312 - Epanchement pleural

Question 1

Clinique de l’épanchement pleural

Answer 1

Douleur basithoracique unilatérale
Augmentée en décubitus latérale
Toux sèche déclenchée par les mouvements
Sd de l’épanchement pleural liquidien :
. hémithorax immobile
. diminution du MV
. diminution des vibrations vocales
. matité déclive (au lieu de tympanisme dans le sd d’épanchement pleural gazeux)
. frottement pleural

Question 2

Examens complémentaires d’un épanchement pleural

Answer 2

> Diagnostic = radiographie de thorax de face et de profil en inspiration
* épanchement minime : comblement du cul de sac pleural
* épanchement modéré :
. opacité homogène bien délimitée basithoracique non systématisée
. opacité déclive à limite supérieure concave en haut et en dedans = ligne de Damoiseau, prolongée par une ligne bordante axillaire
* épanchement de grande abondance
. opacité hémithoracique compressive, non rétractile (à la différence du PNO/atélectasie), refoulant le médiastin et la trachée, avec élargissement des espaces intercostaux
épanchement localisé = enkysté ou scissural

> Pré-thérapeutique = échographie pulmonaire ou TDM thoracique : guider une ponction

> Ponction pleurale SYSTEMATIQUE sauf épanchement minime ou cause évidente
+ analyse cyto-bactério-biochimique + dosage LDH et protides pour analyse selon les critères de Light

Question 3

Modalités de réalisation d’une ponction pleurale

Answer 3

• information et consentement éclairé écrit signé
• après bilan d’hémostase / bilan pré-transfusionnel
• asepsie et anesthésie locale
• ponction en pleine matité dans l’espace intercostal, au bord supérieur de la côte inférieure
• surveillance + radiographie de contrôle (pneumothorax iatrogène)
• risques d’hémothorax/pneumothorax/surinfection/OAP a vacuo

Question 4

Quels sont les deux types d’épanchement pleural selon les critères de Light ?

Answer 4

> Transsudat

• nature mécanique
• aspect clair
• protides pleuraux < 30 g/L
• protides pleuraux / sériques < 0,5
• LDH pleuraux < 200 ùmol/L
• LDH pleuraux / sériques < 0,6
• cytologie < 1000 cellules/ùL

> Exsudat

• nature inflammatoire
• aspect trouble
• protides pleuraux > 30 g/L
• protides pleuraux / sériques > 0,5
• LDH pleuraux > 200 ùmol/L
• LDH pleuraux / sériques > 0,6
• cytologie > 1000 cellules /ùL

Question 5

Indication de biopsie pleural

Answer 5

Liquide de ponction riche en protides de manière inexpliquée

• à l’aveugle au lit du patient ou par pleuroscopie en chirurgie
• anapath et bactério à la recherche de BK

Question 6

Etiologies de transsudat

Answer 6

• insuffisance cardiaque gauche (augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires)
• insuffisance hépato-cellulaire/décompensation oedémato-ascitique de cirrhose (diminution de pression oncotique suite hypoalbuminémie par insuffisance de production protéique hépatique)
• syndrome néphrotique (hypoalbuminémie par fuite rénale)
• sd de Demons-Meigs = tumeur ovarienne bénigne + pleurésie transsudative +/- ascite
• hypothyroïdie (tableau myxoedémateux)
• dialyse péritonéale

Question 7

Etiologie d’exsudat

Answer 7

• Pleurésies infectieuses
• tuberculeuse
• bactérienne para-pneumonique (épanchement réactionnel)
• bactérienne purulente
• virale
• parasitaire : hydatidose/amibiase
• Néoplasiques
• métastatique
• mésothélium pleural malin
• Inflammatoires
• connectivites : polyarthrite rhumatoïde, lupus
• post-traumatiques
• chylothorax
• hémothorax
• EP