184 - Agitations et délires aigus Flashcards
Quelles sont les 6 caractéristiques d’un délire ?
- Mode d’apparition et mode évolutif
- Thème (persécution, mysticisme, fantastique, mégalomanie, ruine……)
- Mécanisme (intuition et imagination, interprétation, hallucinations)
- Systématisation et organisation (réseau/secteur)
- Adhésion (totale/partielle/médiocre) et critique
- Participation affective (vécu affectif et congruence)
Qu’est-ce qu’une agitation aiguë ?
Agitation motrice brutale avec perte du contrôle des actes et de la pensée
Quel est le risque lors d’une agitation aiguë ?
Auto et hétéro-agressivité
Quelles sont les grandes lignes de la prise en charge de l’agitation aiguë ?
URGENCE THÉRAPEUTIQUE :
- Isolement
- Climat d’empathie, dédramatisation
- Interrogatoire du patient et de l’entourage : atcd, traitements, facteur déclenchant
- Examen clinique : constantes, examen neuro, état de vigilance
- Bilan paraclinique d’urgence
- Traitement sédatif (benzodiazépine ou neuroleptique sédatif) ± contention physique
- Surveillance
- Hospitalisation selon la gravité de l’étiologie
Quelles sont les étiologies possible d’une agitation aiguë ?
- ORGANIQUE JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE ++++++++++ :
. Intoxication aiguë et sd de sevrage
. Causes neurologiques : TC, épilepsie, encéphalopathie, HTIC, démences…
. Causes métaboliques et endocriniennes : hypoglycémie, hypercalcémie, hyperthyroïdie…
. Causes infectieuses
. Autres : douleur aiguë, globe vésical, fécalome (sujet âgé ++)
- Causes psychiatriques à évoquer dans un 2nd temps : . Psychose aiguë . Manie . Attaque de panique . Trouble de personnalité
Qu’est-ce qu’une crise clastique ?
Agitation aiguë accompagnée de bris d’objets, de casse
Comment mener l’entretien initial d’une agitation aiguë ?
- Isoler le patient
- Climat d’empathie et de bienveillance
- Rétablir la communication, dédramatiser
- Sédation si nécessaire
- Alerter forces de l’ordre si arme
- Rechercher : atcd psy et médicaux, traitements en cours, facteur déclenchant
- Interroger l’entourage
Que comporte fait l’examen clinique d’un patient agité aigu ?
Le plus complet possible, au moins :
- Interrogatoire du patient et de l’entourage : atcd, toxiques, médocs, facteurs déclenchants
- Constantes: Pouls, TA, T°
- Examen neuro sommaire
- Examen psy rapide : état de vigilance, état thymique, existence d’un délire
Quel est le traitement sédatif face à une agitation aiguë ?
- PO si possible, sinon IM
- Formes anxieuses ou alcooliques : benzodiazépine –> Diazépam (Valium) 10 mg
- Formes sévères et/ou avec composante délirante : neuroleptique sédatif –> Loxapine (Loxapac) 50 mg
- Surveillance de l’efficacité et de la tolérance
Comment se fait la contention physique dans le cadre d’une agitation aiguë ?
- Prescription médicale
- Indications : agitation persistante, risque auto ou hétéro-agressif, risque de fugue, refus du dialogue
- Effectuée par personnel qualifié en nombre suffisant (> 4) avec matériel homologué)
- TOUJOURS accompagnée d’une sédation médicamenteuse
- Surveillance régulière de l’état de conscience et des constantes cliniques
- Réévaluation pluriquotidienne de la nécessité de la contention
- Si > 24h : anticoagulation préventive
Quel est le bilan à faire en urgence devant une agitation aiguë ?
- Glycémie
- Alcoolémie, recherche de toxiques
- Ionogramme, calcémie
- ECG si traitement par neuroleptique
- Selon contexte : imagerie cérébrale, bilan infectieux (PL), EEG…
Quand hospitaliser un patient agité aigu ?
- Pas systématique, selon gravité de l’étiologie suspectée
- Orientation vers service adapté
- Parfois sous contrainte
- Permet poursuite bilan étiologique et prise en charge adaptée
Quelles sont les mesures sociales à mettre en place face à une agitation aiguë ?
Sauvegarde de justice en cas d’agitation maniaque
Quels sont les 4 grands cadres étiologiques d’un délire aigu ?
- Episode psychotique aigu
- Episode thymique délirant
- Episode d’origine toxique
- Episode confuso-onirique
Quelle est la forme la plus typique des épisodes psychotiques aigus ?
Bouffée délirante aiguë :
- Délire brutal non systématisé
- Thèmes et mécanismes polymorphes
- Adhésion totale
- Conscience vigile
- Durée brève
Quel est le bilan diagnostic à faire en cas de délire aigu ?
EN URGENCE !!!
- Interrogatoire du patient et de l’entourage : atcd, traitements, facteur déclenchant
- Examen clinique : constantes, examen neuro, état de vigilance et d’orientation, état d’hydratation, signes d’imprégnation alcoolique aiguë
- Bilan paraclinique :
. Biologie : glycémie, alcoolémie et recherche de toxiques, ionogramme, calcémie
. ECG SYSTÉMATIQUE
. IMAGERIE CÉRÉBRALE EN URGENCE SYSTÉMATIQUE
. Selon les cas : bilan infectieux, EEG…
Quelles sont les grandes lignes du traitement d’un délire aigu ?
URGENCE THÉRAPEUTIQUE
- Traitement d’une agitation
- Traitement selon le diagnostic suspecté
Qu’est-ce qu’un épisode psychotique aigu ?
Survenue brutale d’un état délirant chez un sujet sain sans cause organique ou toxique, sans psychose chronique préexistante et sans que l’épisode soit imputable à un trouble thymique.
Qu’est-ce qu’un épisode thymique délirant ?
Délire s’inscrivant dans un sd dépressif, maniaque ou un état mixte
Délire généralement congruent à l’humeur
Quelle est la principale cause de délire aigu ?
TOXIQUE (ivresse pathologique délirante, psychose cannabique…)
Qu’est-ce qu’un délire confuso-onirique ?
Etats confusionnels s’accompagnant d’une production pseudo-délirante de caractéristiques fluctuantes
Etiologie souvent organique ou toxique
Délire cessant avec l’état confusionnel
Comment traiter un épisode psychotique aigu ?
- URGENCE THÉRAPEUTIQUE
- HOSPITALISATION SYSTÉMATIQUE (libre ou contrainteà
- Traitement antipsychotique en urgence : neuroleptique atypique
. Olanzapine (Zyprexa) 5 à 20 mg PO ou IM
. Avec surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et de l’efficacité - Mesures adjuvantes :
. Traiter état d’agitation : benzodiazépine ou neuroleptique sédatif, voire contention physique
. Hydratation et correction des troubles hydroélectiques éventuels
. Psychothérapie de soutien
. Mesures médicolégales (sauvegarde de justice si besoin) - Poursuite du traitement à dose minimale efficace pendant au moins 1 an avec suivi psychiatrique régulier
Quel est le pronostic des patients présentant un épisode psychotique aigu ?
Globalement bon à court terme
Risque d’évolution vers schizophrénie : 1/3 pas de récidive, 1/3 récidive, 1/3 schizophrénie
Comment traiter un épisode thymique délirant aigu ?
Association neuroleptique + antidépresseur ou thymorégulateur
Comment traiter un épisode délirant aigu d’origine toxique ?
- Arrêt du toxique sous surveillance médicale
- Prévention du sd de sevrage
- Antipsychotique si besoin, de courte durée et interrompu après sevrage
Comment traiter un épisode confuso-onirique ?
EVITER BENZODIAZÉPINE : aggravation du sd confusionnel
Neuroleptique seulement si agitation importante
Traitement = médical étiologique
