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Endocrinologie > 239 - Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens > Flashcards

239 - Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens Flashcards

1
Q

GOITRE

Étiologies : Goître + Hyperthyroïdie

A
  • Maladie de Basedow
  • GHMNT
  • Thyroïdite de De Quervain
  • Iatrogène
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Q

GOITRE

Étiologies : Goître + Hypothyroïdie

A
  • Carence iodée
  • Thyroïdite d’Hashimoto
  • Hypothyroïdie congénitale
  • Iatrogénie
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Q

GOITRE

Étiologies : Goître + Euthyroïdie

A
  • Goître simple
  • Cancers thyroïdiens
  • Amylose
  • Adénome thyréotrope (Résistance aux hormones thyroïdienne)
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4
Q

GOITRE

Étiologies : Goître simple

A

→ Tableau : Goître diffus – élastique – indolore – homogène – Pas de thrill/souffle

  • Plutôt chez la femme à la puberté/enceinte
  • Pas de pathologie maligne
  • Pas de signe inflammatoire
  • Pas de nodule
  • Echo et scinti normale Euthyroïdie

→ Facteurs favorisants : Génétiques et sexe feminin, G, carence iodée, tabac, alim (choix, rutabaga, maniox), TTT (lithium, OP, cordarone, interféron)

→ Complications : dysthyroïdie, infla (strumite), hématocèle, compression, cancérisation

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5
Q

GOITRE

Clinique : dgc positif

A
  • Palpation thyroïdienne : Goître – Consistance – Homogénéïté/Nodules – Mobilité à la déglutition – Absence de douleur
  • Schéma daté/signé
- Classification Stanbury :
0A : pas de goitre
0B : goître palpé non vu
1 : vu sur cou en extension
2 : vu en position anatomique 
3 : vu à distance
4 : monstrueux
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6
Q

GOITRE

Clinique : dgc étiologique

A
  • Terrain : Age – Sexe – Mode de vie/Origine géographique
  • Toxique : Tabac – TTT
  • ATCD perso/fam : Dysthyroïdies – Goître – MAI – Grossesse – Néoplasie
  • Anamnèse : Mode de début – Evolution – Ancienneté – Facteur déclenchant
  • Palpation – Auscultation thyroïdienne : souffle/thrill
  • Palpation cervicale : ADP
  • Etat général/AEG
  • Signes de dysthyroïdie
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7
Q

GOITRE

Complications

A
  • Signe de compression = 3D : Dysphonie – Dysphagie – Dyspnée
  • Signe de Pemberton (compression jugulaire) :
    • évalue l’obstruction veineuse chez les patients présentant un goitre.
    • Positif : l’élévation bilatérale des bras par le patient provoque, au bout de quelques secondes, une congestion de la face avec une turgescence des jugulaires, traduisant une obstruction veineuse
  • Si nodule : hématocèle (hémorragie), infection, hyperthyroïdie, cancérisation
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8
Q

GOITRE

Paraclinique

A

→ Diagnostic positif :
- Echo thyroïdienne : Volume thyroïdien > 18ml chez la femme – 20 ml chez l’homme

→ Diagnostic étiologique :
- Echo thyroïdienne
- TSH (si anormale : T4)– Ac anti TPO – TRAK
+/- Calcitonine – Iodurie – Thyroglobuline

→ Complications
Si signes de compression :
Rx Th (goître plongeant) – TDM cervico-thoracique sans PCI

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9
Q

GOITRE

PEC

A
  • Supplémentation iodée chez ado jusqu’à normalisation du V
    → TTT par Levothyrox/Supplémentation iodée (si goître homogène)
  • Surv chez adulte si asymptomatique
  • Thyroïdectomie totale (si sympto) / IRA-thérapie (si PA ou chir trop risquée) à l’iode 131
  • Eradication des facteurs favorisants
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10
Q

GOITRE

Surveillance

A
  • Clinique : Palpation – Périmètre cervical
  • Echo : Volume – Homogénéité – Nodules
  • Bio : TSH
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11
Q

NODULES THYROÏDIENS

Etiologies : Nodule + Hyperthyroïdie

A

Adénome toxique
GHMNT
Thyroïdite

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12
Q

NODULES THYROÏDIENS

Etiologies : Nodule + Euthyroïdie

A

Kyste liquidien Nodule + Euthyroïdie Adénome bénin

Cancer thyroïdien

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13
Q

NODULES THYROÏDIENS

Clinique : dgc positif

A
  • Palpation thyroïdienne : Goître – Nodules – Consistance – Taille – Nombre – Mobilité – Fixité aux plans profonds/superficiels – Homogénéité
  • Evolutivité
  • Schéma daté/signé
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14
Q

NODULES THYROÏDIENS

Clinique : Diagnostic étiologique

A
  • Toxique : Tabac – TTT
  • ATCD perso/fam : Dysthyroïdies – Goître/Nodules – MAI/NEM – Néoplasie – Irradiation cervicale
  • Anamnèse : Mode de début – Evolution – Ancienneté – Facteur déclenchant
  • Palpation – Auscultation thyroïdienne : souffle/thrill
  • Extension : Palpation des aires ganglionnaires – Palpation osseuse
  • Etat général/AEG
  • Signes de dysthyroïdie
  • Signes de CMT : Flush - Diarrhée
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15
Q

NODULES THYROÏDIENS

Complications

A
  • Signe de compression = 3D : Dysphonie – Dysphagie – Dyspnée
  • Signe de Pemberton (compression jugulaire)
  • Hématocèle (hémorragie), infection, hyperthyroïdie, cancérisation
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16
Q

NODULES THYROÏDIENS

Orientation dgc

A

Apparition brutale d’un nodule dlrx → hématocèle
Apparition brutale d’un nodule non dlrx + fièvre → thyroïdite subA
Nodule compressif + adp → Kr

17
Q

NODULES THYROÏDIENS

Paraclinique

A
  1. TSH :
    - Si haute : thyroïdite lymphocytaire ++ ⇒ Recherche Ac anti-TPO
    - Si basse ⇒ Scinti iode 123/Tc99 (++ nodule toxique) – Bio Cytoponction si nodule hypofixant
  2. Calcitonine : si chir prévue
    - si augmentation > 100 : argument pour Kr
  3. Echographie cervicale/thyroïdienne : Vascularisation, Contenu, Homo/hétérogénéité, Echogénicité, Taille/Topographie, Evolution, ADP associée
    → Permet Classification TI-RADS)
  4. Cytoponction thyroïdienne (Après bilan d’hémostase + Info/accord écrit du patient)
    Indications ssi TSH normale ou élevée :
    (Pas de cancer donnant une hyperthyroïdie)
    - Systématique si > 2 cm
    - 0,7 ≤ nodule ≤ 2 cm : si nodule à risque (FdR cliniques, 2 arguments écho, PET-TDM +, cytoponction antérieure non significative)
    - < 0,7 cm : Surveillance régulière

Résultats
- Ininterprétable : A refaire
- 1 malin ou douteux : Chirurgie + Anapath
/!\ Bilan phosphocalcique pré et post opératoire
- 1 bénin : Refaire – Si 2ème bénin : Surveillance

  1. Scinti : si TSH basse ou nodule cytologiquement indéterminé ou si CI à la pct°
18
Q

NODULES THYROÏDIENS

Score de Bethesda (cytoponction)

A

Score de Bethesda (cytoponction) :

  • B1 : non significatif
  • B2 : bénin
  • B3 : incertain
  • B4 : néoplasme vésiculaire
  • B5 : suspect/probable cancer
  • B6 : cancer certain
19
Q 
NODULES THYROÏDIENS
Score TIRADS (écho)
A

Score TIRADS (écho) :

  • T1 : pas de nodule
  • T2 : nodule bénin
  • T3 : probablement bénin
  • T4A : faile suspicion maligne
  • T5A : haut risque
  • T5 : quasi-certain K
20
Q

CANCERS THYROÏDIENS

Orientation dgc

A

/!\ Suspecter un cancer thyroïdien devant un nodule isolé si :

  • Sexe masculin
  • Ages extrêmes (< 20 ans - > 60 ans)
  • ATCD personnels : Irradiation cervicale – Polypose colique – Pathologie du spectre NEM2
  • ATCD familiaux : K thyroïdiens – NEM 2
  • Nodule dur – fixé – isolé – non sensible - d’apparition récente (début brutal ou rapidement progressif) – évolutif
  • Signes de compression
  • ADP – Métastases
  • Oriente vers un CMT : Flush – Diarrhée motrice – Autres signes de NEM2 (Phéo – Hypercalcémie)
  • Echo : Tissulaire – Hypoéchogène – Vascularisation intranodulaire – Contours flous - μcalcifications
21
Q

CANCERS THYROÏDIENS

FdR

A
  • Terrain : Homme – Âges extrêmes – Mode de vie (surcharge/carence iodée)
  • ATCD perso/familiaux :
    NEM – Néoplasie – Irradiation cervicale – Polypose colique (cancer papillaire)
22
Q

CANCERS THYROÏDIENS

Extension locale et à distance

A

→ Extension locale :
- Schéma daté/signé
- Palpation thyroïdienne : Nodule > 3 cm – Consistance dure, pierreuse – Adhérence aux plans superficiels et profonds – Limites irrégulières – Indolore
- Palpation cervicale : ADP cervicale
- Signe de gravité = Signes de compression : 3D : Dysphonie – Dysphagie – Dyspnée
Signe de Pemberton (compression jugulaire)

→ Extension à distance :

  • AEG
  • Palpation des aires ganglionnaires – Palpation osseuse
23
Q

CANCERS THYROÏDIENS

Paraclinique : dgc positif

A

→ Diagnostic positif :
- TSH
- Calcitonine (spécifique du CMT) – ACE
/!\ Thyroglobuline non indiqué dans le bilan initial (surveillance seule)
- Cytoponction thyroïdienne après bilan d’hémostase

24
Q

CANCERS THYROÏDIENS

Paraclinique : bilan d’extension

A

→ Extension locale = Echographie cervicale et thyroïdienne : Recherche de critères de malignité :

  • Solide – Hypoéchogène - µcalcifications
  • Limites imprécises – Plus haut que large
  • Vascularisation de type mixte ou centrale
  • ADP associées

→ Extension à distance :

  • TDM cervicothoracique (papillaire) ou TA (CMT)
  • IRM os (papillaire) ou IRM hépatique/os (CMT)
  • TEP-FDG (MTS poumon, os)

→ Bilan pré-TTT :

  • Bilan pré-op
  • Bilan phosphocalcique +++
25
Q

CANCERS THYROÏDIENS

Cs génétique ?

A

Si CMT : Cs génétique pour recherche de NEM 2 après info/accord écrit

26
Q

CANCERS THYROÏDIENS

Classification

A

→ Carcinome différencié d’origine vésiculaire (= folliculaire = des thyréocytes) : 95% des cas / Marqueur : Tg
- Carcinome papillaire (85%) : excellent prono, chez sujet jeune, atteinte gglnr
Extension Os/poumon : Tardif
- Carcinome vésiculaire/folliculaire (5-10%) : encapsulé (très bon prono) ou invasifs (moins bon prono)
Extension os/poumon +++, peu adp.
- Carcinome peu différencié (2-5%) : pronostic défavorable

→ Carcinome anaplasique (rare 1%) : prono péjoratif, chez PA, URGENCE THERAPEUTIQ

→ Carcinome médullaire (dvp au dépend des cellules C - 5%) :
Marqueurs : CT, ACE
S’intègre dans les NEM2. Prono selon le stade (80% survie à 5 ans)

→ Autres (rare 1%) : lymphome, MTS IIR (ex : rein à cellules claires)

27
Q

CANCERS THYROÏDIENS

PEC commune

A

→ PEC

  • Annonce plan cancer : Consultation d’annonce – Temps médical/Paramédical/Soins de support/Articulation avec la médecine de ville - Prise en charge multidisciplinaire après Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
  • Elaboration d’un Projet personnalisé de soins
  • Soins de supports : PEC douleur – nutritionnelle – psychologique
  • Prévention des effets secondaires
  • 100%, soutien psychologique + famille
28
Q

CANCERS THYROÏDIENS

Complications : Chir cervicale

A

→ Complications : Chir cervicale

  • Vasculaire : Hématome compressif – Plaie vasculaire jugulo-carotidienne
  • Nerveuse : Paralysie récurrentielle
  • Endoc : Hypothyroïdie – Hypoparathyroïdie
  • Complications de l’AG
  • Infection : Abcès – Sepsis - Douleur
  • Esthétique
29
Q

CANCERS THYROÏDIENS

PEC : Cancers folliculaires

A

→ 1er temps : Chirurgie :

  • Après bilan phosphocalcique – Bilan pré-op – Cs anesth
  • Cervicotomie exploratrice puis curative avec thyroïdectomie partielle ou totale (fct° risque de récidive)
  • Envoi en anapath +/- examen extemporané
  • Curage gg : jugulocarotidien – récurentiel - cervicotransverses SI adp malignes ou Kr enfant/ado

→ 2ème tps : IRA thérapie pour totalisation isotopique (à l’iode 131)
- Indications : si thyroïdectomie totale ou si récidive fixante ou si MTS, discuté en RCP
- CI : allaitement, grossesse
- Couplée à une scinti à l’I131 : Objective reliquats tumoraux/métastases
- Après stimulations thyroïdienne maximale
TSH recombinante (Thyrogen) ou 30j d’hypothyroïdie
- Mesures de radioprotection

→ 3ème temps : médical
= Hormonothérapie substitutive et freinatrice après ECG à vie (L-T4 dose freinatrice si Rq récidive ou Kr non guéri après TTT initial)

→ Surveillance Tolérance - Efficacité

  • Clinique : Palpation cervicale – Ganglionnaire – Osseuse
  • Paraclinique :
    • Echo thyroïdienne
    • TSH : contrôle entre 6S/2M pour adaptation TTT puis annuel
    • Tg (après stimulation par TSH, doit être indétectable si thyroïdectomie + IRATh) : à 6-12M sous L-T4 freinatrice ⇒ Si indétectable : diminution L-T4 à dose substitutive (sinon TTT curateur = chir ++)
30
Q

CANCERS THYROÏDIENS

PEC : Cancers médullaire thyroïdien (CMT)

A

→ 1er temps : Génétique
= Conseil génétique - Rechercher une NEM2

→ 2ème temps : Chirurgie
Svt atteinte gglnr au dgc
/!\ Après avoir éliminé un phéo et après bilan PC pré-op
- Cervicotomie exploratrice puis curative avec thyroïdectomie totale
- Envoi en anapath +/- examen extemporané
- Curage extensif gg : jugulocarotidien – récurentiel - cervicotransverses

→ 3ème temps : Médical
= Hormonothérapie substitutive à vie après ECG (L-T4 substitutive)

/!\ ø efficacité iode

→ Surveillance Tolérance - Efficacité

  • Clinique : Palpation cervical – Ganglionnaire – Osseuse
  • Surveillance des autres pathologies NEM2
  • Calcitonine de base puis sous pentagastrine – ACE
    • Si CT indosable à 3M = rémission
    • Si CT dosable : /!\ MTS foie, poumon, os
  • TSH
31
Q

CANCERS THYROÏDIENS

PEC : Kr anaplasique

A

Svt MTS au dgc = chip dgc + radio-chimioTh !

/!\ ø efficacité de l’iode

32
Q

NEOPLASIES ENDOCRINIENNES MULTIPLES

A

Bilan : Tjs Cs GENETIQUE (Transmissions AD) – Dg génétique après consentement libre, éclairé, écrit, signé – Arbre généalogique – Enquête familiale

 → NEM 1 (Gène : Ménine)
- Hyperparathyroïdie
- Tumeur endocrine du pancréas 
- Adénome hypophysaire
= 3P : Parathyroïde – Pancréas - Pituitaire

⇒ Bilan PC – PTH 1,84
Insulinémie – Gastrinémie – Glucagon – VIP Bilan d’adénome hypophysaire

→ NEM 2a (Gène : RET) = CMT + Phéochromocytome + Hyperparathyroïdie
→ NEM 2b (Gène : RET) = CMT + Phéochromocytome + Neurinomes muqueux buccolinguaux

⇒ ACE – Calcitonine – Echo thyroïdienne Bilan PC – PTH 1,84
Métanéphrine – Normétanéphrine urinaire

Endocrinologie (16 decks)

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