238 - Hypoglycémie chez l'adulte et l'enfant Flashcards
Etiologies
/!\ Toujours rechercher un diabète
→ Iatrogène :
- Médicament : Insuline – Sulfamides hypoglycémiants – AINS et aspirine –
Quinine – βbloquant – Fluoroquinolones – Dpénicillamine – Flécaïne
- Hypoglycémie factice (psy ++ par prise de TTT)
- Chirurgical (fonctionnelle) : Gastrectomie - Vagotomie
⇒ Bariatrique : Dumping Sd (hypoglycémie post-prandiale)
→ Toxique : Alcool
→ Fonctionnelle : Femme jeune neurotonique
- Argument de fréquence
- Survenue en post-prandial tardif (2-5h)
- Poids stable
- Sd neurovégétatif sans jamais de sd neuroglucopénique/coma
- Gly veineuse normale
→ Organique :
- Insulinome : ATCD de NEM1 – ↑ poids récent – Survenue à jeun (sptmes adrénergique) – Triade de Whipple – 1ere étio organique
- Tumeur sécrétrice d’IGF2
- IHC – I.surrénalienne – I.rénale terminale – IC – Dénutrition sévère – Auto-Ac anti insuline
- Hyperinsulinisme du NN de mère diab, Post by-pass
Mnémotechnique : Cause d’hypoglycémie organique = “INSULINE”
Mnémotechnique : Cause d’hypoglycémie organique = INSULINE :
- Insulinome
- NEM1
- SUrrénale (insuffisance)
- Lymphome
- IHC
- Néoplasie
- Ethylisme
Clinique
= Glycémie veineuse < 0,5g/l (2,8mM)
/!\ < 0,6 g/L (3,3mM) chez le DT !!
→ Sd neuro-végétatif :
- Pâleur - Anxiété - Irritabilité
- Sueurs – Tremblements – Bouffées de chaleur
- Douleurs abdominales – Faim douloureuse
- Palpitations – Tachycardie
/!\ Absents si : βbloquant – Hypoglycémies répétées – Neuropathie végétative
- Cesse au resucrage
→ Syndrome neuroglucopénique :
Toute manifestation neurologique possible (faim brutale, trouble de conscience/d’élocution/du comportement, fatigue, sptmes psy, hyperréactivité, trouble de la coordination/des mvt, tb sensitifs, tb visuels, convulsion, confusion, …)
Pas de compensation physiologique possible
→ Coma hypoglycémique :
- Coma profond agité – Irritation pyramidale (Babinski) mais non localisatrice
- Sueurs profuses
- Reveil rapide au resucrage
→ Triade de Whipple :
- Sd neuroglucopénique à jeun
- GAJ < 0,5g/l
- Réversible après resucrage
Paraclinique
→ Glycémie capillaire confirmée par glycémie veineuse
= En urgence – Ne retardant pas la prise en charge
→ Epreuve de jeûne :
- A distance - En hospitalisation
- Modalités : Jeûne de 72h – Après élimination d’une I. surrénalienne et info du patient
- MEC : VVP avec G10 prêt – Présence médicale – Matériel de réanimation à proximité
- Bilan initial – Répété toutes les 4h + si symptomes d’hypoglycémie/malaise = Glycémie veineuse – Insulinémie – Peptide C
- Arrêt si évènement grave/Gly cap<0.5g/L
→ Bilan insulinome :
- 1ère intention :
Bilan loco-régional : TDM coupe fine ± IRM pancréatique – Echo-endoscopie
Bilan à distance : Octréoscan (valable uniquement si positif
- 2ème intention : Dosage étagé de l’insuline (V. efférentes du pancréas) – Chir exploratrice
- Si bilan positif : Recherche d’une NEM
/!\ Eliminer un phéochromocytome avant toute chirurgie
Interprétation de l’épreuve de jeûne
Glycémie, insulinémie, peptide C, sulfamides hypoglycémiant urinaire
→ Insulinome : ↓ / ↑ / ↑ / -
→ Insuline (prise factice) : ↓ / ↑ / ↓ / -
→ Sulfamides hypoglycémiants : ↓ / ↑ / ↑ / +
→ Fonctionnelle : N ou ↓ à 2h PP / ↓ / ↓ / -
→ Tumeur IGF2 ou cause auto-immune : ↓ / ↓ / ↓ / -
PEC en urgence
→ Systématique :
- Arrêt de tout TTT hypoglycémiant immédiat
- Recherche/TTT du facteur déclenchant
- Surveillance de la glycémie
→ Sans tb de conscience :
- Resucrage PO : Sucres rapides + sucres lents (prévention de la récidive) = 10-20g sucre PO puis repas enrichi en sucre lent / 2g par 20kg chez l’enfant
→ Tb de conscience :
- Resucrage IV : 2 ampoules de G30% IVD 50mL puis G10% en perfusion
(prévention de la récidive) pour Gly = 2g/L
/!\ Jamais de glucosé IV sans Vit B1 chez un alcoolique/dénutri
+/- Glucagon 1mg SC/IV/IM si jeûne < 6h (/!\ Inutile si OH chronique ou TTT par sulfamides hypoglycémiants ou si glycogénose ou jeûne prolongé)
PEC à distance
→ Insulinome :
- TTT chir après élimination d’un phéo : Adénomectomie +/- pancréactectomie (G ou DPC) avec envoi en anapath de la pièce opératoire
- TTT d’une NEM associée + Dépistage familial
→ Fonctionnelle :
- RHD : Alimentation fractionnée – Limiter les aliments à IG élevé
- TTT médicamenteux : βbloquant – Inhibiteur de l’αglucosidase (Glucor)
- PEC ψ
→ DT = PEC Facteur déclenchant :
- Iatrogène : Insuline – Sulfamides hypoglycémiants – Interactions médicamenteuses
- Diététique : Repas insuffisant – Exercice physique
- Alcool
- Comorbidités : I. surrénalienne – Maladie coeliaque
- Complications du diabète : Lipodystrophies – Gastroparésie
- Emotion – Stress psychique
- Stress physique : Traumatisme – Chirurgie - Infection
Hypoglycémie chez l’enfant : étiologies particulières
→ Au jeûne court :
- Hyperinsulinisme congénital (hypoglycémie quelque soit l’heure) : ø HMg, ø cétose, corrigé par le glucagon, apport glucose important à donner ++
- Glycogénose : HMg, test glucagon nég
- Panhypopituitarisme (NN)
→ Au jeûne long : normalement doit y avoir une CETOSE
- Défaut néoglucogénèse (ex : D. en F1,6BP = HMg et hyperlactatémie ou øHMg ac ø hyperlactatémie / forte cétose)
- Défaut ß-oxydation des AG (ø cétose ac ø HMg ou ø cétoses ac HMg et hyperlactatémie)
- ß-oxydation = système enzymatique permettant la dégradation des AG en substrat (acétylCoA et corps cétonique) pour le cycle de Krebs
- Dosage acylcarnitines plasmatique + chromatographie
- Perfusion glucose + L-carnitine
- /!\ possible rhabdomyolyse, IHC, TdR
- D. hormonal
Hypoglycémie chez l’enfant : Orientation gdc
→ hypoglycémie au jeûne court :
- HMg : oriente vers glycogénose
- Test Glucagon nég : oriente vers glycogénose
- Test Glucagon pos : oriente vers hyperinsulinisme
→ hypoglycémie au jeûne long:
- ø cétose : oriente vers un D. ß-oxydation AG
- Forte cétose : oriente vers un déficit de la néoglucogénèse
- Hyperlactatémie : oriente vers un dysfct° de la néoglucogénèse
- IR : D. en F1,6BP ou glycogénose type I
- IIR : D. ß-oxydation des AG
Hypoglycémie chez l’enfant : Enquête paraclinique
→ 1ère intention :
- Au moment de l’hypoglycémie : glycémie veineuse + GH/cortisol/insln/peptide C ± test au glucagon
- Au plus proche :
- lactate, iono sg + urée / TG / Transam / CPK
- corps cétonique (3-hydroxybutyrate) + IGF1 + profil acylcarnitine plasmatique
- BU (cétonU, glycosU)
- chromatographie des acides organique urinaire
- ± dosage de toxique et médicament selon contexte
→ 2ème intention :
- Jeûne long : épreuve de jeûne avec dosage hormonal
- Jeûne court : cycle glycémie/lactates autour du repas + HGPO
Hypoglycémie chez l’enfant : Enquête paraclinique
→ 1ère intention :
- Au moment de l’hypoglycémie : glycémie veineuse + GH/cortisol/insln/peptide C ± test au glucagon
- Au plus proche :
- lactate, iono sg + urée / TG / Transam / CPK
- corps cétonique (3-hydroxybutyrate) + IGF1 + profil acylcarnitine plasmatique
- BU (cétonU, glycosU)
- chromatographie des acides organique urinaire
- ± dosage de toxique et médicament selon contexte
