4.1 Neonatologia (Sd. Infecciosas, Respiratórias e Icterícia) Flashcards
(V ou F)
Mais da metade dos RN a termo e pré-termo desenvolverão icterícia na primeira semana de vida.
Verdadeiro.
Por que o período neonatal é mais vulnerável à lesão neurotóxica mediada pela bilirrubina indireta?
- Hipoproteinemia: menor [albumina], faz com que haja aumento da [fração livre] da bilirrubina (atravessa barreira hematoencefálica
- Deslocamento da bilirrubina de seus sítios de ligação à albumina: medicações (sulfa e ceftriaxone), acidose, aumento de ácidos graxos
- Imaturidade da barreira hematoencefálica: prematuridade, asfixia e infecção.
Como é excretada a bilirrubina durante vida fetal?
Pela placenta: lembrar que BD praticamente não é produzida nesse período
Mecanismos relacionados no quadro de icterícia fisiológica
- Aumento da produção de bilirrubina: Hct ↑ e meia vida da hemácia ↓
- Aumento da circulação êntero-hepática: trânsito intestinal lento, ausências de bactérias intestinais
- Captação e conjugação hepática deficiente
Fatores de risco maiores para desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante em ≥35sem.
- BT na zona de alto risco antes da alta hospitalar
- Icterícia <24h de vida
- Incompatibilidade sanguínea ou outra doença hemolítica
- Aleitamento materno exclusivo com problemas na amamentação
- Idade gestacional entre 35 e 36 sem
- Irmão com icterícia tratado com fototerapia
- Céfalo-hematoma ou equimoses
- Asiáticos
Qual zona de Kramer se relaciona uma icterícia que acometa:
1) Pés
2) Cabeça
3) Braço
4) Perna
5) Mãos
6) Tórax
7) Púbis
1) Pés: Zona V
2) Cabeça: Zona I
3) Braço: Zona II
4) Perna: Zona III
5) Mãos: Zona V
6) Tórax: Zona II
7) Púbis: Zona III
Fatores que sugerem icterícia não fisiológica
- Icterícia <24h
- Aumento >5mg/dl/dia ou 0,5mg/kg/h
- BT >12 para a Termo e >14 para Pré-termo
- Zona III de Kramer
- Icterícia persistente: >7-10d AT e >10-14d PT
- Colestase: BD >2 ou >20%
Exames para investigação da icterícia precoce?
- BT e frações
- Tipagem sanguínea
- Coombs direto
- Ht ou Hb
- Hematoscopia
- Reticulócitos
Diagnóstico provável segundo as seguintes alterações nos exames:
1) CD (+) e Reticulocitose e Ausência de incompatibilidade ABO ou Rh
2) Hemácias mordidas
3) CD (-) e Esferócitos no sangue periférico
1) Incompatibilidade por antígenos eritrocitários irregulares (Kell e Duffy)
2) Deficiência de G6PD: também pode ter Corpúsculos de Heinz
3) Incompatibilidade ABO ou Esferocitose
Qual doença hemolítica mais comum no RN?
Incompatibilidade ABO
Diagnóstico diferencial entre incompatibilidade ABO e Rh.
1) ABO: mais comum, CD pode estar ou não positivo, icterícia geralmente é a única manifestação, não precisa de sensibilização prévia
2) Rh: mais grave, icterícia acompanhada de outros sinais (palidez, hepatoespleno), necessita de sensibilização. CD sempre positivo
Diagnóstico diferencial entre Icterícia do Leite Materno e do Aleitamento em relação:
1) Início do quadro
2) Peso do RN
3) Tratamento
1) Leite: após 7 dias. Aleitamento: nos primeiros dias
2) Leite: criança ganha peso. Aleitamento: perde peso
3) Leite: suspende amamentação e reintroduz após 48h; Aleitamento: corrigir amamentação e suporte calórico
Função da Glicuroniltransferase e Betaglicuronidase
- Glicuroniltransferase: responsável pela conjugação da bilirrubina
- Betaglicuronidase: converse BD em BI
(V ou F)
Colúria e acolia fecal são sempre indicativos de afecção patológica em RN.
Verdadeiro. Colestase em RN é sempre patológica
Principal causa de transplante hepático na população pediátrica.
Atresia de Vias Biliares
Na suspeita de Atresia de Vias Biliares em RN com icterícia:
1) Alteração típica na USG
2) Alterações típicas à biópsia hepática (exame mais importante)
3) Exame que confirma diagnóstico
1) Sinal do Cordão triangular
2) Proliferação de ductos, presença de plugs de bile e fibrose portal
3) Colangiografia: mostra o local exato da obstrução
Qual tratamento da Icterícia Neonatal por Atresia de Vias Biliares e até quando deve ser feito?
Cirurgia de Kasai: anastomose do intestino delgado com o porta-hepatis (portoenteroanastomose)
→ Deve ser realizado até 8ª sem de vida
Indicações (na prova) de fototerapia para tratamento de icterícia neonatal?
- BT acima da curva
- Icterícia que surge nas primeiras 24h de vida
- BT >17
Cuidados com o RN durante fototerapia
- Proteção ocular
- Aumentar oferta hídrica: prevenir desidratação
- Proteger equipos de NPT: lipídios e proteínas podem ser alterados pela luz
Qual situação pode ocorrer a Síndrome do Bebê Bronzeado?
Fototerapia em crianças com aumento da BD.
Sobre a exsanguíneotransfusão no tratamento de Icterícia neonatal:
1) Principal indicação
2) Objetivo do tratamento
1) Doença hemolítica grave (incompatibilidade Rh):
- Refratariedade
- BI >4 ou Hb <12 ao nascimento (sangue do cordão)
2) ↓reação imunológica na doença hemolítica (remove os anticorpos), remover BI e corrigir anemia
Complicações da Exsanguineotransfusão:
- Vasculares
- Metabólicas
- Acidobásicas
- Cardiocirculatórias
- Infecciosas
- Vasculares: tromboses, embolias
- Metabólicas: hiperNa, hiperK, hipoCa e hipoglicemia
- Acidobásicas: alcalose metabólica (citrato)
- Cardiocirculatórias; arritimias (eletrólitos), sobrecarga volume
- Infecciosas: hepatites B e C, doença de Chagas, CMV
Características clínicas das Fases da Encefalopatia Bilirrubínica
- Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção
- Fase 2: hipertonia da musculatura extensora (opistótono), convulsões
- Fase 3: melhora da espasticicidade
- Fase 4 (kernicterus): paralisia cerebral, sintomas piramidais, surdez
Causa mais comum de estridor no RN
Laringomalácia
Causa mais frequente de hematêmese e melena nas primeiras 72h de vida de um RN
Sangue materno deglutido
Objetivo do uso da Vitamina K profilática é reduzir o que?
Doença hemorrágica do RN
Medida neuroprotetora que pode ser utilizada em RN com encefalopatia hipóxico-isquêmica
Hipotermia terapêutica: deixa o RN entre 34-35ºC por 72h após nascimento.
Sequela da Encefalopatia Bilirrubínica e como se manifesta
- Kernicterus
- Síndrome extra-piramidal (movimentos coreoatetoides), hipotonia generalizada e comprometimento intelectual/congnitivo
Causa da Síndrome do Desconforto Respiratório tipo 1
Deficiência de Surfactante pulmonar
(V ou F)
Sendo a lecitina o principal constituinte do surfactante, sua dosagem pode ser usada para avaliação da maturidade pulmonar.
Verdadeiro. O padrão-ouro seria a relação Lecitina/Esfingomielita. A Lecitina vai aumentando durante a gestação enquanto a Esfingomielina se mantem constante.
Fatores de Risco para Sd. Membrana Hialina
- Prematuridade
- Asfixia: pneumócitos tipo II são muito sensíveis
- Sexo Masculino
- Diabetes materna: insulina diminui maturação pulmonar
Tratamento para Sd. Membrana Hialina capaz de modificar a história natural da doença
- CPAP nasal: evita colapso dos alvéolos e mantem sua estabilidade
- Surfactante traqueal: mais invasivo e com resultados semelhantes ao CPAP
Complicação provável de um RN Sd. Membrana Hialina que evoluiu com necessidade de FiO2 progressivamente maior.
Displasia broncopulmonar → Hipertensão pulmonar persitente
*A displasia é uma complicação do tratamento
Causa da Síndrome do Desconforto Respiratório tipo 2
Retardo da Absorção do Líquido Pulmonar
Fatores de Risco para Taquipneia Transitória do RN
- Cesariana eletiva sem trabalho de parto (principal)
- Asfixia perinatal
- Sexo masculino
- Macrossomia fetal
- Diabetes materna
(V ou F)
No tratamento da Síndrome do Pulmão Úmido, não se recomenda o uso de diuréticos, mas pode-se tentar o uso de nebulização com adrenalina.
Falso, não é pra fazer nenhum dos dois
Principal fator de risco para Síndrome da Aspiração Meconial
Asfixia perinatal
Alterações gasométricas clássicas da Sd. Membrana Hialina e Aspiração Meconial
- Hipoxemia
- Hipercapnia
- Acidose mista: metabólica e respiratória
Por que usar antibiótico nos casos de Sd. Membrana Hialina (1) e Aspiração Meconial (2)?
1) Impossibilidade de distinção com a Sepse neonatal
2) Possibilidade de pneumonia associada
Qual diagnóstico mais provável acerca das doenças respiratórias neonatais:
1) Volume pulmonar diminuído
2) Volume pulmonar aumentado
3) Pneumomediastino
4) Líquido cisural
5) Infiltrado reticulogranular com aerobroncogramas
6) Cardiomegalia transitória
7) Infiltrado grosseiro
8) Hipotermia
1) Membrana hialina e sepse neonatal
2) SAM e TTRN
3) SAM
4) TTRN
5) MH e Sepse neonatal
6) TTRN
7) SAM
8) Sepse neonatal
Fatores de Proteção para Sd. Membrana Hialina
- DHEG
- Uso de heroína
- Ruptura prolongada de membranas
- Corticoide antenatal: não impede, apenas previne.
A que serve o Boletim Silverman-Andersen?
Quantificar grau de desconforto respiratório em um RN
Quadro clínico e Tratamento de Hipertensão Pulmonar Persistente Neonatal?
→ Desconforto respiratório +
- Cianose
- Labilidade na oxigenação (após choro ou manipulação)
→ Óxido Nítrico inalatório: é de suporte, não curativo
Classificação Sepse Neonatal agentes etiológicos mais prevalentes em cada uma
1) Precoce: Até 7 dias (principalmente até 48h)
- GBS, E. coli e Listeria monocytogenes e outras enterobactérias
2) Tardia: >7 dias
- S. aureus e coagulase negativos, além de outras gram (-); fungos (RN <1000g, NPT ou cateter)
Quais os 4 mecanismos de aquisição bacteriana para desenvolvimento de sepse neonatal?
- Via ascendente: corioamnionite
- Canal de parto: aspiração ou deglutição
- Transplacentária: L. monocytogenes
- Nosocomial/comunitária: sepse tardia
Fatores de risco para sepse neonatal
1) Maternos:
- RPMO >18h
- Corioamnionite
- ITU e colonização por GBS
2) Fetais
- Prematuridade e Baixo peso ao nascer: principais
- Masculino e Asfixia perinatal
Quadro clínico da Sepse neonatal e qual sinal mais comum
→ Desconforto respiratório (mais comum)
1) Inespecíficos: ↑FR e FC, apneia, distermia
2) Gastrointestinais: distensão abdominal, vômitos, resíduo gástrico
3) Neurológicos: convulsões, alteração nível de consciência
4) Hematológico: petéquias, púrpuras, CIVD
Sobre Enterocolite Necrosante em RN:
1) Quando suspeitar
2) Exame a solicitar e seu achado típico
3) Agente etiológico mais provável
4) Tratamento
1) Distensão abdominal e fezes com sangue
2) Radiografia de abdome → pneumatose intestinal
3) S. aureus
4) Suporte + dieta zero + ampi e genta +/- cirurgia
Alteração no hemograma típica de sepse neonatal
- Neutropenia
- Relação I/T ≥0,2 (imaturos/totais): desvio a esquerda
Conduta em RN com febre
- Internar
- Hemocultura
- Cultura de líquor
- Antibioticoterapia
Para que serve Escore de Rodwell
Escore para diagnóstico de sepse neonatal
* Avalia parâmetros do hemograma
Para profilaxia de sepse neonatal quanto tempo de antibiótico é necessário no trabalho de parto para considerar como medida eficaz?
Pelo menos 4h: 2 doses de penicilinas
Quanto tempo a criança em risco de sepse neonatal deve ficar em observação?
Mínimo de 48h
Qual a diferença entre avaliação diagnóstica completa da limitada na abordagem de RN com risco de sepse neonatal?
Ambas situações colhem-se exames para avaliação do RN, mas:
- Limitada não colhe LCR
- Completa: colhe LCR
Quando colher exames em RN com suspeita de sepse neonatal?
- Corioamnionite
- Pré-termo
- Bolsa rota >18h
- Devia ter feito profilaxia para GBS e não fez
Quando iniciar e qual antibiótico fazer na sepse neonatal?
- Sinais objetivos de sepse ou exames alterados
- Ampicilina + Aminoglicosídeo (genta)
Fases da sífilis materna que conferem maior risco de transmissão transplacentária
Primária e secundária: 70 a 100% nos casos de mães não tratadas
(V ou F)
A sífilis congênita tem a particularidade de não apresentar uma fase primária
Verdadeiro.
Classificação da Sífilis Congênita
- Precoce: manifestações até 2 anos de vida
- Tardia: >2 anos
Sinais Clássicos da Sífilis Congênita Precoce:
1) Lesões Cutâneas e Mucosas
2) Lesões Ósseas
3) Lesões Viscerais
4) Lesões Oculares
1) Pênfigo palmo-plantar, rinite sifilítica, condiloma plano e placa mucosa
2) Periostite (diáfise de ossos longos e crânio) e osteocondrite (metáfise)
3) Hepatomegalia e esplenomegalia
4) Coriorretinite
Qual tipo de lesão óssea da sífilis congênita causa (1) sinal do duplo contorno e (2) pseudoparalisia de parrot
1) Periostite (diáfise de ossos longos e crânio)
2) Osteocondrite: lesão lítica metafisária
Sinais clássicos da Sífilis Congênita Tardia
1) Sequelas ósseas: bossa frontal, fronte olímpica e tíbia em sabre
2) Anormalidades dentárias: dentes de Hutchinson e molar em amora
3) Face: nariz em sela, maxilar curto
4) Alteração imunomediada: articulação de Clutton (derrame articular estéril) e ceratite intersticial
O que compõe a Tríade de Hutchinson?
Ceratite intersticial + Dentes de Hutchinson + Surdez
Como investigar Sífilis Neonatal?
- VDRL sangue periférico
- Hemograma
- LCR
- Radiografia de ossos longos
- Outros: avaliação hepática, eletrólitos, auditiva e visual
O que é o efeito prozona e o que fazer para evitar tal situação?
Fenômeno onde há muitos anticorpos no soro em relação à quantidade de antígeno do teste, gerando resultados falso-negativos
- Para evitar, basta diluir mais a amostra
Quando valorizar o resultado do VDRL do RN com suspeita de sífilis neonatal?
- Maior que materno em duas diluições (ex: materno 1:8 e RN 1:32)
Como tratar a gestante com sífilis?
1) Primária, secundária e latente recente (<12 meses): 2,4mi UI penicilina benzatina DU por via IM
2) Terciária, latente tardia ou indeterminada: 3 doses, intervalo semanal
→ Apenas reiniciar tratamento se intervalo entre 2 doses for >14 dias
Quando considerar o Tratamento da Gestante para Sífilis como Adequado?
- Penicilina benzatina em dose e intervalo adequado para fase clínica
- Início do tratamento até 30 dias antes do parto
- Avaliação para risco de reinfecção: checar parceiro, tipo de atividade sexual etc
- Queda VDRL documentada
Quais exames pedir e como é o tratamento do RN suspeito de Sífilis Neonatal com Mães NÃO tratadas ou Inadequadamente Tratadas
- Hemograma + LCR + Rx ossos longos:
1) LCR alterado → P. cristalina EV
2) LCR normal + alteração clinicorradiológica → P. procaína IM ou cristalina EV
3) Assintomático + TODOS exames normais → P. benzatina DU (apenas se condição de acompanhamento)
Quais exames pedir e como é o tratamento do RN suspeito de Sífilis Neonatal com Mães Adequadamente tratadas
- VDRL no RN:
1) Sintomático ou VDRL > materno 2 diluições → todos os exames + tratar conforme líquor
2) Assintomático e VDRL ≤ materno → acompanhamento ou exames + tratar conforme líquor
3) Assintomático e VDRL (-) → acompanhamento ou benzatina (se não der para acompanhar)
Como deve ser acompanhamento de RN com sífilis neonatal?
- Seguimento ambulatorial: mensal até 6m e bimestral até 18m
- VDRL seriado: 1, 3, 6, 9, 12 e 18m
- LCR semestral até normalização
- Avaliação auditiva, neurológica e visual por 2 anos
Quando o caso suspeito de Sífilis neonatal deve ser notificado?
1) Mães não tratadas ou inadequadamente tratadas
2) Mães adequadamente tratadas mas com RN sintomático ou VDRL >2 diluições maternas
Segundo as seguintes condições sorológicas para toxoplasmose na gestante no 1º trimestre, qual interpretação e conduta?
1) IgG (-) e IgM (+)
2) IgG (+) e IgM (+) e Teste Avidez 50%
3) IgG (+) e IgM (-)
1) Infecção recente e deve tratar
2) Indeterminada e deve tratar
3) Imune
→ Alta avidez é >60% e Baixa avidez é <30%
Principal sequela crônica de crianças com toxoplasmose congênita não tratadas.
Lesões oculares
Como deve ser feita a avaliação fetal de gestantes com toxoplasmose?
- USG obstétrica seriada: 2/2sem
- Amniocentese: PCR do LA
Quando e por que usar espiramicina na gestante com toxoplasmose?
- Logo ao diagnóstico: primeira droga utilizada
- Para evitar transmissão fetal
Tratamento básico / padrão da toxoplasmose congênita e por que ela deve ser tratada?
- Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico no primeiro ano de vida da criança
- Para reduzir risco de sequelas
Quando usar corticoide no tratamento da toxoplasmose?
- Coriorretinite em atividade
- Proteinorraquia ≥ 1g
No que consiste a Tríade de Sabin?
Coriorretinite + Calcificações intracranianas + Hidrocefalia obstrutiva’
Alteração radiológica típica da Citomegalovirose
Calcificações periventriculares
Como diagnosticar citomegalovirose congênita?
- PCR da urina (ou saliva) do RN em até 3 semanas de vida
- se passar desse período não tem como saber se é congênita ou pós natal (pode passar no leite ou contaminar no ambiente)
Quando, Como e Por que tratar CMV congênita?
- Casos graves
- Ganciclovir (ou valganciclovir) 6 sem
- Reduzir risco de comprometimento auditivo e melhorar neurodesenvolvimento
Principal sequela do CMV congênito
Surdez neurossensorial
Qual infecção congênita pode se manifestar com Síndrome de Horner?
Varicela
Principal fator determinante de gravidade para o feto nos casos de infecções gestacionais?
Idade gestacional quando ocorreu a infecção: 1º trimestre é mais grave
Período gestacional onde há menor risco de transmissibilidade da rubéola para o feto
2º trimestre da gestação.
Até qual idade gestacional, um feto infectado com o vírus da rubéola pode ter a Síndrome da Rubéola Congênita e por quê?
Até 16 semanas (principalmente nas primeiras 8)
- Porque essa síndrome se estabelece quando está ocorrendo a formação do aparelho cardiovascular
Tríade Clássica da Rubéola Congênita
- Catarata + Surdez + Cardiopatia congênita
Quando suspeitar de insuficiência cardíaca neonatal?
Criança que cansa após mamadas
Qual manifestação persistente mais comum da rubéola congênita?
Surdez: degeneração da cóclea e do órgão de Corti
Alteração ocular mais comum da rubéola congênita
Coriorretinite em sal e pimenta
Até qual idade gestacional, um feto infectado com o vírus da rubéola pode ter a Síndrome da Varicela Congênita
Até 20 sem (principalmente 13 sem)
Clínica da Varicela Congênita
- Hipoplasia de membros
- Lesões cicatriciais acompanhando trajeto de nervo
- Doenças neurológicas
Quando considerar RN a termo com microcefalia?
→ Microcefalia = PC < -2DP
- Meninos PC <30,54cm
- Meninas PC <30,24cm
Exame de escolha para avaliação neurológica de crianças com infecção congênita pelo Zika
USG transfontanela
- TC 2ª opção
Qual a conduta em RN avaliado como microcefalia na sala de parto mas com PC normal após 24h?
Seguir puericultura normal: excluir da investigação de microcefalia
Frequência de Consultas de Puericultura nos 2 primeiros anos.
- 1º ano: 1m, 2m, 4m, 6m, 9m e 12m
- 2º ano: 18 e 24m
Manifestação clínica mais comum do Kernicterus
Deficiência auditiva
Para qual outra anormalidade ortopédica, um RN com torcicolo congênito deve ser rastreado?
Displasia do quadril
Quando considerar criança com displasia broncopulmonar?
RN com 36 sem de IG corrigida com necessidade de FiO2 >21% por mais que 28dias de vida
