299 Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques

Question 1

Définition et épidemiologie tumeurs épithéliales bénignes à HPV

Answer 1

Verrues
10% population générale
Virus par contact direct, HPV infectent kératinocytes qui se transforme en koïlocytes après rupture barrière cutanée
Disparaissent spontanément en un ou deux ans
récidivent fréquente (auto-inoculation)

Question 2

Diagnostic tumeurs épithéliales bénignes

Answer 2

Verrues plantaires

• myrmécie (HPV1): plus fréquente, profonde, douloureuse, anneau kértosique avec micro-hémorragies dans zone centrale
• mosaïque (HPV2à, superficielle, moins fréquente, non douloureuse, multiples verrues regroupées en placard kératosique

Verrues vulgaires: uniques ou multiples, <1cm, élevures hémisphériques ou aplaties, face dorsale mains et doigts (HPV2), atteinte péri-unguénale ou sous-unguéale

Verrues planes communes (HPV3), papules roses, jaunes, brunes ou chamois, surface lisse, visage, mains, membres

Question 3

DD des verrues

Answer 3

Durillon (épaississement lié aux frottements)
Cicatrice fibreuse
Granulome secondaire (CE exo ou endogène)
Autre tumeur cutanée bénigne ou maligne

Question 4

Ttt verrue

Answer 4

Pas trop invasif (surtout chez l’enfant)
Destruction chimique par kératolytiques (simple, non douloureux)
Cryothérapie
Laser CO2

Question 5

Définition carcinomes épithéliaux

Answer 5

Se développent à partir des kératinocytes
>60A, zone exposées au soleil
90% des K cutanées
- carcinomes épidermoïdes ou spinocellulaires
- carcinome basocellulaire

Question 6

Définition carcinomes épidermoïdes ou spinocellulaires

Answer 6

Prolifération cellules kératinocytaires de grandes tailles, organisées en lobules ou en travées, disposition anarchique
>60A, âge moyen 76A,
Venant d’une lésion précancéreuse cutanée ou muqueuse

Question 7

Physiopath d’un K épidermoïdes

Answer 7

Lésion précancéreuse cutanée:

• kératose actinique: zone photoexposées, squameuse, crouteuses, multiples, mal limitées, érythémateuses et micro-ulcérées, saignant après grattage. Disparition spontanée, persistance ou progression vers carcinome (10 à 25%)
• signe cancérisation: bourrelet induré, ulcération, rougeur excessive ou kératinisation en corne

Lésion précancéreuse muqueuse: leucoplasie (lésions blanchâtres bien limitées, asymptomatiques, adhérentes, ne saignant pas)

Maladie de Bowen: carcinome épidermoïde intar-épithélial (in situ)
- plaque rouge, bien limitée, contours nets et irréguliers, fines squames, s’élargit lentement, localisations multiples 1/3 cas, cutanées ou muqueuses

Question 8

Diagnostic carcinome epidermoïde

Answer 8

Zone photo-exposés
Tumeur bourgeonnante, indurée, saignant facilement, centre ulcéré recouverte de croûtes
Ou végétante
Si kératose ou maladie de Bowen, suspect si ulcération, surélévation, induration ou saignement
-> analyse anatomo-pathologique fait le diagnostic

Question 9

FdR carcinome épidermoïde

Answer 9

Dose UV recu dans la vie
Peut être lié à HPV
Immunodépression, maladies génétiques, maladies inflammatoires, plaies chroniques, carcinogènes chimiques (arsenic)

Question 10

Classification Fitzpatrick

Answer 10

Classification des phototypes

1 à 6

Question 11

Ttt carcinome épidermoïde

Answer 11

Stade localisé:

• chirurgical, d’emblée ou après confirmation biopsie avec exérèse complète avec marges périphériques +/- radiothérapie post-op possibles
• si non chirurgical: chimio (sels de platine), radiothérapie externe ou curithérapie interstitielle

Métastatique:

• curative chirurgical +/- radiothérapie adjuvante
• atteinte ganglionnaire: curage +/- radiothérapie
• thérapies ciblé: anti-EGFR

Question 12

Suivi carcinome épidermoïde

Answer 12

Majorité des patients guérie
Examen clinique annuel/5A (récidive ou nouveau cancer cutané, risque >50%)
+/- échographie de la zone de drainage si FDR de récidive ganglionnaire

Question 13

Définition carcinome basocellulaires

Answer 13

Amas cellulaire kératinocytaire, zone basale ou follicules pileux
Plus fréquent
>50A
Pas de précurseur ou lésion pré-cancereuse

Question 14

Diagnostic carcinome basocellulaires

Answer 14

Nodule cutané surélevé siégeant sur la face, cou, décolleté, JAMAIS les muqueuses
Translucides (perle) avec télangiectasies, fine croûte avec ulcération
Ulcéro-bourgeonnantes: bourrelet périphérique

Variantes:

• nodulaire, + fréquente; papule translucide
• sclérodermiforme: cicatrice fibreuse blanchâtre indurée avec limites imprécises
• superficiel: plaque erythématosquameuse plane, bien limitée, bordée de perles en périphérie

FDR:

• exposition solaire, courte, intense, répétée
• phénotype clair
• ID
• maladies génétiques

Question 15

Evolution carcinome basocellulaires

Answer 15

Extension loco-régionale, destruction structures anatomiques de voisinage
-> pas d’examen complémentaire, seulement clinique
Jamais de métastasent au niveau ganglionnaire, ni viscéral
Mauvais pronostic: localisation céphalique, forme sclérodermiforme, >2cm et caractère récidivant

Question 16

Ttt carcinome basocellulaires

Answer 16

Chirurgie exérèse complète avec marges périphériques de 4mm à 1cm
Atteignant hyperderme en profondeur
- superficiels: cryochirrugie ou photothérapie dynamique, imiquimod
- radiothérapie
- thérapies ciblés

PAS de métastases

Question 17

Suivi carcinome basocellulaires

Answer 17

Examen clinique annuel/5A

Formé à l’auto-dépistage

Question 18

Définition tumeurs mélaniques bénignes

Answer 18

Naevus
Prolifération ou accumulation mélanocytaire anormal
- jonctionnels, dermiques ou mixtes
Congénital ou acquise
Se transforme que exceptionnellement en mélanome mais présence de naevus est facteur de risque pour mélanome

Question 19

Formes cliniques des naevus

Answer 19

Naevus communs acquis: bruns plats ou bombés
Naevus congénitaux: hémartomes pigmentaires
Naevus atypique: grande taille, couleur rosée ou brune, une ou plusieurs caractéristiques du mélanome
Naevus multiples: sd du naevus atypique N>50, grandes taille avec aspects atypiques ou peau non exposée
Autres naevus: bleus, achromiques, ongle

Question 20

Diagnostic différentiel des Naevus

Answer 20

Lentigos “tâche de vieillesse”
Ephélides ou “tache de rousseur”
Histicytofirbome: tumeur bénigne, nodule central ferme avec halo brunâtre
Kératose séborrhéique: tumeur épithéliale bénigne, jamais malin, >40A, visage, décolleté, dos, beige clair au noir, plane puis verrugquese et rugueuse
Carcinome basocellulaire nodulaire
Angiome thrombosé
Mélanome malin

Question 21

Définition mélanome

Answer 21

tumeurs mélaniques malignes, aux dépends des mélanocytes
D’abord évolution horizontale et intra-épidermique puis verticale avec envahissement derme superficiel (micro-invasive) puis derme profond et hypoderme (phase invasive)
50-60A
Incidence en augmentation ++
Activation permanente de la voie signalisation MAPK
FDR: exposition solaire ++ , phototype clair, prédisposition familiale; nbreux naevus, ID

Question 22

Diagnostic mélanomes

Answer 22

ABCDE
Asymétrie, Bords irréguliers, Couleur inhomogène, Diamètre supérieur à 6mm, Evolution récente
Confirmé par anapath

Question 23

Pronostic mélanomes

Answer 23

Survie à 5 ans:

• 88% pour formes localisée
• 18% pour métastases

Tumeurs phase extension horizontale:

• mélanome superficiel extensif (SSM) plus fréquent
• mélanome de Dubreuilh
• mélanome acral lentigineux paume, plantse, sous ongles, bords latéraux doigts et orteils
• mélanomes muqueuses buccales et génitales, uvéal

Tumeurs sans phase d’extension horizontale: mélanome nodulaire d’emblée, rapidement invasif

Critère histo-pronostiques:
- indice de Breslow, ulcération, index mitotique, niveau d’invasion derme et hypoderme, atteinte ganglion sentinelle

Question 24

Ttt mélanomes

Answer 24

Stade localisé: Exérèse tumoral avec marge dpd de l’épaisseur tumorale

IIC et IIIA: echo ganglionnaire aire de drainge +/- scanner cérébral et thoraco-abdo-pelvien, TEP-TDM

IIIB et IIIC: scanner cérébral et thoraco-abdo-pelvien, TEP-TDM

Ganglion sentinelle:

• mélanome >1mm de Breslow
• proposé pour 0,8 - 1mm ou <0,8 ulcéré

ttt adjuvant:

• statut mutationnel de BRAF
• radiothérapie après curetage N+ si haut risque de récidive locale
• métastase: immunothérapie, radiothérapie

Question 25

Classification pTNM

Answer 25

Stade 0: in situ
IA: <1mm épaisseur, sans ulcération, mitoses <1mm/2
IB; <1mm épaisseur, avec ulcération et/ou mitose >1 ou tumeur 2> x >1mm, sans ulcération
IIA: 2mm>x>1mm, avec ulcération
4>x>2mm sans ulcération
IIB: 4>x>2mm avec ulcération
>4mm sans ulcération
IIC: >4mm avec ulcération
IIIA: tumeurs sans ulcération, métastases microscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques régionaux
IIIB:
- sans ulcération, métastases macroscopique dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques régionaux ou métastase “en transit”
- avec ulcération, métastases microscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques régionaux ou métastase “en transit”
IIIC:
- tumeur avec ulcération, métastases macroscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques régionaux
- tumeurs avec ou sans ulcération (tous pT), métastase dans 4 ganglions lymphatiques régionaux ou plus ou métastase en transit avec métastase ganglionnaire régional
IV: métastase à distance