184 - Agitations et délires aigus

Question 1

Quelles sont les 6 caractéristiques d’un délire ?

Answer 1

• Mode d’apparition et mode évolutif
• Thème (persécution, mysticisme, fantastique, mégalomanie, ruine……)
• Mécanisme (intuition et imagination, interprétation, hallucinations)
• Systématisation et organisation (réseau/secteur)
• Adhésion (totale/partielle/médiocre) et critique
• Participation affective (vécu affectif et congruence)

Question 2

Qu’est-ce qu’une agitation aiguë ?

Answer 2

Agitation motrice brutale avec perte du contrôle des actes et de la pensée

Question 3

Quel est le risque lors d’une agitation aiguë ?

Answer 3

Auto et hétéro-agressivité

Question 4

Quelles sont les grandes lignes de la prise en charge de l’agitation aiguë ?

Answer 4

URGENCE THÉRAPEUTIQUE :

• Isolement
• Climat d’empathie, dédramatisation
• Interrogatoire du patient et de l’entourage : atcd, traitements, facteur déclenchant
• Examen clinique : constantes, examen neuro, état de vigilance
• Bilan paraclinique d’urgence
• Traitement sédatif (benzodiazépine ou neuroleptique sédatif) ± contention physique
• Surveillance
• Hospitalisation selon la gravité de l’étiologie

Question 5

Quelles sont les étiologies possible d’une agitation aiguë ?

Answer 5

• ORGANIQUE JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE ++++++++++ :
  . Intoxication aiguë et sd de sevrage
  . Causes neurologiques : TC, épilepsie, encéphalopathie, HTIC, démences…
  . Causes métaboliques et endocriniennes : hypoglycémie, hypercalcémie, hyperthyroïdie…
  . Causes infectieuses
  . Autres : douleur aiguë, globe vésical, fécalome (sujet âgé ++)

- Causes psychiatriques à évoquer dans un 2nd temps :
   . Psychose aiguë
   . Manie
   . Attaque de panique
   . Trouble de personnalité

Question 6

Qu’est-ce qu’une crise clastique ?

Answer 6

Agitation aiguë accompagnée de bris d’objets, de casse

Question 7

Comment mener l’entretien initial d’une agitation aiguë ?

Answer 7

• Isoler le patient
• Climat d’empathie et de bienveillance
• Rétablir la communication, dédramatiser
• Sédation si nécessaire
• Alerter forces de l’ordre si arme
• Rechercher : atcd psy et médicaux, traitements en cours, facteur déclenchant
• Interroger l’entourage

Question 8

Que comporte fait l’examen clinique d’un patient agité aigu ?

Answer 8

Le plus complet possible, au moins :

• Interrogatoire du patient et de l’entourage : atcd, toxiques, médocs, facteurs déclenchants
• Constantes: Pouls, TA, T°
• Examen neuro sommaire
• Examen psy rapide : état de vigilance, état thymique, existence d’un délire

Question 9

Quel est le traitement sédatif face à une agitation aiguë ?

Answer 9

• PO si possible, sinon IM
• Formes anxieuses ou alcooliques : benzodiazépine –> Diazépam (Valium) 10 mg
• Formes sévères et/ou avec composante délirante : neuroleptique sédatif –> Loxapine (Loxapac) 50 mg
• Surveillance de l’efficacité et de la tolérance

Question 10

Comment se fait la contention physique dans le cadre d’une agitation aiguë ?

Answer 10

• Prescription médicale
• Indications : agitation persistante, risque auto ou hétéro-agressif, risque de fugue, refus du dialogue
• Effectuée par personnel qualifié en nombre suffisant (> 4) avec matériel homologué)
• TOUJOURS accompagnée d’une sédation médicamenteuse
• Surveillance régulière de l’état de conscience et des constantes cliniques
• Réévaluation pluriquotidienne de la nécessité de la contention
• Si > 24h : anticoagulation préventive

Question 11

Quel est le bilan à faire en urgence devant une agitation aiguë ?

Answer 11

• Glycémie
• Alcoolémie, recherche de toxiques
• Ionogramme, calcémie
• ECG si traitement par neuroleptique
• Selon contexte : imagerie cérébrale, bilan infectieux (PL), EEG…

Question 12

Quand hospitaliser un patient agité aigu ?

Answer 12

• Pas systématique, selon gravité de l’étiologie suspectée
• Orientation vers service adapté
• Parfois sous contrainte
• Permet poursuite bilan étiologique et prise en charge adaptée

Question 13

Quelles sont les mesures sociales à mettre en place face à une agitation aiguë ?

Answer 13

Sauvegarde de justice en cas d’agitation maniaque

Question 14

Quels sont les 4 grands cadres étiologiques d’un délire aigu ?

Answer 14

• Episode psychotique aigu
• Episode thymique délirant
• Episode d’origine toxique
• Episode confuso-onirique

Question 15

Quelle est la forme la plus typique des épisodes psychotiques aigus ?

Answer 15

Bouffée délirante aiguë :

• Délire brutal non systématisé
• Thèmes et mécanismes polymorphes
• Adhésion totale
• Conscience vigile
• Durée brève

Question 16

Quel est le bilan diagnostic à faire en cas de délire aigu ?

Answer 16

EN URGENCE !!!
- Interrogatoire du patient et de l’entourage : atcd, traitements, facteur déclenchant
- Examen clinique : constantes, examen neuro, état de vigilance et d’orientation, état d’hydratation, signes d’imprégnation alcoolique aiguë
- Bilan paraclinique :
. Biologie : glycémie, alcoolémie et recherche de toxiques, ionogramme, calcémie
. ECG SYSTÉMATIQUE
. IMAGERIE CÉRÉBRALE EN URGENCE SYSTÉMATIQUE
. Selon les cas : bilan infectieux, EEG…

Question 17

Quelles sont les grandes lignes du traitement d’un délire aigu ?

Answer 17

URGENCE THÉRAPEUTIQUE

• Traitement d’une agitation
• Traitement selon le diagnostic suspecté

Question 18

Qu’est-ce qu’un épisode psychotique aigu ?

Answer 18

Survenue brutale d’un état délirant chez un sujet sain sans cause organique ou toxique, sans psychose chronique préexistante et sans que l’épisode soit imputable à un trouble thymique.

Question 19

Qu’est-ce qu’un épisode thymique délirant ?

Answer 19

Délire s’inscrivant dans un sd dépressif, maniaque ou un état mixte
Délire généralement congruent à l’humeur

Question 20

Quelle est la principale cause de délire aigu ?

Answer 20

TOXIQUE (ivresse pathologique délirante, psychose cannabique…)

Question 21

Qu’est-ce qu’un délire confuso-onirique ?

Answer 21

Etats confusionnels s’accompagnant d’une production pseudo-délirante de caractéristiques fluctuantes
Etiologie souvent organique ou toxique
Délire cessant avec l’état confusionnel

Question 22

Comment traiter un épisode psychotique aigu ?

Answer 22

• URGENCE THÉRAPEUTIQUE
• HOSPITALISATION SYSTÉMATIQUE (libre ou contrainteà
• Traitement antipsychotique en urgence : neuroleptique atypique
  . Olanzapine (Zyprexa) 5 à 20 mg PO ou IM
  . Avec surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et de l’efficacité
• Mesures adjuvantes :
  . Traiter état d’agitation : benzodiazépine ou neuroleptique sédatif, voire contention physique
  . Hydratation et correction des troubles hydroélectiques éventuels
  . Psychothérapie de soutien
  . Mesures médicolégales (sauvegarde de justice si besoin)
• Poursuite du traitement à dose minimale efficace pendant au moins 1 an avec suivi psychiatrique régulier

Question 23

Quel est le pronostic des patients présentant un épisode psychotique aigu ?

Answer 23

Globalement bon à court terme

Risque d’évolution vers schizophrénie : 1/3 pas de récidive, 1/3 récidive, 1/3 schizophrénie

Question 24

Comment traiter un épisode thymique délirant aigu ?

Answer 24

Association neuroleptique + antidépresseur ou thymorégulateur

Question 25

Comment traiter un épisode délirant aigu d’origine toxique ?

Answer 25

• Arrêt du toxique sous surveillance médicale
• Prévention du sd de sevrage
• Antipsychotique si besoin, de courte durée et interrompu après sevrage

Question 26

Comment traiter un épisode confuso-onirique ?

Answer 26

EVITER BENZODIAZÉPINE : aggravation du sd confusionnel
Neuroleptique seulement si agitation importante
Traitement = médical étiologique