276 : Cirrhose et complications Flashcards
Traduction biologique de l’insuffisance hépatocellulaire en 4 signes
- Diminution des facteurs de coagulation (TP, FV)
- Diminution de l’albuminémie
- Augmentation de la bilirubinémie
- Augmentation de l’INR
Conditions de réalisation d’une biopsie percutanée (4) et alternative invasive et non-invasive
Conditions pour la biopsie percutanée :
- TP > 50% et TCA N
- Plaquettes > 60 G/L
- Pas d’ascite volumineuse
- Pas de dilatation des VB intra-hépatiques
Alternatives :
- Biopsie trans-jugulaire
- en cas de suspicion de cirrhose compensée : tests biologiques sanguins ou Fibroscan
Valeur seuil de suspicion de cirrhose sur une élastométrie impulsionelle
> 12,5 kPa
Examen d’imagerie de surveillance chez un patient cirrhotique
ÉCHOGRAPHIE (recherche de nodules de CHC) tous les 6 mois
Si nodules : TDM ou IRM avec injection de PDC (signes du wash-in / wash-out)
Indications de fibroscopie oesograsteoduodénale chez un patient cirrhotique (2)
1) Taux de plaquettes < 150 G/L
OU
2) élastométrie impulsionelle > 20 kPa
=> Car risque de varices oesophagiennes de grande taille
4 causes fréquentes de cirrhose et leurs signes biologiques principaux :
1/ Cirrhose alcoolique : ASAT/ALAT ≥ 2, macrocytose
2/ VHB chronique : Ag Hbs
3/ VHC chronique : Ac anti-VHC, ARN VHC à la PCR
4/ Stéatopathie métabolique : Diabète, Sd métabolique, données histologiques
Prise en charge d’une hémorragie digestive liée à l’hypertension portale en 4 points
1/ Mesures générales :
- Remplissage (si signes de choc)/ Transfusion (si indication)
- Vidange gastrique (soit par erythromycine après ECG soit par SNG)
2/ Traitement vasoactif
- Amine les 2-5 premiers jours : Somatostatine, Octréotide (dérivé de la somato), dérivés de la vasopressine (terlipressine)
- B-bloquants au long cours
3/ Antibiothérapie prophylactique par quinolone ou cefotaxime
4/ Gastroscopie diagnostique et thérapeutique
2 situations où la pose d’un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) est discutée
1/ Child-Pugh B + saignements actifs à l’endoscopie
2/ Child-Pugh C
6 facteurs déclenchants d’encéphalopathie
- Infections bactériennes
- Hémorragies digestives
- Prise de sédatifs
- Insuffisance rénale
- Hyponatrémie profonde
- Constipation
Prise en charge en 3 points de l’encéphalopathie cirrhotique
1) Recherche de facteurs déclenchants
2) Prévention de l’inhalation par position Demi-assise et SNG d’aspi si troubles de la conscience
3) Lactulose (en curatif puis préventif)
Diagnostic :
1/ de l’infection spontanée du liquide d’ascite
2/ de la bactériascitie
1/ > 250 PNN/mm3
2/ < 250 PNN / mm3
Traitement de l’infection spontanée du liquide d’ascite
Surveillance de guérison
1/ Antibiotiques : Cefotaxime / Amox + Ac-clav / Ofloxacine pdt 5 à 7 jours
2/ Albumine à J1 puis J3
Ponction d’Ascite à J2 : guérison si < 250 PNN / mm3
Dépistage et prise en charge d’une suspicion de syndrome hépatorénal
Augmentation rapide de la créat
=> Remplissage (élimine une deshydratation) et arret des nephrotoxiques
=> Si échec, remplissage a l’albumine
=> Si échec, elimination des diagnostics différentiels :
- Choc
- Infection
- Pas de protéinurie ni d’hématurie
- Pas d’anomalie rénale en écho
=> Alors, instauration d’un traitement
- Vasoconstricteur (Terlipressine / Noradrénaline)
- Perfusions d’albumine
=> Transplantation seulement efficace
Hépatite alcoolique
1) Suspicion
2) Prise en charge
1) Ictère clinico-biologique d’apparition récente, chute du TP, SIB
2) Établissement du score de gravité de Maddrey : (TQmalade - TQtémoin) x 4,6 + BILItotale / 17
=> > 32 : biopsie hépatique -> pose le dg d’hépatite alcoolique et indique un ttt par CORTICO
Traitement étiologique des cirrhoses secondaires aux : 1- stéatose non-alcoolique 2- cirrhose biliaire primitive 3- hépatite auto-immune 4- hémochromatose 5- Sd de Budd-Chiari 6- Maladie de Wilson 7- Hépatites virales
1- Contrôle de la surcharge pondérale, du diabète, et des facteurs de risques CV 2- Acide ursodésoxycholique 3- Corticoïdes / Azathioprine 4- Saignées 5- Anticoagulants 6- Chélateurs du cuivre 7- Antirétroviraux
Prise en charge de l’ascite tendue
Ponction évacuatrice
ATTENTION: à partir de 5L évacués, expansion volumique par albumine humaine par 20g tous les 2 litres (prévention du sd hépatorénal)
Poussées d’ascite
1/ Traitement
2/ Suivi
1/ A) Régime désodé B) Diurétiques - Spironolactone - puis association de Furosémide si inefficace
2/ Surveillance clinique et biologique (iono toutes les semaines)
3 possibilités de traitement de l’ascite réfractaire
1/ Ponctions évacuatrices itératives
2/ Mise en place d’un TIPS (Transjugular Intra Portal Shunt)
=> Si Score de MELD < 19 / Score de Child-Pugh < 13
3/ Transplantation hépatique
Déroulement de la prévention des hémorragies digestives
1/ Primaire
2/ Secondaire
1/ Primaire : FOGD si plaquettes < 150 ou si élastométrie > 20kPa
PUIS :
A) Pas de varices ou varices de grade I : Surveillance endoscopique à
- 3 ans : si pas de varices et facteur causal de la cirrhose contrôlé
- 2 ans : si varices grade I + facteur causal de la cirrhose contrôlé
Ou pas de varice mais facteur causal non contrôlé
- 1 an : si varices œsophagiennes de grade I et facteur causal non contrôlé
B) Varices de grade II ou III : prévention primaire par
- Beta-bloquants (obj : baisse de 25% de la FC ou < 55 bpm)
OU
- ligature élastique des varices
2/ Secondaire : après un épisode d’hémorragies de varices => B-bloquants + Ligature => FOGD tous les 6 mois - 1 an => TIPS - si Child-Pugh C - Si Child Pugh B + saignement actif
Indication d’une antibioprophylaxie si ascite récidivante
Protides < 10 g/L
Prévention de l’encéphalopathie chez le cirrhotique
CI des sédatifs (anxiolytiques et hypnotiques)
Prévention du CHC chez le cirrhotique + aspect du CHC à l’imagerie
Echographie hépatique tous les 6 mois
=> Si doute (lésion nodulaire hétérogène) : TDM injecté
=> Aspect typique : Nodule > 1cm, wash-in, wash-out
Scores pronostiques au cours de l’évolution de la cirrhose
Pour le deuxième seulement donner les variables les composant
Score de Child-Pugh (a chaque fois 1 a 3 points)
” 2 Abbé en TP”
- Ascite : absente, discrète, abondante
- Albu : 35 / 28
- Bilirubine : 35 / 50
- Encéphalopathie : absente, confusion/astérixis, coma
- Taux de prothrombine : 50 / 40
A : 5 ou 6
B : 7 à 9
C : 10 à 15
Score de MELD : bilirubine, INR, créatinine
> 15-17, il confirme le bénéfice de la transplantation hépatique
