328 Etats de choc

Question 1

4 grands mécanismes à l’origine des états de choc

Answer 1

Hypovolémie 
Défaillance myocarde
Obstruction lit vasculaire 
Anomalies distributives 
-> insuffisance circulatoire avec diminution libération tissulaire en oxygène, inadéquation apports/besoins oxygène

Question 2

Définition choc cardiogénique

Answer 2

Défaillance pompe cardiaque

• chute débit cardiaque avec augmentation pressions remplissage
• PA différentielle pincée (diminution PAS et PAD conservée)

Etiologie:

• diminution contractilité myocardique: IDM, Intoxication mdt
• brady ou tachy extrêmes: BAV, tachy ventriculaire ou supra-ventriculaire
• causes mécaniques: IMA, IAA, thrombus ou tumeur intravacvittaires, rupture septale ischémique

Question 3

Définition Choc hypovolémique

Answer 3

Diminution volume intravasculaire

• chute débit cardiaque: diminution retour veineux (diminution pré-charge)
• PA différentielle pincée (diminution PAS et PAD conservée)

Etiologie:
- hémorragie perte dig, brûlres étendues, défaut judratation

Compensation:

• vasoconstriction artérielle périphérique avec redistribution aux organes nobles
• vasoconstriction veineuse avec diminution capacitance veineuse
• augmentation FC

Question 4

Définition choc obstructif

Answer 4

Obstacle au remplissage ou à l’ejection du coeur
- chute important débit cardiaque

Etiologie:

• tamponnade cardiaque
• pneumothorax compressif
• EP

Signes respi: dyspnée, cyanose et signe ICA (turgescence jugulaire)

Question 5

Définition choc distributif

Answer 5

Altération redistribution débits régionaux et diminution extraction tissulaire en oxygène

• augmentation perméabilité capillaire et vasodilatation périphérique
• hypotension persistante malgré un remplissage adéquat et une hyperlacatatémie >2mmol/L
• PAD effronté

Etiologie:

• choc septique
• anapylactiques
• inflammatoire (pancréatite aigue, brûlures étendues)
• cytokiniques
• spinal

Question 6

Diagnostic clinique d’un état de choc

Answer 6

Hypotension artérielle <90mmHg ou baisse >30% de pression artérielel de base

PAS: volume éjection, complicance aortique
PAD: fréquence cardiaque et résistance vacsulaires périphériques

Hypoperfusion:

• extrémités froides, pâles, cyanosées, TDR>3sec, existence marbrures
• tb conscience: sd confusionnel, agitation, coma
• oligurie; diarrhée
• poypnée, tachycardie

Question 7

Diagnostic paraclinique d’un état de choc

Answer 7

Obligatoire: lactatémie (reflet hypoperfusion clinique), autrement diagnostic clinique

Autres: retentissement de l’état clinique
- GDS: hypoxie, acidose métabolique, hypercapnie
- NFS: SI, anémie, thrombopénie
- iono sanguin, urée, créat: tb hydroélectrolytique, hémoconcentration, IR
- marqueurs inflammatoire (PCT, CRP)
- bilan hémostase: évaluation tb hémostase
- bilan hépatique, enzymatique
- bilan transfusionnel
- hémoc
- Rx thorax: cardiomégalie, aspect tamponnade, foyer pulmonaire, pneumothorax, épanchement pleural liquidien
- ECG
+/- b-hCG

ETT: examen de référence

Question 8

Score de gravité d’un état de choc

Answer 8

Score SOFA (sepsis-related Organ Failure Assessment)

• système cardio-vasculaires (PAM)
• poumon (PaO2/fiO2)
• rein (volume bilirubinémie)
• état neuro (Glasgow)

qSOFA:
- hypotension >100mmHg
- FR>22
- confusion
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Question 9

Traitement généraux des états de choc

Answer 9

Oxygénation: sans dépassé voume courant <6ml/Kg, pression plateau <30 cmH2O, normocapnie

Remplissage vasculaire: PAS>65mmHg et augmentation débit cardiaque si composante hypovolémique

• épreuve de remplissage: 250 ou 500 ml cristalloïdes en 10 à 20min en IV
• test lever jambe passif

Catécholamines: action sympathicomimétique par stimulation R. adrénergique

• naturelle: adré (choc anaphylactique), noradré (choc septique), dopamine (choc cardiogénique)
• synthèse; dib, isoprénaline

Question 10

Effets des différentes catécholamines

Answer 10

Dobutamine: R. b1, inotrope

Adrénaline, a1, b1, b2, inotrope et vasoconstricteur

Noradrénaline: a1, vasoconstricteur

Isoprénaline: b1, b2, chronotrope