359 - Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé Flashcards
Fracture de l’extrémité supérieure du Fémur (ESF) : Terrain
Terrain :
- Le plus souvent : Femme âgée ostéoporotique +++ (Rechercher les FdR de chute du sujet âgé)
→ Chute de sa hauteur du sujet âgé
- Autre : Traumatisme violent (AVP) – Fractures pathologiques (Tumeur
osseuse primitive ou secondaire – Myélome – Maladie de Paget – Fracture de fatigue – Corticoïdes – RadioT)
Fracture de l’ESF : Clinique
SF : Douleur de l’aîne – Impotence fonctionnelle totale
Terrain/Pré-op :
- ATCD – TTT (AVK – Aspirine ++) – SATVAT si fracture ouverte
- Autonomie antérieure – Lieu de vie
- Heure du dernier repas
Inspection :
- Raccourcissement – Rotation externe – Adduction du MI
- /!\ Fracture cervicale Garden 1 : Pas de déformation – Impotence fonctionnelle minime
Palpation :
- Douleur inguinale
- Palpation du trochanter : Indolore = Fracture cervicale / Douloureux + Ascensionné : Fracture trochantérienne
Lésions associées : Genou – Cheville – Rachis – Humérus – Poignet
Fracture de l’ESF : Complications
- Locales : Nerf sciatique – Cadre obturateur – Hanche controlatérale
- Générales : Décompensation de tares – Tb Hémodynamique – Hydratation –
Conscience
Fracture de l’ESF : Paraclinique
→ Radiographies = Bassin F – Hanche F + P chirurgical
- Fracture cervicale vraie = Col raccourci
- Fracture trochantérienne : Col non raccourci
→ Fracture cervicale
- Garden 1 = Coxa valga :
Fracture partielle engrenée en valgus
Angle cervicodiaphysaire > 150°
Travées verticalisées (Bascule de la tête fémorale vers le haut)
- Garden 2 = Non déplacée :
Fracture complète engrenée
Angle cervicodiaphysaire normal
Travées d’obliquité normale
- Garden 3 = Coxa vara :
Absence d’engrènement mais persistance d’un pont capsulo-synovial postérieur (communication postérieure)
Angle cervicodiaphysaire fermé < 125°
Travées horizontalisées (bascule de la tête fémorale vers le bas)
- Garden 4 = Coxa vara :
Absence d’engrènement – Pas de contact capsulo-synovial
Angle cervicodiaphysaire fermé < 125° Travées d’obliquité normale
→ Fracture trochantérienne
- Stables : - Basi-cervicale, Pertrochantérienne simple
- Instables : Pertrochantérienne complexe, intertrochantérienne, sous-trochantérienne, trochantérodiaphysaire
Fracture de l’ESF : PEC
→ Mise en condition :
- Hospitalisation en urgence en chirurgie orthopédique
- A jeun – Cs anesth – Bilan pré-op
→ TTT Symptomatique :
- TTT ATG
- Mise en traction-suspension si chirurgie différée (sauf Garden 1 !!!)
→ TTT chirurgical :
- Réduction au bloc sous AG sous contrôle scopique par manœuvres externes (abduction – rotation interne) sauf Garden 1 !!!
- Ostéosynthèse si : Fracture trochantérienne – Fracture cervicale Garden 1 ou 2 – Fracture cervicale Garden 3 ou 4 si patient < 70 ans
- Arthroplastie par PTH ou PIH si fracture cervicale Garden 3 ou 4 chez un patient > 70 ans :
⇒ préférer PTH (totale avec cotyle implanté) si cotyle très arthrosique et risque anesthésique acceptable (car rallonge la chirurgie et augmente les pertes sanguines)
⇒ préférer PIH (intermédiaire = sans geste cotylien) si cotyle sain ou risque anestésique élevé
- Radio de contrôle post-op
Fracture de l’ESF : Mesures associées
- Anticoagulation préventive
- Kinésithérapie + mise au fauteuil précoce (J2)
- Appui J3 si arthroplastie – S1-3 si ostéosynthèse - J1 si garden 1/2
+ PEC du terrain :
- TTT de l’ostéoporose
- TTT des FdR de chute
Education : Si arthroplastie :
- Eviter les positions luxantes : Accroupissement – Faire ses lacets
- TTT précoces des infections
- Pas d’IM ni d’intra-articulaire du côté opéré
- Cs au moindre doute
Fracture de l’ESF : Surveillance
- Clinique : Douleur – Cicatrice – Signes de phlébite – Nerf sciatique – Force musculaire – Marche
- Radio post-op + à la sortie
- NFSpq x 2 / semaine durant l’anticoagulation
Fracture de l’ESF : Complications
→ Aiguës :
- Décompensation de tares
- Cpct° de l’AG
- Cpct° post-op : infection, hématome, luxation
- Nerveuses : Paralysie sciatique ou crurale
→ IIR :
- Cpct° décubitus
- Déplacement IIR
- Infection
→ Tardive Post ostéosynthèse :
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (dans les 2 ans)
= Garden 3 et 4 +++ – Boiterie – Dl à l’appui
Dgc : Scintigraphie ou IRM
- Pseudarthrose aseptique du col fémoral (Trait > 6 mois) = Dlr – Boiterie
FdR : Ostéosynthèse – Appui précoce – Mauvaise réduction
/!\ Toujours éliminer une pseudarthrose septique
- Coxarthrose post-traumatique
- Cals vicieux (fracture trochantérienne ++)
→ Tardive Post arthroplastie :
- Luxation
- Descellement : Doit faire rechercher une infection
- Cotyloïdite
- Arthrite septique
Fracture de l’extrémité inférieur du Radius (EIR) : Fracture en Hyperextension : Déplacement Postérieur (POUTEAU-COLLES)
→ Interrogatoire et clinique
Pouteau-Colles = La plus fréquente ++
→ Interrogatoire :
- Terrain :
Femme âgée ostéoporotique chutant de sa hauteur (fracture sus-articulaire)
Homme jeune + Trauma à hte énergie (fracture avec refend articulaire)
- Mécanisme : Hyperextension + Compression du poignet
- SF : Craquements audibles – Dlr – Impotence fonctionnelle totale
- Main dominante – Profession
- Pré-op : ATCD – TTT – Heure de l’accident – Heure du dernier repas
→ Inspection
- Attitude antalgique du MS
- Tuméfaction du poignet - Face : Aspect en main botte radiale – Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne
- Profil : Aspect en dos de fourchette
→ Palpation :
- Douleur à la palpation de la styloïde radiale
- Signe négatif : Mobilité passive conservée (fracture extra-articulaire)
Fracture de l’EIR : Fracture en Hyperextension : Déplacement Postérieur (POUTEAU-COLLES)
→ Complications
- Cutané : Contusion – Ecchymose»_space; Ouverture cutanée (styloïde ulnaire)
- Vasculaire : Plaie de l’A. radiale
- Osseuse : Fracture associée (col ulnaire – carpe)
- Nerveuse : Nerf médian (compression par hématome fracturaire – grand déplacement)
- Tendineuse : Perte de l’extension active du pouce par incarcération du lg extenseur de D1, Entorse radio-ulnaire distale
- Lésions étagées : fracture ulnaire, fracture du coude (tête ou col ulnaire), fracture du carpe, …
Fracture de l’EIR : Fracture en Hyperextension : Déplacement Postérieur (POUTEAU-COLLES)
→ Paraclinique
⇒ Radio Poignet F + P +/- 3⁄4
→ Terrain : Ostéoporose sous-jacente
→ Trait de fracture :
Face : Simple – Transversal – Sus-articulaire – Métaphysaire
Profil : Linéaire – Oblique en bas en dehors – Comminution corticale postérieure
→ Déplacement :
Face : Tassement externe de l’épiphyse radiale – Index radio-ulnaire inférieur nul ou positif – Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
Profil : Bascule postérieure de l’épiphyse radiale – Engrènement postérieur
- Signe négatif : Ulna normal
Si arrachement de la styloïde ulnaire : Fracture de GERARD-MARCHANT
- TDM du poignet : 2ème intention – Fracture articulaire ou complexe
Fracture de l’EIR : Fracture en Hyperextension : Déplacement Postérieur (POUTEAU-COLLES)
→ PEC
→ Hospitalisation en urgence en chir orthopédique – A jeun – Bilan pré-op – Cs anesth
→ TTT Symptomatique :
- Immobilisation temporaire du poignet dans une attelle
- Antalgiques
→ TTT Etiologique :
- Orthopédique = Fracture non déplacée : Manchette plâtrée 4-6 semaines
- Chirurgical = Fracture déplacée :
Réduction sous contrôle scopique
Ostéosynthèse à foyer fermé (brochage percutané) ou ouvert
(plaque antérieure +++)
Pas d’immobilisation post-opératoire si plaque / 6S de manchette si broches
Fracture de l’EIR : Fracture en Hyperextension : Déplacement Postérieur (POUTEAU-COLLES)
→ Mesures associées et surveillance
Mesures associées :
- Rééducation dès J1 : Mobilisation quotidienne des doigts – Main surélevée
- Kiné active à l’ablation du plâtre
- PEC de l’ostéoporose – PEC des FDR de chute chez le sujet âgé
- Social : AT – CMI
Surveillance :
- Clinique : Douleur – Cpct° sous plâtre – Examen vasculonerveux
- Paraclinique : Poignet F+P J8 - 21 - 45 (Consolidation normale : 6 semaines)
- Ablation des broches à 6 semaines / Plaque laissée à vie
Fracture de l’EIR : Fracture en Hyperflexion : Déplacement Antérieur (GOYRAND-SMITH)
→ Interrogatoire et clinique
→ Interrogatoire :
- Terrain :
Femme âgée ostéoporotique chutant de sa hauteur (fracture sus-articulaire)
Homme jeune + Trauma à hte énergie
(fracture articulaire)
- Mécanisme : Hyperflexion + Compression du poignet
- SF : Craquements audibles – Dlr – Impotence fonctionnelle totale
- Main dominante – Profession
- Pré-op : ATCD – TTT – Heure de l’accident – Heure du dernier repas
→ Inspection :
- Attitude ATG MS
- Tuméfaction du poignet
- Face : Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne
- Profil : Aspect en ventre de fourchette
→ Palpation :
- Douleur à la palpation de la styloïde radiale
- Signe négatif : Mobilité passive conservée (fracture extra-articulaire)
Fracture de l’EIR : Fracture en Hyperflexion : Déplacement Antérieur (GOYRAND-SMITH)
→ Complications
- Cutané : Contusion – Ecchymose»_space; Ouverture cutanée (styloïde ulnaire)
- Vasculaire : Plaie de l’A. radiale
- Osseuse : Fracture associée (col ulnaire – carpe)
- Nerveuse : Nerf médian (compression par hématome fracturaire – grand déplacement)
- Tendineuse : Perte de l’extension active du pouce par incarcération du lg extenseur de D1, Entorse radio-ulnaire distale
- Lésions étagées : fracture ulnaire, fracture du coude (tête ou col ulnaire), fracture du carpe, …
