239 - Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens Flashcards
GOITRE
Étiologies : Goître + Hyperthyroïdie
- Maladie de Basedow
- GHMNT
- Thyroïdite de De Quervain
- Iatrogène
GOITRE
Étiologies : Goître + Hypothyroïdie
- Carence iodée
- Thyroïdite d’Hashimoto
- Hypothyroïdie congénitale
- Iatrogénie
GOITRE
Étiologies : Goître + Euthyroïdie
- Goître simple
- Cancers thyroïdiens
- Amylose
- Adénome thyréotrope (Résistance aux hormones thyroïdienne)
GOITRE
Étiologies : Goître simple
→ Tableau : Goître diffus – élastique – indolore – homogène – Pas de thrill/souffle
- Plutôt chez la femme à la puberté/enceinte
- Pas de pathologie maligne
- Pas de signe inflammatoire
- Pas de nodule
- Echo et scinti normale Euthyroïdie
→ Facteurs favorisants : Génétiques et sexe feminin, G, carence iodée, tabac, alim (choix, rutabaga, maniox), TTT (lithium, OP, cordarone, interféron)
→ Complications : dysthyroïdie, infla (strumite), hématocèle, compression, cancérisation
GOITRE
Clinique : dgc positif
- Palpation thyroïdienne : Goître – Consistance – Homogénéïté/Nodules – Mobilité à la déglutition – Absence de douleur
- Schéma daté/signé
- Classification Stanbury : 0A : pas de goitre 0B : goître palpé non vu 1 : vu sur cou en extension 2 : vu en position anatomique 3 : vu à distance 4 : monstrueux
GOITRE
Clinique : dgc étiologique
- Terrain : Age – Sexe – Mode de vie/Origine géographique
- Toxique : Tabac – TTT
- ATCD perso/fam : Dysthyroïdies – Goître – MAI – Grossesse – Néoplasie
- Anamnèse : Mode de début – Evolution – Ancienneté – Facteur déclenchant
- Palpation – Auscultation thyroïdienne : souffle/thrill
- Palpation cervicale : ADP
- Etat général/AEG
- Signes de dysthyroïdie
GOITRE
Complications
- Signe de compression = 3D : Dysphonie – Dysphagie – Dyspnée
- Signe de Pemberton (compression jugulaire) :
- évalue l’obstruction veineuse chez les patients présentant un goitre.
- Positif : l’élévation bilatérale des bras par le patient provoque, au bout de quelques secondes, une congestion de la face avec une turgescence des jugulaires, traduisant une obstruction veineuse
- Si nodule : hématocèle (hémorragie), infection, hyperthyroïdie, cancérisation
GOITRE
Paraclinique
→ Diagnostic positif :
- Echo thyroïdienne : Volume thyroïdien > 18ml chez la femme – 20 ml chez l’homme
→ Diagnostic étiologique :
- Echo thyroïdienne
- TSH (si anormale : T4)– Ac anti TPO – TRAK
+/- Calcitonine – Iodurie – Thyroglobuline
→ Complications
Si signes de compression :
Rx Th (goître plongeant) – TDM cervico-thoracique sans PCI
GOITRE
PEC
- Supplémentation iodée chez ado jusqu’à normalisation du V
→ TTT par Levothyrox/Supplémentation iodée (si goître homogène) - Surv chez adulte si asymptomatique
- Thyroïdectomie totale (si sympto) / IRA-thérapie (si PA ou chir trop risquée) à l’iode 131
- Eradication des facteurs favorisants
GOITRE
Surveillance
- Clinique : Palpation – Périmètre cervical
- Echo : Volume – Homogénéité – Nodules
- Bio : TSH
NODULES THYROÏDIENS
Etiologies : Nodule + Hyperthyroïdie
Adénome toxique
GHMNT
Thyroïdite
NODULES THYROÏDIENS
Etiologies : Nodule + Euthyroïdie
Kyste liquidien Nodule + Euthyroïdie Adénome bénin
Cancer thyroïdien
NODULES THYROÏDIENS
Clinique : dgc positif
- Palpation thyroïdienne : Goître – Nodules – Consistance – Taille – Nombre – Mobilité – Fixité aux plans profonds/superficiels – Homogénéité
- Evolutivité
- Schéma daté/signé
NODULES THYROÏDIENS
Clinique : Diagnostic étiologique
- Toxique : Tabac – TTT
- ATCD perso/fam : Dysthyroïdies – Goître/Nodules – MAI/NEM – Néoplasie – Irradiation cervicale
- Anamnèse : Mode de début – Evolution – Ancienneté – Facteur déclenchant
- Palpation – Auscultation thyroïdienne : souffle/thrill
- Extension : Palpation des aires ganglionnaires – Palpation osseuse
- Etat général/AEG
- Signes de dysthyroïdie
- Signes de CMT : Flush - Diarrhée
NODULES THYROÏDIENS
Complications
- Signe de compression = 3D : Dysphonie – Dysphagie – Dyspnée
- Signe de Pemberton (compression jugulaire)
- Hématocèle (hémorragie), infection, hyperthyroïdie, cancérisation
NODULES THYROÏDIENS
Orientation dgc
Apparition brutale d’un nodule dlrx → hématocèle
Apparition brutale d’un nodule non dlrx + fièvre → thyroïdite subA
Nodule compressif + adp → Kr
NODULES THYROÏDIENS
Paraclinique
- TSH :
- Si haute : thyroïdite lymphocytaire ++ ⇒ Recherche Ac anti-TPO
- Si basse ⇒ Scinti iode 123/Tc99 (++ nodule toxique) – Bio Cytoponction si nodule hypofixant - Calcitonine : si chir prévue
- si augmentation > 100 : argument pour Kr - Echographie cervicale/thyroïdienne : Vascularisation, Contenu, Homo/hétérogénéité, Echogénicité, Taille/Topographie, Evolution, ADP associée
→ Permet Classification TI-RADS) - Cytoponction thyroïdienne (Après bilan d’hémostase + Info/accord écrit du patient)
Indications ssi TSH normale ou élevée :
(Pas de cancer donnant une hyperthyroïdie)
- Systématique si > 2 cm
- 0,7 ≤ nodule ≤ 2 cm : si nodule à risque (FdR cliniques, 2 arguments écho, PET-TDM +, cytoponction antérieure non significative)
- < 0,7 cm : Surveillance régulière
Résultats
- Ininterprétable : A refaire
- 1 malin ou douteux : Chirurgie + Anapath
/!\ Bilan phosphocalcique pré et post opératoire
- 1 bénin : Refaire – Si 2ème bénin : Surveillance
- Scinti : si TSH basse ou nodule cytologiquement indéterminé ou si CI à la pct°
NODULES THYROÏDIENS
Score de Bethesda (cytoponction)
Score de Bethesda (cytoponction) :
- B1 : non significatif
- B2 : bénin
- B3 : incertain
- B4 : néoplasme vésiculaire
- B5 : suspect/probable cancer
- B6 : cancer certain
NODULES THYROÏDIENS Score TIRADS (écho)
Score TIRADS (écho) :
- T1 : pas de nodule
- T2 : nodule bénin
- T3 : probablement bénin
- T4A : faile suspicion maligne
- T5A : haut risque
- T5 : quasi-certain K
CANCERS THYROÏDIENS
Orientation dgc
/!\ Suspecter un cancer thyroïdien devant un nodule isolé si :
- Sexe masculin
- Ages extrêmes (< 20 ans - > 60 ans)
- ATCD personnels : Irradiation cervicale – Polypose colique – Pathologie du spectre NEM2
- ATCD familiaux : K thyroïdiens – NEM 2
- Nodule dur – fixé – isolé – non sensible - d’apparition récente (début brutal ou rapidement progressif) – évolutif
- Signes de compression
- ADP – Métastases
- Oriente vers un CMT : Flush – Diarrhée motrice – Autres signes de NEM2 (Phéo – Hypercalcémie)
- Echo : Tissulaire – Hypoéchogène – Vascularisation intranodulaire – Contours flous - μcalcifications
CANCERS THYROÏDIENS
FdR
- Terrain : Homme – Âges extrêmes – Mode de vie (surcharge/carence iodée)
- ATCD perso/familiaux :
NEM – Néoplasie – Irradiation cervicale – Polypose colique (cancer papillaire)
CANCERS THYROÏDIENS
Extension locale et à distance
→ Extension locale :
- Schéma daté/signé
- Palpation thyroïdienne : Nodule > 3 cm – Consistance dure, pierreuse – Adhérence aux plans superficiels et profonds – Limites irrégulières – Indolore
- Palpation cervicale : ADP cervicale
- Signe de gravité = Signes de compression : 3D : Dysphonie – Dysphagie – Dyspnée
Signe de Pemberton (compression jugulaire)
→ Extension à distance :
- AEG
- Palpation des aires ganglionnaires – Palpation osseuse
CANCERS THYROÏDIENS
Paraclinique : dgc positif
→ Diagnostic positif :
- TSH
- Calcitonine (spécifique du CMT) – ACE
/!\ Thyroglobuline non indiqué dans le bilan initial (surveillance seule)
- Cytoponction thyroïdienne après bilan d’hémostase
CANCERS THYROÏDIENS
Paraclinique : bilan d’extension
→ Extension locale = Echographie cervicale et thyroïdienne : Recherche de critères de malignité :
- Solide – Hypoéchogène - µcalcifications
- Limites imprécises – Plus haut que large
- Vascularisation de type mixte ou centrale
- ADP associées
→ Extension à distance :
- TDM cervicothoracique (papillaire) ou TA (CMT)
- IRM os (papillaire) ou IRM hépatique/os (CMT)
- TEP-FDG (MTS poumon, os)
→ Bilan pré-TTT :
- Bilan pré-op
- Bilan phosphocalcique +++
CANCERS THYROÏDIENS
Cs génétique ?
Si CMT : Cs génétique pour recherche de NEM 2 après info/accord écrit
CANCERS THYROÏDIENS
Classification
→ Carcinome différencié d’origine vésiculaire (= folliculaire = des thyréocytes) : 95% des cas / Marqueur : Tg
- Carcinome papillaire (85%) : excellent prono, chez sujet jeune, atteinte gglnr
Extension Os/poumon : Tardif
- Carcinome vésiculaire/folliculaire (5-10%) : encapsulé (très bon prono) ou invasifs (moins bon prono)
Extension os/poumon +++, peu adp.
- Carcinome peu différencié (2-5%) : pronostic défavorable
→ Carcinome anaplasique (rare 1%) : prono péjoratif, chez PA, URGENCE THERAPEUTIQ
→ Carcinome médullaire (dvp au dépend des cellules C - 5%) :
Marqueurs : CT, ACE
S’intègre dans les NEM2. Prono selon le stade (80% survie à 5 ans)
→ Autres (rare 1%) : lymphome, MTS IIR (ex : rein à cellules claires)
CANCERS THYROÏDIENS
PEC commune
→ PEC
- Annonce plan cancer : Consultation d’annonce – Temps médical/Paramédical/Soins de support/Articulation avec la médecine de ville - Prise en charge multidisciplinaire après Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
- Elaboration d’un Projet personnalisé de soins
- Soins de supports : PEC douleur – nutritionnelle – psychologique
- Prévention des effets secondaires
- 100%, soutien psychologique + famille
CANCERS THYROÏDIENS
Complications : Chir cervicale
→ Complications : Chir cervicale
- Vasculaire : Hématome compressif – Plaie vasculaire jugulo-carotidienne
- Nerveuse : Paralysie récurrentielle
- Endoc : Hypothyroïdie – Hypoparathyroïdie
- Complications de l’AG
- Infection : Abcès – Sepsis - Douleur
- Esthétique
CANCERS THYROÏDIENS
PEC : Cancers folliculaires
→ 1er temps : Chirurgie :
- Après bilan phosphocalcique – Bilan pré-op – Cs anesth
- Cervicotomie exploratrice puis curative avec thyroïdectomie partielle ou totale (fct° risque de récidive)
- Envoi en anapath +/- examen extemporané
- Curage gg : jugulocarotidien – récurentiel - cervicotransverses SI adp malignes ou Kr enfant/ado
→ 2ème tps : IRA thérapie pour totalisation isotopique (à l’iode 131)
- Indications : si thyroïdectomie totale ou si récidive fixante ou si MTS, discuté en RCP
- CI : allaitement, grossesse
- Couplée à une scinti à l’I131 : Objective reliquats tumoraux/métastases
- Après stimulations thyroïdienne maximale
TSH recombinante (Thyrogen) ou 30j d’hypothyroïdie
- Mesures de radioprotection
→ 3ème temps : médical
= Hormonothérapie substitutive et freinatrice après ECG à vie (L-T4 dose freinatrice si Rq récidive ou Kr non guéri après TTT initial)
→ Surveillance Tolérance - Efficacité
- Clinique : Palpation cervicale – Ganglionnaire – Osseuse
- Paraclinique :
- Echo thyroïdienne
- TSH : contrôle entre 6S/2M pour adaptation TTT puis annuel
- Tg (après stimulation par TSH, doit être indétectable si thyroïdectomie + IRATh) : à 6-12M sous L-T4 freinatrice ⇒ Si indétectable : diminution L-T4 à dose substitutive (sinon TTT curateur = chir ++)
CANCERS THYROÏDIENS
PEC : Cancers médullaire thyroïdien (CMT)
→ 1er temps : Génétique
= Conseil génétique - Rechercher une NEM2
→ 2ème temps : Chirurgie
Svt atteinte gglnr au dgc
/!\ Après avoir éliminé un phéo et après bilan PC pré-op
- Cervicotomie exploratrice puis curative avec thyroïdectomie totale
- Envoi en anapath +/- examen extemporané
- Curage extensif gg : jugulocarotidien – récurentiel - cervicotransverses
→ 3ème temps : Médical
= Hormonothérapie substitutive à vie après ECG (L-T4 substitutive)
/!\ ø efficacité iode
→ Surveillance Tolérance - Efficacité
- Clinique : Palpation cervical – Ganglionnaire – Osseuse
- Surveillance des autres pathologies NEM2
- Calcitonine de base puis sous pentagastrine – ACE
- Si CT indosable à 3M = rémission
- Si CT dosable : /!\ MTS foie, poumon, os
- TSH
CANCERS THYROÏDIENS
PEC : Kr anaplasique
Svt MTS au dgc = chip dgc + radio-chimioTh !
/!\ ø efficacité de l’iode
NEOPLASIES ENDOCRINIENNES MULTIPLES
Bilan : Tjs Cs GENETIQUE (Transmissions AD) – Dg génétique après consentement libre, éclairé, écrit, signé – Arbre généalogique – Enquête familiale
→ NEM 1 (Gène : Ménine) - Hyperparathyroïdie - Tumeur endocrine du pancréas - Adénome hypophysaire = 3P : Parathyroïde – Pancréas - Pituitaire
⇒ Bilan PC – PTH 1,84
Insulinémie – Gastrinémie – Glucagon – VIP Bilan d’adénome hypophysaire
→ NEM 2a (Gène : RET) = CMT + Phéochromocytome + Hyperparathyroïdie
→ NEM 2b (Gène : RET) = CMT + Phéochromocytome + Neurinomes muqueux buccolinguaux
⇒ ACE – Calcitonine – Echo thyroïdienne Bilan PC – PTH 1,84
Métanéphrine – Normétanéphrine urinaire
