o inodilatadores.
- Frío y húmedo: mala perfusión + congestión. Mayor gravedad. Usualmente requiere inótropos y podría requerir VM.
*Inodilatadores (inótropos y vasodilatadores). Ejm: Levosimendán.
En paciente RN con shock, ¿cuáles son las 4 patologías que se deben descartar?
- Cardiopatía ductus dependiente.
- Sepsis.
- Hiperplasia suprarrenal congénita.
- Error innato metabólico.
¿Qué elementos de la historia clínica son orientadores al tipo de shock que presente el paciente?
- <3 meses asumir shock séptico lhasta que se demuestre lo contrario.
- Diarrea → shock hipovolémico.
- Picaduras → shock anafiláctico.
¿Qué elementos de los signos vitales son orientadores para el reconocimiento de?
- Taquicardia (singo más común).
- FR y taquicardia (↑S, ↓E).
- Hipotensión (signo tardío).
- PAS se relaciona con fuerza contráctil (evaluar falta de volumen, uso DVA).
- PAD se relaciona con tono vascular, volumen intravascular, estado de shunts.
¿Qué indicadores indirectos tienen mayor VPP cuando se utilizan en conjunto?
Llene capilar y lactato.
¿Cuáles son los usos del POCUS en shock?
Point of care ultrasound
* Variable dinámica (tomar decisiones en base a lo encontrado).
* Permite evaluación seriada.
* Buscar causas:
-Eco Pulmonar: neumotórax, derrame, neumonía.
-Eco Cardiaca: función cardiaca, respuesta a volumen, uso de DVA.
-Eco FAST: trauma.
* Insertar vías venosas, catéteres, etc.
¿Cuáles son los elementos principales de la monitorización de un paciente en shok?
- Monitorización continua.
- SIEMPRE ABC.
- A TODO niño en shok → O2 suplementario.
- Monitorización cardiorrespiratoria y SatO2 continua.
- Acceso venoso u óseo lo antes posible.
- Hemoglucotest y calcemia de entrada.
¿Qué soluciones se usan en la fluidoterapia en shock?
Soluciones isotónicas → CRISTALOIDES
Soluciones isotónicas: Suero fisiológico 0,9%, Ringer y Ringer Lactato, Suero Glucosado 5%, Suero Glucosalino. (https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/respecialidades/r-urgencias/101-revision/r-de-urgencias/1897-reposicion-de-volumen#:~:text=Soluciones%20isot%C3%B3nicas%3A%20Suero%20fisiol%C3%B3gico%200,10%2C%2020%20y%2040%25.)
¿Cómo debe ser la indicación de transfusión de hemoderivados en shock?
- Precoz.
- Balanceada: GR - plaquetas - plasma fresco congelado (1:1:1)
OJO: uso excesivo de fluidoterapia diluye los GR (dificultando la capacidad de transporte de O2), diluye los factores de coagulación y produce acidosis.
¿Cómo indicar fluidoterapia en sospecha de shock cardiogénico?
Evitar congestión por sobrecarga de volumen → no >10 ml/kg.
¿Cuándo se debe iniciar el uso de drogas vasoactivas?
En caso de que la fluidoterapia no de resultados o en shock cardiogénico (uso de DVA precoz).
¿En qué tipos de shock es útil la adrenalina?
Efecto: inotrópico y vasoconstrictor.
* Shock frío.
* Shock hipovolémico.
¿En qué tipo de shock es útil la noradrenalina?
Efecto: vasoconstrictor.
* Shock distributivo.
¿En qué tipo de shock es útil la dobutamina?
Efecto: inotrópico.
* Shock cardiogénico.
¿Cuáles son los objetivos de la intubación? ¿Cuándo se debiera considerar?
- Mantención de permeabilidad VA y soporte ventilatorio.
- ↓ consumo O2 por el diafragma.
- Redistribución de la sangre para mejor perfusión de órganos prioritarios.
Se debe considerar en pacientes que no respondieron a volumen, que siguen inestables y con requerimientos de DVA.
¿Cuál es el límite de tiempo en que se debe administrar ATB en shock?
- 1 hr para iniciarlos en shock séptico.
- 3 hrs para iniciarlos en sepsis sin shock.
OJO: obtención previa de cultivos si es posible.
Administrar terapia empírica de amplio espectro.
¿En qué situaciones se utilizan corticoides en pacientes en shock?
- Shock resistente a catecolaminas.
-
Sospecha o conocida insuficiencia adrenal.
¿Cuándo sospechar? Pacientes en tto con corticoides ≥6 meses:
-Sd. nefrótico.
-Terapias autoinmunes.
-Insuficiencia suprarrenal.
-Shock séptico que evoluciona con púrpura fulminans (riesgo de Sd. Waterhouse Friderichsen).
OJO: NO utilizar corticoides en caso de adecuada respuesta a reanimación.
¿Qué dosis de corticoide dar en shock?
Hidrocortisona 50 - 100 mg/m2/dosis
Metas del manejo de shock
- Llene capilar <2”.
- PA normal para la edad.
- Pulsos normales.
- Extremidades con T° adecuada.
- Débito urinario >1ml/Kg/h.
- Mejoría de estado de conciencia.
¿Qué elementos se recomiendan en la práctica para un reconocimiento precoz de shock?
- Análisis sistemático con el triángulo de la evaluación pediátrica.
- Implementación de protocolos de manejo de shock.
- Medición seriada de lactato.
¿Cómo indicar la fluidoterapia según disponibilidad de UCIP?
- Con UCIP → 40 - 60 ml/kg.
- Sin UCIP:
-Hipotensión → 20 - 40 ml/kg.
-Sin hipotensión → solo terapia mantención.
¿Qué se recomienda en relación a la VMI en shock?
Primero probar con VMNI e ir reevaluando. Si el paciente se inestabiliza, seguir con VMI.
