3. . Enfermedades de tiroides Flashcards
Paciente sin antecedentes de patología tiroidea que ingresa en la UCI con sepsis severa. Niveles de TSH y T4 libre normales con T3 baja. Dx más probable:
Sx de enfermedad sistémica no tiroidea (ahok.)
Hallazgos de laboratorio característicos del dx del eutiroideo enfermo
Disminución de T3 libre, t4 libre y TSH pueden ser nomales o bajas y T3R aumentada.
Tx del sx del eutiroideo enfermo
NO SE RECOMIENDA
Causas más frecuentes de bocio simple:
Déficit de yodo en la dieta, ingesta de bociógenos (litio, antitiroideos, compuestos yodados), enfermedades inflamatorias o infiltrativas, tumores o defectos en la síntesis de hormonas tiroideas.
Patrón hormonal tiroideo necesario para poder hablar de bocio simple:
Función tiroidea normal (niveles de T4, T3 y TSH dentro de la normalidad)
Clínica característica del bocio simple: síntomas compresivos locales
Disfagia, disnea y signo de Pemberton +
Sospecha clínica fundamental ante un bocio con afectación de los nervios laríngeos recurrentes
Carcinoma de tiroides
Tratamiento del bocio simple con síntomas compresivos:
Tiroidectomía
Tratamiento del bocio simple sin síntomas compresivos
Levotiroxina orl en dosis supresoras, administración de I131, sal yodada o vigilancia clínica.
¿En qué consiste el efecto Jod-Basedow?
En la posibilidad de que se desencadene un hipertiroidismo tras administrar dosis altas de yodo en pacientes con bocio o que presentan algún nódulo con capacidad de funcionamiento autónomo.
Causa mas frecuente de hipotiroidismo
Déficit de yodo
Causa más frecuente de hipotiroidismo en países desarrollados:
Hipotiroidismo autoinmune y el hipotiroidismo post radioyodo y postQX
RN de 3 dias de vida en el que se aprecia una coloración amarillenta de piel y mucosas, llanto ronco, somnolencia y estreñimiento. ¿Qué debe sospecharse?
Hipotiroidismo congénito
Clínica típica del hipotiroidismo
Fatiga, letargia, estreñimiento, intolerancia al frio, rigidez y contractura muscular, sx del túnel carpiano, trastornos menstruales, pérdida de apetito, demencia, piel seca y áspera, alopecia, pérdida de memoria, bradipsiquia, aumento de peso.
Prueba más útil para el dx de hipotiroidismo primario:
Determinación de TSH
Diferencias entre hipotiroidismo primario y secundario
TSH aumentada en hipotiroidismo primario y normal o disminuida en el hipofisiario.
¿En qué tipo de hipotiroidismo es característico el aumento de colesterol sérico?
Hipotiroidismo primario
Situación hormonal que nos permite diagnosticar un hipotiroidismo subclínico
T4 libre y T3 normales, TSH elevada.
En caso de sospecha de Sx poliglandular autoinmune con panhipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal y coma mixedematoso, ¿cómo debemos iniciar el tx?
Primero administrar glucocorticoides y posteriormente levotiroxina, para evitar desencadenar una insuficiencia suprarrenal.
Tx médico más utilizado para el hipotiroidismo
Levotiroxina
Parámetro más útil para control del tx del hipotiroidismo primario
Determinación de TSH
Objetivo del tratamiento del hipotiroidismo primario
Normalización de niveles de TSH
Varón de 75 años que es traído a urgencias en coma. Presenta palidez, hinchazón de cara, pies y manos, hipotonía y arreflexia, TA de 80/50 y temp de 34°C, BH y QS normales. ¿cuál debe ser la medida terapéutica más urgente?
Hormonas tiroideas y corticoides
Tratamiento más adecuado ante la sospecha de un coma mixedematoso
Hidrocortisona más LT4 IV, para evitar que se desencadene una crisis suprarrenal.
Actitud más adecuada ante un paciente anciano, con antecedentes de infarto de miocardio hace 5 años, presenta una TSH de 6 y una T4 libre normal.
Vigilancia
Mujer de 33a, en labs presenta T3 y T4 normales y una TSH de 11. Actitud más adecuada:
Tx sustitutivo con levotiroxina.
Causa más frecuente de hipertiroidismo en adulto en edades medias de la vida
Enfermedad de Graves.
Causa más frecuente de hipertiroidismo en el anciano
Bocio multinodular hiperfuncionante.
Ac que encontramos en el suero en la enfermedad de Graves.
Ac IgG estimulantes del receptor de TSH
Mujer de 45 años que es vista en urgencias por FA. Mide 158 cm, pesa 98 kg y tiene una TA de 140/60 mmHg. No presenta adenopatías ni bocio, la T4 libre está elevada y la TSH suprimida, la captación de yodo en la gammagrafía es baja y la tiroglobulina <1 ng/ml (normal 1-30 ng/ml) dx más probable
Tirotoxicosis facticia.
Varón de 47 años que ingresa en urgencias refiriendo palpitaciones, debilidad muscular, nerviosismo, diarrea y pérdida de peso. La semana pasada inició tratamiento con amiodarona. Los niveles de IL-6
Tiroiditis por amiodarona tipo 2
Tx más adecuado para tiroiditis por amiodarona tipo 2
Glucocorticoides
Varón de 80 años que presenta desde hace 1 mes pérdida de peso, debilidad muscular, depresión, lentitud y síntomas de IC sin otros antecedentes de interés, ¿cuál sería la actitud más adecuada?
Solicitar TSH
Exoftalmos y placas de coloración rojiza o amarillenta en la parte anterior de las piernas. Patología más probable
Enfermedad de Graves
Utilidad de los glucocorticoides en el tx del hipertiroidismo
Crisis tirotóxica y en la oftalmopatía de Graves severa
Método de screening inicial para dx de hipertiroidismo
Determinación de TSH
Niveles hormonales en el dx de hipertiroidismo primario
T4 libre elevada y TSH suprimida
Tipos de tx farmacológico del hipertiroidismo
Antitiroideos, yoduro inorgánico, glucocorticoides y yodo radioactivo
Efecto secundario más grave del tx con antitiroideos:
Agranulocitosis
Mujer de 33a, hace 2 sem inicio tx con propiltiouracilo, ahora mismo presenta fiebre y dolor de garganta, ¿qué habría de sospechar?
Agranulocitosis por propiltiouracilo
¿En qué consiste el efecto Wolff-Chaikoff?
En que el yoduro es capaz de inhibir su propio transporte en las células tiroideas e inhibir la organificación, impidiendo así la síntesis de yodotirosinas y la liberación de hormonas tiroideas.
Efectos indeseables más importantes del radioyodo
Persistencia del hipertiroidismo y desarrollo del hipertiroidismo
Tx que es recomendable seguir antes de la administración de una dosis ablativa de radioyodo
Antitiroideos
Tratamiento de elección en la enfermedad de Graves en mujer de 30 años
Antitiroideos
Tratamiento de elección en varón de 70 años con enfermedad de Graves
Radioyodo
Tratamiento de elección para un varón de 43a con enfermedad de Graces, bocio compresivo y exoftalmos grave.
Tiroidectomía
Mujer de 33 años qe tras un tx prolongado con metimazol durante 18 meses no consigue una remisión completa de su enfermedad, ¿cuál es la actitud más correcta?
Utilizar yodo radioactivo
Tx de elección en el bocio multinodular tóxico
Radioyodo
Tratamiento de elección en el adenoma tóxico
Radioyodo
B bloqueador de elección para el control de los síntomas en una crisis tirotóxica
Propanolol, porque inhibe la conversión periférica de T4 a T3
Paciente que tras realizarse una tiroidectomía total por enfermedad de Graves presenta una calcemia de 7 mg/dl, ¿qué es lo más probable?
Hipoparatiroidismo
Mujer de 42a, desde hace 2 días presenta dolor, calor y enrojecimiento en la cara anterior del cuello, acompañado de fiebre y leucocitosis, ¿cuál es el dx más probable?
Tiroiditis aguda bacteriana
Tratamiento más adecuado de la tiroiditis aguda bacteriana
Atb y drenaje qx si existe colección purulenta
Clínica característica de la tiroiditis subaguda viral o De Quervain
Dolor cervical anterior y aumento de la sensibilidad local, malestar general, fiebre y aumento de la VSG.
Gammagrafía típica de las tiroiditis
Captación nula de yodo
Tratamiento de la tiroiditis viral
Sintomático, ASA, corticoides y B bloqueantes para controlar síntomas de hipertiroidismo
Tratamiento no indicado en las tiroiditis
Antitiroideos
Mujer de 50 años que presenta hipertiroidismo, bocio no doloroso, captación nula en la gammagrafía y títulos bajos de antiperoxidasa. Dx más probable
Tiroiditis linfocitaria silente o indolora.
Mujer de 35 años con bocio indoloro, de consistencia elástica, con cifras de T4 libre normal y TSH ligeramente elevada y títulos elevados de Ac antiperoxidasa. Dx más probable y tx.
Tiroiditis de Hashimoto y tiroxina.
Tipo de tiroiditis en que existe un mayor riesgo de desarrollar linfoma tiroideo
Tiroiditis linfocitaria crónica o de Hashimoto
Varón de 51 años, con bocio inmóvil y de consistencia pétrea, sin afectación de ganglios linfáticos regionales, anticuerpos antitiroideos negativos y captación de yodo disminuida. Dx más probable:
Tiroiditis de Riedel
Tratamiento de la tiroiditis de Riedel
Qx si existen síntomas compresivos.
Incidencia de carcinoma tiroideo en los nódulos tiroideos únicos.
5%
Tumor tiroideo más frecuente
Carcinoma papilar
Tumor tiroideo con peor pronóstico:
Carcinoma anaplásico
Tumores tiroideos no derivados del epitelio folicular de la tiroides
Carcinoma medular de tiroides y linfoma tiroideo
Características del carcinoma papilar de tiroides
- Mas frecuente en áreas ricas en yodo.
- Diseminación linfática
- Más frecuentemente reacionado con la radiación en la infancia
Características del carcinoma folicular de tiroides
- Diseminación vía hematógena.
- Tiene un subtipo histológico más invasor y menos radiosensible.
- Mets en pulmón, hueso y SNC
Carcinoma de tiroides de crecimiento rápido con ulceración de la piel:
Carcinoma anaplásico
Características del carcinoma medular de tiroides
- Presencia de tejido amiloide en la histología
- La calcitonina es el marcador tumoral para detectar enfermedad residual
- Mutaciones en protooncogén RET
Paciente que en seno de un MEN2 presenta feocromocitoma y cáncer medular de tiroides, ¿qué patología hay que intervenir en primer lugar?
El feocromocitoma
Tx de elección en el cáncer medular de tiroides
Tiroidectomía total con linfadenectomía central.
El método incial más adecuado de dx para la mayoría de pacientes con un nódulo tiroideo único es:
PAAF
Mujer de 45 años, diabética, que consulta por bulto en el cello, asintomática, a la palpación se detecta un nódulo de aprox 3 cm de diámetro; BH y QS normal, perfil tiroideo normal, en la gammagrafía el nódulo es hipocaptante, ¿que habría que hacer a continuación?
Punción aspiración con aguja fina del nódulo y estudio citológico.
Tratamiento del carcinoma papilar
Tiroidectomía total seguida de I131 y LT4
Tx de elección ante un carcinoma tiroideo
Tiroidectomía total
Tx que deben seguir los pacientes operados de cáncer de tiroides
Levotiroxina en dosis supresoras que mantengan la TSH baja o indetectable
Métodos de seguimiento tras una tiroidectomía por cáncer de tiroides
US, rastreo corporal total con radioyodo y determinación de tiroglobulina.
Marcador para detectar enfermedad residual en cáncer diferenciado de tiroides.
Tiroglobulina
Una elevación de la tiroglobulina >2ng/ml en pacientes que siguen tx supresor, ¿de qué es sugestiva?
De la existencia de recidiva
Paciente de 49 años al que se le practicó una tiroidectomía por carcinoma folicular de tiroides hace 1 año, en una de las revisiones periódicas encontramos pequeñas zonas pulmonares que captan radioyodo en el rastreo corporal total, y niveles de tiroglobulina dentro de la normalidad, ¿cuál será la actitud adecuada en este caso?
Determinar la existencia de anticuerpos antitiroglobulina, administrar una dosis ablativa de radioyodo para eliminar la enfermedad residual.
