240 - Hyperthyroïdie Flashcards
/!\ Toujours rechercher une hyperthyroïdie en 1ère intention devant : ?
- Diarrhée chronique (surtout si motrice)
- Amaigrissement – AEG avec cachexie chez le sujet âgé
- Ostéoporose
- Tout trouble du rythme ou décompensation cardiaque inexpliquée
- Décompensation d’un diabète
- SPUPD
- Impuissance
Diagnostic Positif = Thyrotoxicose : signes clinique ?
→ Signes G :
- AEG avec polyphagie
- Thermophobie – Hyperthermie – Hyperhydrose
→ CV :
- Tachycardie – Palpitations
- Eréthisme cardiaque : Palpitations – BdC claqués frémissant à la palpation
- HTA systolo-diastolique
→ Dig :
- SPUPD
- Diarrhée motrice (ou disparition d’une constipation)
→ Neuropsy :
- Tremblement d’attitude (précoce ++)
- Tb de l’humeur : Agitation – irritabilité – Dépression – Manie
- Tb du sommeil : Insomnie
→ Locomoteur :
- Ostéoporose IIaire
- Sd myogène : Amyotrophie/faiblesse μ des ceintures – Signe du tabouret
→ Recherche cpct°/retentissement :
- FDRCV : Coronaropathie – Tabac ++ C°
- Cardiothyréose
- Crise aiguë thyréotoxique
- Sujet âgé : dénutrition – risque de décompensation cardiaque
Paraclinique
→ Dgc positif :
- TSH ↓ - T4↑ - T3L si doute : ↑
- NFS : Leuconeutropénie
- BHC : Cytolyse – Cholestase anictérique
- EAL : Hypocholestérolémie
- GAJ : Hyperglycémie parfois
- Hypercalcémie + Hypercalciurie
→ Dgc étiologique :
1. Scintigraphie thyroïdienne à l’I123
/!\ CI si femme enceinte ou allaitante :
=βHCG négatif – En 1ère partie de cycle sous contraception efficace
/!\ MnémoT scinti blanche : DST = De quervain – Surcharge iodée – Thyrotoxicose factice
2. Echographie thyroïdienne
3. Bilan immunologique : TRAK – Ac antiTPO – Ac antiTGO
4. Iodurie des 24h
/!\ Quelle que soit l’étiologie, toujours rechercher une surcharge iodée
5. VS-CRP
6. Thyroglobulinémie (rechercher une thyrnotoxicose factice : diminuée ++)
Paraclinique
→ Dgc positif :
- TSH ↓ - T4↑ - T3L si doute : ↑
- NFS : Leuconeutropénie
- BHC : Cytolyse – Cholestase anictérique
- EAL : Hypocholestérolémie
- GAJ : Hyperglycémie parfois
- Hypercalcémie + Hypercalciurie
→ Dgc étiologique :
1. Scintigraphie thyroïdienne à l’I123
/!\ CI si femme enceinte ou allaitante :
=βHCG négatif – En 1ère partie de cycle sous contraception efficace
/!\ MnémoT scinti blanche : DST = De quervain – Surcharge iodée – Thyrotoxicose factice
2. Echographie thyroïdienne
3. Bilan immunologique : TRAK (Ac anti-R à TSH) – Ac antiTPO – Ac antiTGO
4. Iodurie des 24h
/!\ Quelle que soit l’étiologie, toujours rechercher une surcharge iodée
5. VS-CRP
6. Thyroglobulinémie (rechercher une thyrnotoxicose factice : diminuée ++)
Bilan paraclinique des cpct°
- Cardio : ECG +/- ETT (– RP)
- FDRCV : EAL – GAJ
- Ophtalmo:
Examen complet bilatéral/comparatif avec Tonus Intraocculaire et schéma date signé
Etude de la cornée - Examen de la papille (FO)
Ophtalmomètre TDM/IRM orbitaire avec mesure de l’index oculo-orbitaire
Test de Lancaster (Diplopie) – Champ visuel et AV - Sujet âgé : Bilan nutritionnel (Alb – Préalb)
Bilan pré-thérapeutique
- βHCG
- NFS : ATS CI si PNN < 1500/mm3
- BHC
Etiologie : ADENOME TOXIQUE
→ Femme d’âge mûr : 40-60 ans
→ Palpation d’un ou plusieurs nodule(s) thyroïdien(s)
→ Paraclinique :
- Scinti : Hyperfixation localisée (nodule chaud) – Extinct° du parenchyme sain
- Echo : nodule hypoéchogène
- Doppler : Vitesse intra-nodulaire élevée – Hypervascularisation
- Ac négatifs
Etiologie : Maladie de BASEDOW
→ Terrain :
- Femme jeune : 20 - 40 ans
- ATCD AI
- Argument de fréquence
- Facteur déc : Stress / Grossesse /!\ Rechercher PEAI/myasthénie
→ Clinique :
- Goître : diffus – homogène – élastique – mobile – non compressif – indolore – souffle auscultatoire/thrill
- Myxoedème pré-tibial
- examen OPH : mesure PIO et exophtalmie
→ Paraclinique :
- Scinti : hyperfixation homogène et diffuse avec glande symétrique de volume augmenté
- Echo : Goître diffus homogène hypoéchogène – bien limité – hypervascularisé au doppler
- TRAK + (persistance à la fin du ttt prédispose à la rechute)
→ Cpct° :
- Ophtalmopathie dysthyroïdienne bénigne/maligne (tabac, IRA-thérapie, passage en hypothyroïdie)
- Passage vers un hashimoto
Etiologie : SURCHARGE iodée/ IATROGENE
→ Injection d’iode, prise d’IFN +++ (hyper puis hypothyroïdie), prise hormone thyroïdienne
→ Type 1 : Thyropathie sous-jacente décompensée.
Clinique fonction de la thyropathie sous-jacente.
→ Type 2 : Aucun (mécanisme toxique strict)
Clinique : Pas de particularités pour le type 2.
Evolution vers l’hypothyroïdie puis récupération constante.
→ Paraclinique :
- Echo : Thyroïdie homogène hypoéchogène
- Scinti blanche
- Dissociation : T4 > T3
- Iodurie des 24h ↑
- Ac –
Etiologie : THYROÏDITE de DE QUERVAIN
→ Terrain : ATCD d’infection ORL récente
→ Clinique :
- Sd pseudo-grippal – Fièvre - Cervicalgies intenses avec irradiation ascendante
- Goître ferme et douloureux
→ Paraclinique :
- Echo : Thyroïde hypoéchogène – hypovascularisée – hétérogène
- Scinti : blanche
- VS – CRP ↑
- Thyroglobuline ↑
- Ac –
→ 3 phases : Hyperthyroïdie – Hypothyroïdie – Récupération en 3 mois, ac séquelles dans 1/3 des cas
Etiologie : Thyrotoxicose FACTICE
→ Terrain : ATCD ψ – Apports exogènes d’extraits thyroïdiens
→ Paraclinique :
- Echo N – Scinti blanche
- Thyroglobuline ↓↓
- Ac –
Etiologie : GOITRE MULTINODULAIRE TOXIQUE
→ Terrain :
- Femme = Homme - > 40 ans
- ATCD de goître ancien +/- volumineux
- Evénement déclencheur ? (injection PdC)
→ Clinique : Goître multinodulaire volumineux hétérogène +/- compressif (3D)
→ Paraclinique :
- Scinti : Hyperfixation en plages – Extinction du parenchyme sain
- Echo : Goître multinodulaire – Hétérogène – Irrégulier
- Doppler : Hypervascularisée – Vitesse intranodulaire élevée
- Ac –
Etiologies : AUTRES
- Thyroïdite du post-partum : passe svt inaperçu, peut récidiver
= Hyperthyroïdie transitoire (scintigraphie blanche / hypochogène) puis hypothyroïdie transitoire
Ac antiTPO +++, sans TRAK - Thyrotoxicose gestationnelle transitoire : nervosité excessive / tachycardie / abs prise de poids au T1, ± vomissement dans formes sévères (hyperemesis gravidarium)
Régression spontanée en 2ème partie de G mais si sévère, TTT transitoire
Abs de TRAK. - Thyroïdite Hashimoto : thyrotoxicose dans sa phase initiale
Goitre irrégulier, ferme (hypoéchogène irrégulier et pseudo nodulaire / faible fixation en scintigraphie)
Ac antiTPO ++, sans TRAK - Adénome hypophysaire thyréotrope
- Paranéoplasique (CBP à petites cellules – K testiculaire)
- Sd de résistance aux hormones thyroïdiennes
Cpct° : Crise aiguë thyréotoxique
→ Facteur déclenchant :
- TTT radical (chir) en l’absence d’euthyroïdie +++
- Infection
- Traumatisme
- Pathologie sévère surajoutée
- Cardiothyréose traitée par CEE ou Cordarone
→ Clinique :
- Sd de thyrotoxicose majeure - Avec hyperthermie +++
- Cardiothyréose majeure
- Neuropsy : Agitation – Sd confusionnel – Délire – Coma
Cpct° : Cardiothyréose
→ Terrain : Cardiopathie – Sujet âgé
Survient quelle que soit l’étiologie et l’intensité
→ Clinique :
- TdR : FA – Flutter
- I.coronarienne : Angor – SCA
- IC : D>G (avec ↑ Débit ou N)
Cpct° : Ophtalmopathie dysthyroïdienne
Terrain :
- Spécifique de la maladie de Basedow (et Hashimoto)
- Inconstante – Favorisée par le tabagisme
- Indépendant du degré de thyrotoxicose (liée aux TRAK)
→ Clinique forme bénigne :
- Sd palpébro-rétractile : Rétraction palpébrale supérieure – Signe de De Graefe = Asynergie oculo-palpébrale
- Atteinte des tissus mous : Œdème et pigmentation palpébrale
- Atteinte conjonctivale : Hyperhémie – Chemosis – Rougeur aux insertions des muscles oculo-moteurs
- Exophtalmie mesurée par ophtalmomètre de Hertel
“A BANIR” = Axile – Bilatérale – Asymétrique – Non pulsatile – Indolore – Réductible
- TonusOc souvent augmenté
→ Clinique forme maligne :
= Décompensation oedémateuse maligne
- F. favorisant : TTT radical sans maîtrise préalable de l’exophtalmie – Tabac
- Orbitopathie maligne : Exophtalmie > 25 mm – Douloureuse - Irréductible
- Tb oculomoteurs sévères par infiltration musculaire / paralysie d’un ou pls muscles => Diplopie
- Neuropathie optique sévère : BAV – Altération du CV
(par compression du NO et et de sa vascu)
- Ulcérations cornéennes +/- perforation cornéenne (par mal- occlusion)
- Hypertonie oculaire +/- Glaucome à angle ouvert
Cpct° : chez le sujet âgé
- Décompensation d’une cardiopathie sous-jacente ou autre comorbidités
- Fonte musculaire – AEG – Cachexie
- Cardiothyréose
PEC d’une forme simple : TTT symptomatique et TTT spécifique
AMBULATOIRE
TTT Symptomatique =
- Repos – Arrêt de travail 1 mois
- PEC des FDRCV : Sevrage tabagique +++
- βbloquant non cardiosélectif (Avlocardyl) en l’abs de CI - Benzodiazépines
- Contraception efficace – Grossesse programmée
TTT Spécifique :
→ ATS :
/!\ Uniquement si hyperproduction : Non indiqué dans les thyroïdites et thyrotoxicose factice (scinti blanche)
- = Néomercazole – PTU à privilégier chez la femme enceinte
- Dose d’attaque puis dose d’entretien – PO
- Après bilan pré-thérapeutique, en l’abs de CI : IHC – Hémopathies sévères
- Ordonnance de NFS à disposition
- Education : Importance de l’observance et d’une contraception efficace (tératogénicité)
CAT en cas de fièvre (ou angine) : NFS en urgence – Arrêt du TTT jusqu’aux résultats
- EI : Agranulocytose immuno-allergique – Hypothyroïdie – Hépatite cytolytique et cholestatique – Allergie – Tb dig
- Durée : Basedow : 12-24 mois – Adénome/GHMNT : ATS 2-3 mois avt TTT radical
- Surv : s’assurer de l’euthyroïdie = dosage T4L à S4 puis tous les 3/4 mois si ok
→ Thyroïdite :
- AINS +/- corticoT avec décroissance progressive sur 3 mois
- TTT symptomatique (ßB) pendant 2-3 mois
→ Surcharge :
- Arrêt du TTT incriminé + ßB et sédatifs tjrs utiles
- Type 1 : TTT de la thyroïdopathie sous-jacente
- Type 2 : CorticoT 1-3 mois + Mesures associées
PEC d’une forme simple : TTT Radical
/!\ Après obtention de l’euthyroïdie > 3 mois + Absence d’orbitopathie patente
Indications :
- Systématique si adénome/GHMNT après 2-3 mois d’ATS
- Basedow : Si récidive après 12-24 mois d’ATS – Echec – Forme grave
→ TTT chir : Thyroïdectomie totale
- Avantages = Pas de récidive, rapide, pas de contraception au long cours
- Inconvénients : Hypothyroïdie cste, cpct° de l’AG/la chir (Hématome compressif – Douleurs – Infection – Lésions des nerfs récurrents – Hypoparathyroïdie)
- Candidats = Pas de CI à la chir (jeune), CI à l’I131 (grossesse/allaitement), Désir de grossesse
→ IRA-thérapie à l’I131
- Avantages : Pas d’anesthésie, Non invasif, Esthétique, Pas de récidive
- Inconvénients : Efficacité tardive jusqu’à 6 mois, Contraception au long cours, Hypothyroïdie (30-50% des cas)
- Candidats : Refus/CI à la chir (âgé), Pas de CI à l’I131 (Grossesse – Allaitement – Saturation importante en iode)
Surveillance du patient
→ Clinique :
- Régression de la thyrotoxicose +/- de l’exophtalmie
- T°/Signes d’infection : Si fièvre : Arrêt ATS – NFS en urgence – Consultation - Absence d’allergie aux ATS
- FC - ECG
→ Thyroïdectomie :
- Anapath de la pièce opératoire
- /!\ Bilan phosphocalcique post-opératoire – Examen ORL
→ IRA-thérapie : Observance d’une contraception efficace
→ Paraclinique :
- NFSpq/10j pendant 2 mois puis /3mois + en urgence si fièvre
- T4L à 1 mois puis T4L-TSH / 3mois pendant 1 an puis /an
- TRAK si Basedow (Taux élevé en fin de TTT = Prédictif de rechute)
PEC forme compliquée : Crise aiguë thyréotoxique
→ Mise en condition :
- Hospitalisation en urgence en réanimation
- Repos au lit – Scope – VVP – O2
- Eviction du facteur déclenchant
→ TTT sympto et étiologique (ATS)
- Réhydratation – Rééquilibration hydroélectrolytique - Antipyrétique – Refroidissement externe
- Sédatifs IV
- βbloquants IV (propranolol)
- Corticothérapie IV en bolus +/- échanges plasma
- ATS forte dose par SNG
- Lugol (iode forte dose = effet inhibiteur) PO ou par SNG après 24h d’ATS
- TTT de la cardiothyréose
PEC forme compliquée : Cardiothyréose
→ TdR sans IC : βbloquant – Anticoagulation efficace /!\ Cordarone et CEE CI [risque de crise aiguë thyréotoxique]
→ Si IC : βbloquant (/!\ surveiller tolérance myocardique)– Anticoagulation efficace – tonicardiaque/diurétique/vasodilatateurs
- TTT étiologique : TTT sympto + ATS + TTT radical
PEC forme compliquée : Orbitopathie
→ Non compliqué :
- Protection oculaire : Position 1⁄2 assise – Verres teintés – Occlusion palpébrale nocturne – Prisme si diplopie
- TTT médical : Larmes artificielles – Antiseptiques +/- hypotonisant
Collyre ßB si rétraction paupière supérieure
→ Compliquée : Idem +
- TTT médical 1ère intention: Corticothérapie (forte dose : 1 à 2 mg/kg - bolus IV puis dose dégressive) – Pommade oculaire cicatrisante à la vit. A si ulcérations cornéennes
- Radiothérapie orbitaire
- TTT chir : Décompression – Tarsorraphie en dernière intention
→ TTT des séquelles
- Diplopie : Rééducation orthoptique (prismes) – Chirurgie des μ oculomoteurs si fibrose
- Chirurgie palpébrale si rétraction palpébrale chronique
Hyperthyroïdie infraclinique (frustre)
Déficit = TSH ↓ - T3-T4 normales
Bilan Etiologique : Echo – Scinti – Anticorps – Iodurie des 24h
Bilan Complications : Bilan cardiaque + ODM
TTT Ssi :
- Evolutivité
- Complication : FA – Ostéoporose - Sujet à risque (Âgé – Risque CV)
Surveillance : Bilan thyroïdien – CV - Osseux
