278 - Psychose et délire chronique Flashcards
Qu’est-ce qu’une psychose ?
Ensemble de troubles mentaux caractérisés par une altération du “sens de la réalité” :
- Délire
- Anosognosie
- Parfois sd dissociatif
Quelles sont les 2 grandes catégories de psychose chronique ?
- Schizophrénie : psychose chronique de début précoce (adulte jeune) associant un délire chronique et un sd dissociatif
- Troubles délirants persistants (ou délires chroniques non-schizophréniques) : psychoses chroniques de début plus tardif, caractérisées par l’absence de sd dissociatif
Qu’est-ce qu’un trouble schizophrénique ?
Trouble psychotique chronique de début précoce et d’origine multifactorielle
Comment se fait le diagnostic de schizophrénie ?
Triade :
- Sd dissociatif (mental, affectif, comportemental)
- Délire paranoïde
- Repli autistique progressif
Comment se fait l’entrée dans la schizophrénie ?
Aigu ou progressif
Quelles sont les 3 principales formes cliniques de schizophrénie ?
- Paranoïde
- Hébéphrénique
- Indifférenciée
Quelle est l’évolution de la schizophrénie ?
- Chronique et incurable, évoluant vers un tableau déficitaire
Quelles sont les 3 complications de la schizophrénie ?
- Suicide
- Addictions
- Désinsertion socioprofessionnelle
Quelle sont les grandes lignes de la prise en charge de la schizophrénie ?
Multidisciplinaire associant :
- Traitement neuroleptique
- Psychothérapies
- Sociothérapie
Qu’est-ce qu’un sd dissociatif ?
Rupture de l’unité psychique provoquant un relâchement des processus associatifs qui permettent le fonctionnement mental (intellectuel, affectif, comportemental) avec incohérences et dysharmonie
Qu’est-ce que la dissociation intellectuelle ?
Impénétrabilité de la pensée du patient - Altération du système de logique : . Diffluence . Symbolisme, proverbialisme, abstractionnisme . Rationalisme morbide - Troubles du cours de la pensée . Barrage . Fadings . Bradyphémie, stéréotypies, persévérations (ou inverse) - Altération du langage : . Echolalie, échomimie . Altération du champ sémantique : néologisme, barbarismes, paralogismes, glossolalie, schizophasie
Qu’est-ce que la dissociation affective ?
Ambivalence affective
- Emoussement affectif voire athymhormie
- Réactions émotionnelles inadaptées (sourire immotivé)
- Sexualité désaffectivée
Qu’est-ce que la dissociation comportementale ?
Surcharge, inadéquation ou appauvrissement des conduites psychomotrices - Bizarrerie (inadaptation) - Maniérisme (exagération) - Sd catatonique : . Négativisme, oppositionnisme . Catalepsie . Hyperkinésies
Qu’est-ce qu’un délire paranoïde ?
- Flou, mal structuré, non systématisé
- Thèmes multiples
- Mécanismes multiples
- Participation affective souvent pauvre
- Adhésion variable
Qu’est-ce qu’un délire paranoïaque ?
- Systématisé en réseau
- Thème souvent unique : la persécution
- Mécanisme souvent unique : interprétation
- Participation affective intense
- Adhésion totale
Quel est le mode d’apparition du délire paranoïde dans la schizophrénie ?
Chronique (> 6 mois), d’apparition aiguë ou subaiguë.
Quels sont les thèmes principaux du délire paranoïde dans la schizophrénie ?
Multiples :
- Persécution le plus souvent
- Sd d’influence
- Sd de référence
- Sd de dépersonnalisation-déréalisation : dysmorphophobie, dépersonnalisation, déréalisation
Quels sont les mécanismes du délire paranoïde de la schizophrénie ?
Multiples
- Intuitif, imaginatif
- Interprétatif
- Hallucinatoire
- Automatisme mental
Comment est l’adhésion dans le délire paranoïde de la schizophrénie ?
Le plus souvent totale
Parfois fluctuante avec des moments de critique
Qu’est-ce que le repli autistique de la schizophrénie ?
Perte de contact vital avec la réalité : abolition progressive des conduites sociales menant à l’isolement et à l’incurie, repli vers un monde intérieur hermétique
Quel est le signe pathognomonique de la schizophrénie ?
AUCUN !!!!!! ++++++++++++++++
Quels sont les critères diagnostiques du DSM pour la schizophrénie ?
A) Au moins 2 des manifestations suivantes pendant une partie significative du temps pendant au moins 1 mois (moins si réponse favorable au traitement) :
- Idées délirantes
- Hallucinations
- Discours désorganisé
- Comportement catatonique ou désorganisé
- Symptômes négatifs
B) Dysfonctionnement social ou des activités
C) Des signes permanents de la perturbation persistent au moins 6 mois dont au moins 1 symptôme du critère A
D) Exclusion d’un trouble schizo-affectif et d’un trouble de l’humeur
E) Exclusion d’une affection médicale générale / due à une substance
Quel est le bilan minimal à effectuer systématiquement dans le cadre du diagnostic de schizophrénie ?
- Imagerie cérébrale
- EEG
- Bilan sanguin standard : NFS, CRP, iono, calcémie, fonction rénale, BHC, TSH
- Recherche de toxiques dans le sang et les urines
Quelles sont les différentes formes cliniques de schizophrénie ?
SELON MODE D’ENTRÉE DANS LA MALADIE :
- Aigu :
. Episode psychotique aigu
. Episode thymique atypique
. Etat confuso-onirique
. Troubles des conduites et actes médico-légaux
- Chronique :
. Affaiblissement physique et psychique
. Modification de la personnalité et de l’affectivité
. Troubles du comportement
. Symptomatologie pseudo-névrotique
. Accentuation progressive d’une personnalité prémorbide de type psychotique (schizoïde, schizotypique)
SELON PRÉSENTATION CLINIQUE :
- Schizophrénie paranoïde
- Hébéphrénie
- Schizophrénie indifférenciée
- Schizophrénie catatonique
- Héboïdophrénie
- Schizophrénie pseudo-névrotique
- Schizophrénie dysthymique ou trouble schizo-affectif
- Schizophrénie résiduelle
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic d’un épisode psychotique aigu ? (prédictifs d’une évolution schizophrénique)
- Mise en place subaiguë
- Mauvaise adaptation prémorbide
- Absence de facteur déclenchant
- Délire pauvre
- Résolution incomplète de l’épisode
- Mauvaise critique ultérieure
- Atcd familiaux de psychose chronique
- Trouble de personnalité de type schizoïde
Qu’est-ce que la schizophrénie paranoïde ?
- Forme la plus fréquente de début souvent brutal
- Prédominance du délire, sd dissociatif au 2nd plan
- Débute généralement dans la 3ème décennie
- Peut évoluer par poussées ou d’une seule tenue
Qu’est-ce que l’hébéphrénie ?
- Début souvent insidieux
- Sd dissociatif majeur, élément délirants pauvres, peu ou pas productifs
- Débute généralement avant 20 ans
- Pronostic sombre (forte résistance au traitement médicamenteux)
Qu’est-ce que la schizophrénie indifférenciée ?
Description typique de la schizophrénie sans qu’un champ symptomatique prédomine sur l’autre
Qu’est-ce que la schizophrénie catatonique ?
- Prédominance du sd catatonique (rare)
- Généralement résistante aux traitements médicamenteux et indication d’un traitement par ECT
Qu’est-ce que l’héboïdophrénie ?
Caractérisée par l’importance des troubles du comportement (impulsivité, actes hétéro-agressifs…)
Qu’est-ce que la schizophrénie pseudo-névrotique ?
- Nombreux symptômes d’allure névrotique (pseudo-TOCs, phobies, anxiété)
- Diagnostic souvent tardif
Qu’est-ce que la schizophrénie dysthymique/trouble schizo-affectif ?
- Caractérisé par l’importance des éléments thymiques associés
- Evolution processuelle avec des phases intercritiques souvent de bonne qualité
Qu’est-ce que la schizophrénie résiduelle ?
Forme paucisymptomatique, résultant de l’évolution naturelle du trouble, avec disparition des éléments délirants et persistance des symptômes négatifs, ou de l’évolution sous traitement.
Quels sont les diagnostics différentiels de schizophrénie devant un délire ou des hallucinations chroniques ?
- Affections psychiatriques : . Psychose chronique non-schizophrénique . Psychose infantile . Mélancolie ou Manie délirantes traînantes, non traitées - Affections neurologiques : . Tumeur cérébrale . Epilepsie . Encéphalite chronique . Maladies neurodégénérative . Intoxication au CO
Quels sont les diagnostics différentiels de schizophrénie devant des éléments dissociatifs ?
- Sd confusionnel
- Sd maniaque
- Démences
- Episodes thymiques avec caractéristiques psychotiques
- Iatrogénie (sédatifs…)
- Personnalité schizoïde, schizotypique
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic dans la schizophrénie ?
Mode d’entré dans la maladie :
- Précoce et insidieux
- Absence de facteur déclenchant identifiable
- Mauvaise adaptation prémorbide
- Evolution continue, rechutes nombreuses
Phase d’état :
- Prédominance des symptômes négatifs
- Froideur, isolement, autisme
Terrain :
- Atcd familiaux de psychose chronique
- Isolement, célibat
- Bas niveau socio-culturel
Traitement :
- Prise en charge tardive
- Incapacité à maintenir une relation thérapeutique au long cours
- Mauvaise réponse à la chimiothérapie
Le traitement la schizophrénie en 3 mots ??
NEUROLEPTIQUE - PSYCHOTHÉRAPIE - SOCIOTHÉRAPIE
Comment se fait le traitement médicamenteux dans la schizophrénie ?
TRAITEMENT ANTIPSYCHOTIQUE :
- Début en milieu hospitalier, le plus précocement possible
- Début par antipsychotique atypique en monothérapie :
. Rispéridone (Risperdal) en 1ère intention
- Augmentation progressive de la posologie jusqu’à la dose minimal efficace
- Surveillance clinique et biologique de la tolérance et de l’efficacité
- Si mauvaise observance : neuroleptique injectable à libération prolongée (Risperdal Consta)
- Si résistance : changer de classe de neuroleptique –> Halopéridol (Haldol)
- Si échec de 2 classes : Clozapine (Leponex)
- Durée du traitement : au moins 2 ans si épisode unique, au moins 5 si multiples –> le plus souvent à vie
AUTRES TRAITEMENTS :
- Anxiolytique si besoin : éviter neuroleptique –> benzodiazépine
- Antidépresseur et thymorégulateur si trouble schizo-affectif ou symptomatologie thymique intercurrente
Quand utiliser la sismothérapie dans la schizophrénie ?
A la place du traitement neuroleptique :
- Si réponse rapide nécessaire
- Intolérance ou contre-indication aux neuroleptiques
- Résistance aux neuroleptiques
Quels sont les types de psychothérapie utilisées dans la schizophrénie ?
- Psychothérapie de soutien
- TCC
- Thérapies familiales
Quelles sont les sociothérapies de la schizophrénie ?
- Aides financières : ALD, AAH
- Insertion professionnelle : maintenir si possible, reclassement professionnel, statut de travailleur handicapé
- Accueil dans les ESAT, CATTP
- Logement : si possible logement usuel, si besoin appartement thérapeutique
Quelles sont les différences entre troubles délirants persistants et schizophrénie ?
- Absence de sd dissociatif
- Absence d’évolution déficitaire
Comment se caractérisent les troubles délirants persistants ?
- Activité délirante chronique
- Début tardif après 35 ans
- Absence de pathologie organique expliquant les symptômes
Quelles sont les 3 catégories de troubles délirants persistants ?
- Paranoïa : prédominance des interprétations
- Psychose hallucinatoire chronique PHC : prédominance des hallucinations
- Paraphrénie : prédominance de l’imagination
Qu’est-ce que la paranoïa ?
Délire chronique à thème de persécution et à mécanisme d’interprétation
Quels sont les 3 types de paranoïa ?
- Délire d’interprétation
- Délire passionnels
- Délire de relation des sensitifs
Qu’est-ce que le délire d’interprétation ?
- Prédominance masculine, personnalité paranoïaque ou obsessionnelle
- Thème de persécution et de préjudice
- Interprétations multiples avec pseudo-preuves
- Systématisation en réseau, adhésion totale, aucune critique, participation affective variable
- Evolution chronique, patient non demandeur de soin
Qu’est-ce que les délires passionnels ?
JALOUSIE - ÉROTOMANIE - REVENDICATION
- Postulat fondamental (intuition délirante)
- Persécuteur désigné
- Participation affective intense et adhésion totale
- Structurés en secteur
Qu’est-ce que le délire de relation des sensitifs ?
- Persécution vécue intérieurement
- Personnalité de type sensitive
- Début progressif, évolution chronique
- Structure en secteur, adhésion totale sans aucune critique
- Forte participation affective de tonalité dépressive
Quelles sont les complications de la paranoïa ?
- Addictions
- Désinsertion socio-professionnelle
- Dépression
- Conduites suicidaires
- Conduites hétéro-agressives
Quelles sont les grandes lignes du traitement de la paranoïa ?
- Ambulatoire le plus souvent (si hospitalisation : pas d’SPDT)
- Traitement neuroleptique (atypique en 1ère intention)
- Traitements adjuvants : sédation, antidépresseur, traitement des addictions
- Psychothérapie
- Mesures sociales
Qu’est-ce que le délire érotomaniaque ?
- Prédominance féminine, type histrionique
- Conviction délirante d’être aimé, en 3 phases : espoir, dépit, rancune
- Début brutal
Qu’est-ce que le délire de jalousie ?
- Prédominance masculine, type paranoïaque, alcoolisme
- Conviction délirante d’être trompé sur le plan affectif
- Début insidieux
Qu’est-ce que le délire de revendication ?
- Prédominance masculine
- Conviction délirante d’être victime d’un préjudice spécifique, souvent unique :
. Hypocondriaque
. Idéaliste passioné
. Quérulents processifs
. Sinistrose délirante
. Inventeurs méconnus - Début insidieux
Quel est le traitement médicamenteux dans le cadre des paranoïas ?
- Neuroleptique atypique en 1ère intention :
. Rispéridone (Risperdal) 2 à 6 mg/jour
. Forme retard injectable possible (Risperdal consta) - 2nde intention : neuroleptique classique Halopéridol (Haldol)
- Efficacité inconstante, diminution de l’impulsivité et du passage à l’acte agressif
- Surveillance de l’efficacité et de la tolérance
Quels sont les traitements adjuvants dans la paranoïa ?
- Sédation par benzodiazépine ou neuroleptiques sédatifs si besoin
- Traitement antidépresseur si besoin
- Traitement d’éventuelles addictions
Quelles sont les psychothérapies utilisées dans la paranoïa ?
- Psychothérapie de soutien : climat de confiance
- Autres psychothérapies rarement indiquées
Quelles sont les mesures sociales à mettre en place dans la paranoïa ?
- ALD avec exonération du ticket modérateur
- AAH si besoin
Qu’est-ce que la psychose hallucinatoire chronique ?
Délire chronique
Terrain : femme > 40 ans, isolement social, troubles de la personnalité paranoïaque ou histrionique
Quelle est la clinique de la psychose hallucinatoire chronique ?
- Début brutal ou progressif
- Facteur déclenchant (décès, rupture, maladie, accident) et prodromes fréquents (troubles de l’humeur, modifications comportementales)
- Mécanismes prédominants : hallucinations, automatisme mental
- Thèmes variables
- Systématisation et participation affective variables
Quel est le bilan à faire face à une psychose hallucinatoire chronique ?
Ecarter un trouble sensoriel
Quelle est l’évolution de la psychose hallucinatoire chronique ?
Chronique vers enkystement et appauvrissement du délire
Risque d’altérations cognitives sans traitement
Quelles sont les grandes lignes du traitement de la psychose hallucinatoire chronique ?
En ambulatoire le plus souvent
- Neuroleptique atypique
- Psychothérapie
- Sociothérapie : ALD 100 %, AAH si besoin
Quel réflexe avoir devant une hallucination sensorielle chez le sujet âgé ?
Rechercher cause somatique :
- Bilan biologique
- Bilan ORL, ophtalmo…
- Imagerie cérébrale
- Enquête médicamenteuse (polymédication iatrogène)
Quels sont les diagnostics différentiels de la psychose hallucinatoire chronique ?
- Episode psychotique aigu
- Schizophrénie et autres délires chroniques
- Délires confuso-onirique (pathologie organique)
- Démence
Quel est le traitement médicamenteux de la psychose hallucinatoire chronique ?
Neuroleptique atypique à faible dose :
. Rispéridone (Risperdal) 2 à 4 mg/jour
Qu’est-ce que la paraphrénie ?
- Délire chronique
- Mécanisme prédominant : imagination
- Terrain : homme > 40 ans
Quelle est la clinique de la paraphrénie ?
- Début progressif
- Facteur déclenchant et prodromes fréquents (bizarrerie)
- Délire imaginatif très productif
- Thèmes variables (fantastique, mystique, mégalomaniaque)
- Systématisation importante, en secteur
- Adhésion majeure et participation affective variable
- Bon maintien de l’insertion socioprofessionnelle et affective
Quelles sont les 2 formes de paraphrénie ?
- Paraphrénie confabulante (délires de filiation, mégalomaniaques)
- Paraphrénie fantastique (thèmes mystiques ou de science-fiction)
Quelle est l’évolution de la paraphrénie ?
Chronique intermittente, vers l’enkystement et l’appauvrissement du délire
Quelles sont les grandes lignes du traitement de la paraphrénie ?
- Abstention thérapeutique légitime dans certains cas
- Neuroleptique atypique (peu sensible !)
- Psychothérapie
- Sociothérapie
Quels sont les diagnostics différentiels de la paraphrénie ?
- Episode psychotique aigu
- Schizophrénie et autres délires chroniques
- Délires confuso-oniriques
- Démences
