276 - Pneumothorax Flashcards
1
Q
Physiopath du pneumothorax
A
- pression intra-pleurale positive
- rétraction du poumon au hile pulmonaire
- air du dehors si rupture de plèvre pariétale
- air du dedans si brèche entre la plèvre viscérale et les voies aériennes distales
2
Q
Examen physique du pneumothorax
A
- Signes fonctionnels :
- douleur thoracique
- unilatérale
- brutale, “en coup de poignard”
- irradiant dans l’épaule homolatérale
- bloquant l’inspiration profonde
- dyspnée majorée à l’effort et aux mouvements
- toux sèche majorée à l’effort et aux mouvements
- Signes physiques : EXAMEN BILATERAL COMPARATIF DES HEMITHORAX
= sd d’épanchement pleural gazeux unilatéral - hémithorax immobile
- diminution des vibrations vocales
- tympanisme
- diminution du murmure vésiculaire
- Recherche signes de pneumothorax compressif (hémithorax distendu, déplacement des BDC, signes de tamponnade gazeuse)
3
Q
Examens complémentaires devant un pneumothorax
A
1 seul en urgence = la radiographie de thorax
- Modalités
- de face, en urgence, sous oxygénothérapie
- en inspiration profonde (JAMAIS EN EXPIRATION)
- Résultats
- hyperclarté avasculaire
- ligne bordante pleurale
- poumon hyperdense rétracté au hile
- souvent images localisées au sommet
- Recherche :
- étiologie (bulles sous pleurales, fracture costale…)
- QUANTIFICATION : petit = décollement < 3 cm à l’apex / moyen > 3 cm / complet
- GRAVITE radiologique
1. compressif
2. hémo-pneumothorax (niveau hydro-aérique)
3. bilatéral ou sur poumon unique
4. bride pleurale : risque de rupture de la bride et de PNO en deux temps
5. parenchyme pulmonaire sous-jacent pathologique - signes associés : pneumomédiastin, emphysème sous-cutané
4
Q
Citer les 5 critères de gravité radiologique d’un pneumothorax
A
- compressif
- hémo-pneumothorax (niveau hydro-aérique)
- bilatéral ou sur poumon unique
- bride pleurale : risque de rupture de la bride et de PNO en deux temps
- parenchyme pulmonaire sous-jacent pathologique
5
Q
Critères cliniques de gravité d’un pneumothorax
A
- DRA
- insuffisance cardiaque droite
- pneumothorax compressif : hémithorax distendu, déplacement controlatéral des bruits du coeur, signes de tamponnade gazeuse
6
Q
Clinique du pneumothorax compressif
A
- hémithorax distendu (voussure)
- déplacement controlatéral des bruits du coeur
- signes de tamponnade gazeuse
7
Q
Bilan étiologique d’un PNO
A
Dès le premier épisode
- radiographie de thorax de référence
- TDM thoracique non injecté
- +/- EFR
8
Q
Etiologies de pneumothorax
A
> PNO spontané
- Primitif = idiopathique +++
- homme jeune, tabagique, longiligne
- fréquence +++
- facteur déclenchant : aucun ou bien effort à glotte fermée
- risque de récidive élevé
- Secondaire
- BPCO, emphysème, asthme
- PID : fibrose pulmonaire rétractile
- PNP infectieuse : pneumocystose, abcès pulmonaire, caverne tuberculeuse
- cancer bronchique pariétal discal
- maladies du tissu élastique : Marfan, Elhers-Danlos
> PNO traumatique
- Iatrogène
- ponction/biopsie pleurale
- KT veineux sus-claviculaire
- Accidentel
- fracture costale ou claviculaire
- plaie thoracique transfixiante
9
Q
Principal DD du PNO
A
!!! Volumineuse bulle d’emphysème, qui contre indique le drainage !!!
10
Q
Prise en charge d’un pneumothorax
A
> URGENCE, hospitalisation toujours indiquée * si pneumothorax suffocant : - exsufflation à l'aiguille - puis drainage pleural - oxygénothérapie au masque - antalgiques - transport médicalisé - REANIMATION * si pneumothorax non grave : selon tolérance, volume, récidive, état parenchymateux sous-jacent : repos et surveillance OU drainage pleural * si hémothorax : - drain de gros calibre - thoracotomie d'hémostase si échec
> Mesures associées
- sevrage tabagique
- éducation :
- contre indication des efforts à glotte fermée (instruments à vent)
- contre indication des situations à risque (plongée, alpinisme)
- contre indication avion pendant 1 mois
- information : RISQUE DE RECIDIVE (30% si premier épisode de PNO idiopathique)
> Surveillance
- drain : bullage, aspiration, volume, point d’entrée, douleur
- radiologique : après la pose du drain puis quotidienne
11
Q
Indications du drainage pleural face à un pneumothorax et modalités
A
> Indications :
- après exsufflation dans un PNO grave
- PNO primitif secondaire ou post-traumatique
- échec de l’exsufflation
> Modalités :
- voie antérieure (2e espace inter-costal, sur la ligne média-claviculaire) ou voie axillaire (5e espace inter-costal, sur la ligne axillaire)
- en asepsie stricte
- après bilan d’hémostase
- et anesthésie locale
- mise au bocal initiale puis aspiration douce
- retrait possible à l’arrêt du bullage, après épreuve de clampage de 24h et radio thoracique montrant le recollement du poumon à la paroi
12
Q
Quelles sont les 3 options thérapeutiques possibles devant un pneumothorax ?
A
- drainage pleural
- abstention thérapeutique / repos / surveillance
- chirurgie
13
Q
Indications de l’abstention thérapeutique / repos / surveillance face à un pneumothorax et modalités
A
> Indications :
- PNO idiopathique, petit, bien toléré, sans signes de gravité
> Modalités :
- après exsufflation ou non
- surveillance radiologique à 6h (aggravation ?), à 24h puis quotidienne
- en hospitalisation ou en ambulatoire
14
Q
Indications de la chirurgie face à un pneumothorax et modalités
A
> Indications :
- pneumothorax récidivant : 1ere récidive controlatérale / 2e récidive homolatérale
- pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique
- échec de drainage : bullage > 7 jours faisant suspecter une fistule broncho-pleurale
> Modalités :
- thoracotomie ou thoracoscopie
- symphyse pleurale (talcage)
- BIOPSIE PLEURALE si suspicion néoplasie
15
Q
Education et information d’un patient atteint de pneumothorax
A
- sevrage tabagique
- éducation :
- contre indication des efforts à glotte fermée (instruments à vent)
- contre indication des situations à risque (plongée, alpinisme)
- contre indication avion pendant 1 mois
- information : RISQUE DE RECIDIVE (30% si premier épisode de PNO idiopathique)
