135 - Embolie pulmonaire

Question 1

Citer les 4 différents types d’emboles

Answer 1

• fibrinocruorique : MTEV
• graisseux : fracture des os longs
• gazeux : sur pose de KT veineux (!!! risque de tamponnade gazeuse)
• septique : endocardite du coeur droit +++

Question 2

Citer les 2 tableaux cliniques possibles de l’embolie pulmonaire

Answer 2

• embolie pulmonaire massive
• infarctus pulmonaire

Question 3

Score de Wells de l’EP

Answer 3

= score de Wells et Genève . âge > 65 ans (1 pt) . ATCD d’EP ou de MTEV (2 pts) . cancer évolutif (2 pts) . immobilisation ou fracture/chirurgie du membre inférieur < 1 mois (2 pts) . hémoptysie (2 pts) . douleur spontanée du mollet (3 pts) . douleur à la palpation du mollet et oedème (4 pts) Probabilité forte à partir de 9/16 Probabilité faible entre 0 et 4 Probabilité intermédiaire entre 5 et 8

Question 4

6 signes d’EP sur une radio de thorax

Answer 4

1. Hyperclarté pulmonaire localisée
2. Ascension d’une coupole diaphragmatique
3. Atélectasie
4. Epanchement pleural unilatéral
5. Infarctus pulmonaire = opacité alvéolaire, triangulaire, à base pleurale et sommet hilaire
6. Normale

Question 5

GDS d’une EP

Answer 5

• hypoxémie
• hypocapnie (hyperventilation)
• effet shunt (PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg)
• alcalose respiratoire
• acidose métabolique = SdG (choc)

Question 6

Examens complémentaires devant une EP

Answer 6

• RTx
• ECG
• GDS
• tropo, BNP
• si EP grave : ETT
• si patient stable angioTDM pulmonaire + veinogramme des membres inférieurs
• ou si CI et patient stable : scintigraphie de ventilation/perfusion + échodoppler des membres inférieurs
• bilan pré-thérapeutique etc

Question 7

Signes échographiques de gravité d’une EP

Answer 7

= signes de coeur pulmonaire aigu :

• dilatation des cavités droites / VD non hypertrophié (VD hypertrophié = coeur pulmonaire chronique)
• septum paradoxal (= VG comprimé par les cavités droites)
• HTAP
• thrombus intracavitaire
• dilatation de la VCI
• insuffisance tricuspide

Question 8

PEC d’une EP grave

Answer 8

• anticoagulation efficace par HNF IVSE
• expansion volémique + isotrope positif
• thrombolyse IV
• embolectomie radiologique ou chirurgicale

Question 9

PEC d’une EP sans gravité

Answer 9

• urgence
• anticoagulation efficace IV dès suspicion clinique forte = héparinothérapie HBPM (si insuffisance rénale : HNF)
• relais précoce par AVK à J1 + éducation aux AVK
• !!! éviter le relais par AVK chez le patient atteint de cancer (inefficacité des AVK)
• filtre cave inférieur ssi échec du traitement anticoagulant ou contre-indication
• décubitus strict 48h
• bas de contention
• lever précoce
• surveillance

Question 10

Complications à court terme d’une EP

Answer 10

> A court terme

• **mort subite **
• infarctus pulmonaire
• pleurésie
• récidive embolique pulmonaire
• récidive embolique paradoxale : AVC par ouverture du foramen ovale via l’hyperpression dans les cavités droites

​> A long terme

• HTAP / coeur pulmonaire chronique

Question 11

Quels sont les 2 bilans à envisager en cas d’EP ?

Answer 11

> bilan de thrombophilie

• MTEV < 45 ans
• ATCD personnels ou familial de MTEV
• localisation atypique
• MTEV récidivante ou survenant sous anticoagulant

​> bilan carcinologique

• MTEV idiopathique
• MTEV récidivante ou survenant sous anticoagulant

Question 12

Score de Genève modifié d’une EP

Answer 12

• âge > 65 ans (1)
• ATCD de MTEV (3)
• chirurgie ou fracture < 1 mois (2)
• cancer (2)
• douleur spontanée d’un mollet (3)
• hémoptysie (2)
• FC 75-94 bpm (3)
• FC > 95 bpm (5)
• douleur provoquée à la palpation et oedème d’un mollet (4)

Probabilité forte si > 11/25, intermédiaire entre 4 et 10

Question 13

Critères de gravité d’une EP

Answer 13

1. choc cardiogénique
2. syncope
3. détresse respiratoire aiguë
4. hypoxémie < 50 / acidose / hypercapnie / lactactes
5. BNP et tropo augmentés
6. ETT : signes de coeur pulmonaire aigu
7. angioscanner : index de Miller > 50%

Question 14

Modalités de prescription des NACO dans l’EP

Answer 14

• alternative à l’HBPM dans une EP non grave = XARELTO PO
• activité antiXa directe
• pas de surveillance
• pas de nécessité d’héparinothérapie préalable
• pas de relais AVK
• contre-indiqué si clairance < 30 ml/min/m2

Question 15

Quelles sont les 3 indications formelles à poser un filtre cave dans une EP ?

Answer 15

• contre-indication absolue à un traitement anticoagulant et TVP proximale
• récidive embolique sous traitement anticoagulant
• après embolectomie chirurgicale

Question 16

But du traitement anticoagulant dans la MTEV

Answer 16

• prévenir l’extension secondaire et l’EP
• prévenir la récidive
• éviter à long terme la survenue de maladie post-phlébitique / de coeur pulmonaire chronique

Question 17

EP et cancer : physiopath et spécificités du traitement

Answer 17

​> Physiopath : anomalies plaquettaires, substances pro-coagulantes sécrétées par la tumeur, anticoagulants circulants, compression veineuse par la tumeur.

> Spécificités du traitement

• HBPM à vie ou jusqu’à rémission complète
• filtre cave inférieur si échec
• pas de relais AVK

Question 18

EP et grossesse : spécificités du traitement

Answer 18

• AVK formellement contre-indiqués au premier trimestre et pendant les 2 dernières semaines
• HBPM
• AVK en post partum et pendant 3 mois

Question 19

ECG d’une EP

Answer 19

• tachycardie sinusale
• BBG
• axe droit
• S1Q3
• onde T négative de V1 à V3